Il dolore toracico caso clinico Giuseppe 64 anni

Il dolore toracico, caso clinico Giuseppe, 64 anni, operaio Familiarità positiva per neoplasia colica e per patologie cardiovascolari, ex fumatore, no alcool, alimentazione normale Anamnesi Patologica Remota: - Ipertensione arteriosa in trattamento con diuretici - Ipercolesterolemia - Pregressa prostatectomia per K prostata a seguire terapia radiante - Diverticolosi colica Anamnesi Patologica Recente: - muta Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso - Esordio improvviso di dolore precordiale irradiato alla schiena, intenso In PS Coma PA 90/50, Fc 110 bpm. R, SO 2 94% in AA Procedure:

Il dolore toracico, caso clinico Giuseppe, 64 anni, operaio Familiarità positiva per neoplasia colica e per patologie cardiovascolari, ex fumatore, no alcool, alimentazione normale Anamnesi Patologica Remota: - Ipertensione arteriosa in trattamento con diuretici - Ipercolesterolemia - Pregressa prostatectomia per K prostata a seguire terapia radiante - Diverticolosi colica Anamnesi Patologica Recente: - muta Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso - Esordio improvviso di dolore precordiale irradiato alla schiena, intenso In PS Coma PA 90/50, Fc 110 bpm. R, SO 2 94% in AA Procedure: Prelievo ematico (emocromo, VES, PCR, funzione epatica e renale, elettroliti, Troponina) ECG TC addome Infusione liquidi ev

La dissecazione aortica Fernando Rizzello

• Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue • La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell’aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso • Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso lume

Dissezione Aortica red blood clot false lumen true lumen

Epidemiologia Acute coronary syndromes Neuro-radicular pain Pulmonary disease ED Diagnosis Vasovagal Cardiac arrhythmia No clear diagnosis Aortic dissection Percentage 0% 10% 20% Incidenza: 1 caso/80. 000 abitanti, 350 nuovi casi/anno Età: 40 -70 anni M/F: 3/1 30%

CLASSIFICAZIONE Classificazione di De Bakey • Tipo I: dissecazione dal tratto ascendente al discendente • Tipo II: dissecazione limitata all’arco a al tratto ascendente, senza coinvolgimento del tratto discendente • Tipo III: dissecazione della sola aorta discendente

CLASSIFICAZIONE Classificazione di Stanford Tipo A: interessamento aorta ascendente Tipo B: interessamento arco aortico e/o aorta discendente

Fattori predisponenti • • Ipertensione (75 -90% dei casi) S. di Marfan e Collagenopatie Malformazioni aortiche congenite Valvulopatie aortiche acquisite Gravidanza (rara) Forme iatrogene (cateterismi) Abuso di Cocaina

Quadri clinici e sintomatologia • Lacerazione e sede della lacerazione • Progressione dello scollamento con coinvolgimento aa. collaterali • Sindrome da compressione • Sindrome da rottura

Sintomi DOLORE (Migrante) 50% STENOCARDICO 30% ADDOMINALE 10% DORSALE 6% LOMBARE

The pain of dissection is usually sudden, worst at onset, severe, and not previously experienced. Adjectives such as “ripping” and “tearing” often are used by the patient

SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE SINDROMI ISCHEMICHE DELL’ARCO -disturbo della coscienza -lipotimia -mono- emiparesi -plegie -scomparsa polsi periferici arti sup. -asimmetrie di pressione dx-sx OCCLUSIONE AA. SPINALI -parestesie -paraplegie -paraparesi. OCCLUSIONE AA. RENALI -anuria -ematuria -infarto renale -ipertensione nefrovascolare -dolore (colica renale) OCCLUSIONE AA. MESENTERICHE -dolori addominali -infarto intestinale OCCLUSIONE AA. ILIACHE -simula ischemia acuta dell’arto -sciatalgia

SINDROME DA COMPRESSIONE • S. Mediastinica per compressione n. laringeo ricorrente • S. di Horner per compressione del ganglio stellato • S. da compressione esofagea con disfagia

SINDROME DA ROTTURA • Pericardio • Cavità Pleurica • Addome • Blood dissected proximally through the media • Hemopericardium resulted • Cardiac tamponade may be present due to the extreme hemorrhage

Aortic Dissection: Physical Exam Findings Elevated BP Pulse deficit Diastolic murmur Finding Shock Focal neurological deficit Congestive heart failure Pericardial rub 0 10 20 Sensitivity (%) 30 40 50

PROGNOSI La dissezione acuta di tipo A è una malattia chirurgia l Gli studi sulla storia naturale mostrano una mortalità nel primo mese del 8090% l Due recenti serie hanno ottenuto una mortalità del 60% nel primo mese con sola terapia medica l l. Senza trattamento, la dissecazione aortica ha un’alta mortalità l. Il 35% dei pz non curati STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE SOPRAVVIVENZA TIPO B muore entro le prime 24 ore, il 50% entro 48 ore, il 70% dopo una settimana e l’ 80% entro 2 settimane. l. Il tipo B ha prognosi migliore SOPRAVVIVENZA TIPO A

COSA FARE ?

Iter diagnostico iniziale nel pz con sospetta dissezione aortica • Esami ematochimici (CPK, CK-MB, T(I)troponina, conta bianchi, D-dimero, emocromo, LDH…) • ECG • RX TORACE • ECO

ESAMI DIAGNOSTICI Laboratorio 1. Riduzione Hb ed ematocrito (altrerazione tardiva) 2. Azotemia e creatinina elevate nella compromissione delle arteriore renali 3. Ematuria, oliguria, anuria (<50 m. L/d) sempre nel coinvolgimento renale 4. CKMB e Troponina T possono aumentare in caso di dissezione dell’aorta toracica

ESAMI DIAGNOSTICI Laboratorio 1. Nella dissecazione dell’aorta toracica, l’ECG può mimare le alterazioni dell’ischemia cardiaca. 2. In presenza di dolore, la D/D è veramente difficile e deve essere tenuta in conto prima della terspia trombolitica STT depression and T wave inversion (red arrow )

Diagnostica per immagini 1. Rx torace come screening 2. TC cmdc per arco aortico e aorta discendente 3. MRI (se disponibile) per l’aorta discendente 4. Ecografia TE per l’aorta ascendente 5. Angiografia (troppo invasiva)

Diagnostica per immagini(1) Abnormal aortic contour Rx torace Chest X-Ray Findings 1. Allargamento del Wide mediastinum mediastrino 2. Dislocazione delle Pleural calcificazioni dell’intima effusion 3. Dislocazione del tubo Displaced endotracheale o del SNG intimal calcification 4. Versamento pleurico sinistro (segno di rottura) mediastinum widening 0 20 40 Sensitivity (%) left pleural effusion 60 80

Diagnostica per Immagini (2) CT scan 1. Flap dell’intima 2. Dislocamento delle calcificazioni dell’intima 3. Differentel contrast enhancement tra lume vero e lume falso Intimal flap T F

Diagnostica per Immagini(3) MRI 1. Intimal flap 2. Slow flow and clot in false lumen

Diagnostica per Immagini(4) Transesophgeal echocaediogram 1. Freely movable flap within the lumen of the vessel 2. Differential Doppler detection of true v. s. false lumen F T Freely movable flap within the aorta

F Diagnostica per Immagini (5) Angiografia 1. flap dell’intima 2. Lume vero e lume falso 3. Rigurgito aortico 4. Coronarografia T

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE AORTICA STABILITÀ EMODINAMICA INSTABILITÀ EMODINAMICA Sala operatoria Diagnosi sospetta Anestesia generale + monitoraggio Diagnosi certa Terapia Intensiva Negativo Positivo Conferma diagnosi Diagnosi sospetta Diagnostica inadeguata Intervento chirurgico TAC Pos RMN Neg

TERAPIA (1) • Pz in ACR con PEA: RCP Considerare PERICARDIOCENTESI

TERAPIA (2) Dissezione aortica tipo A l Terapia Chirurgica URGENTE – Ogni dissecazione che coinvolga l’aorta ascendente – La dissecazione sintomatica o complicata dell’aorta discendente

TERAPIA (3) Dissezione aortica tipo B l Terapia Medica – Per ridurra P. A. e stress sulla parete arteriosa B bloccanti Vasodilatatori – Per il dolore morfina, NO FANS l Terapia Chirurgica – La dissecazione sintomatica o complicata dell’aorta discendente