IL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO Il dolore corrisponde

IL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO

Il dolore corrisponde a una “sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritto nei termini di tale danno”

Dolore - nocicezione sofferenza

Fisiopatologia del dolore Sistema afferenziale Sistema di riconoscimento e decodificazione Sistema di modulazione e controllo

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico Cronico: durata > 6 mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale Neurogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.

Il dolore cronico nell’anziano 1/5 degli anziani americani assume regolarmente analgesici (alcune volte la settimana o più spesso) di questi, il 65% assume analgesici da più di 6 mesi Cooner, 1997

Il dolore cronico nell’anziano Il dolore cronico è un problema molto diffuso tra gli anziani, soprattutto tra quelli istituzionalizzati (Melding, Pain, 1991) Alcuni studi condotti in strutture di ricovero a lungodegenza hanno evidenziato una prevalenza del dolore cronico delll’ 83%. (Gallagher R. M. , Geriatrics, 2000)

Modificazioni della percezione del dolore con l’invecchiamento Aumenta la soglia al dolore (Gibson, Clin Geriatr Med, 2001) La soglia allo stimolo doloroso aumenta quando lo stimolo usato è rappresentato da calore radiante, al contrario non vi sono differenze per classi di età se lo stimolo utilizzato è quello elettrico (Harkins, Clin. Geriatr. Med. , 1996) Vi è un diminuzione del Endogenus Analgesic Systems con una conseguente diminuzione della capacità di modulare il dolore (Edwards, Pain, 2003)

Experimental studies of pain sensitivity and pain tollerance across all ages have had mixed results. In the final analysis, age related changes in pain perception are probably not clinically significant AGS Panel, 2002

Nonostante la sua diffusione, il dolore cronico nell’anziano è raramente oggetto di indagini, verosimilmente a causa della diffusa convinzione che il binomio “invecchiamento-dolore” sia inscindibile e quindi inevitabile.

Cause di undertreatment del dolore nel paziente anziano oncologico • • Il dolore è poco riferito dal paziente Il paziente anziano si lamenta meno del dolore Il dolore non è valutato correttamente I medici temono la scarsa tollerabilità delgi oppiodi negli anziani • I medici ritengono che la percezione del dolore si riduca negli anziani • Alcune strutture residenziali per anziani non dispongono di oppioidi • Non esiste, soprattutto nelle strutture sanitarie per malati cronici, una formazione del gruppo di cura per la valutazione costante del dolore Rao A, J Nat Canc Inst, 2004

Conseguenze della sintomatologia dolorosa Depressione del tono dell’umore Ridotta partecipazione sociale Disturbi del sonno minor grado di mobilità Maggior ricorso ai farmaci (anche non analgesici) Disturbi dell’apparato locomotore Cadute Minor capacità a reagire allo stato di malattia Più lenta risposta alla terapia riabilitativa Alterazioni cognitive Malnutrizione (Gallagher, Geriatrics, 2000)

Cause di dolore cronico nell’anziano: Patologie osteo-articolari (artrite reumatoide, osteoporosi, osteomalacia, polimialgia reumatica, ecc. ) Patologia neoplastica Arteriopatie (periferica su base aterosclerotica, angina, ecc. ) Neuropatie (diabetica, alcoolica, da malnutrizione), herpes zoster e neuropatia posterpetica, nevralgia del trigemino, ecc.

Correlazione tra dolore ed integrità delle funzioni cognitive

Dolore e Malattia di Alzheimer La cortecccia somatosensoriale è relativamente conservata in questa forma di demenza Le componenti sensoriale e discriminativa sono ugualmente conservate La soglia del dolore non sembrerebbe significativamente differente rispetto ai soggetti anziani senza deficit cognitivo (Farrell, Pain, 1996)

Aumenta la tolleranza al dolore in modo direttamente proporzionale alla gravità della demenza (Benedetti, Pain, 1999) Le aree cerebrali coinvolte nella componente affettiva del dolore sono spesso profondamente colpite dalla malattia anche se in modo non costante. (Farrell, Pain, 1996) I corpi del Lewy occupano il locus coeruleus, l’ipotalamo e la corteccia frontale, costituendo quindi un possibile ostacolo nella percezione affettiva del dolore (Lapalio, Hosp. Pract, 1998)

Dolore e demenza multinfartuale Non è possibile fare un discorso generale sulla percezione del dolore a causa dell’estrema variabilità delle regioni cerebrali colpite Infarti della corteccia prefrontale sembrano attenuare le risposte emozionali e motivazionali allo stimolo doloroso Infarti della corteccia somatosensoriale probabilemnte ostacolano la percezione (Farrell, Pain, 1996) dello stimolo doloroso

Dolore e demenza Oltre che a causa delle specifiche alterazioni anatomopatologiche, la componente affettiva del dolore potrebbe essere intaccata dalla totale perdita della memoria, con un impatto sulle componenti del dolore mediate dall’aspettativa, dall’ansia e dalla paura. Non si sa quali siano i reali risvolti di queste alterazioni: potrebbero ridurre il dolore riducendo l’aspettativa e l’ansia o potrebbero portare allo sviluppo di un’incapacità di adattamento allo stimolo

The literature suggests that pain reports are diminished in frequency and intensity in subjects with dementia (AGS Panel, 2002)

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza E’ doveroso valutare il dolore anche nel paziente affetto da deterioramento cognitivo Il deterioramento cognitivo non vieta ma limita la valutazione del dolore Le scale verbali sono più adatte nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato Sono necessari strumenti ad. Caraceni, hoc. Milano, nel 2003 deterioramento grave

Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente Espressione facciale: fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dell’andatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo, modificazioni dell’appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza Osservazione diretta di eventuali modificazioni comportamentali sia durante il movimento che a riposo Informazioni dal caregiver Utilizzo di scale di valutazione specifiche (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT, Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI, Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Adanced Dementia-PAINAD Scale, Pain Assesment for the Dementing Elderly-PADE)

Nel paziente demente diventa indispensabile, oltre alla valutazione clinica tradizionale, l’osservazione del paziente e l’ascolto di lo chi assiste

ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Strumenti standardizzati Scale unidimensionali (analogica visiva -VAS, espressioni facciali-FPS, verbale semplice, valutazione numerica- NRS) Scale multidimensionali: (Mc. Gill Pain Questionnaire-MPQ, Brief pain Inventory-BPI, Pain Disability Index. PDI ) Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, all’ambiente, al tempo dedicato alla valutazione!

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Modificazioni di farmacocinetica e farmacodinamica Polipatologia e polifarmacoterapia Compliance: mancata comprensione della terapia, deficit di memoria, del visus, mancata destrezza manuale, assenza di caregiver, …. . Ampio range di risposta interindividuale

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci non oppioidi Paracetamolo: dose massima 4 g, riduzione della dose del 50 -75% in caso di disfunzione renale o epatica FANS: aumentata gastrolesività nell’anziano (dal 4 al 9%); sono da preferire quelli ad emivita breve (ketoprofene, ibuprofene, indometacina) COX-2: riducono il rischio di sanguinamento, non sono ancora completamente chiari i rischi di interazioni farmacologiche

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Tramadolo: non vi sono modificazioni farmacocinetiche di rilievo tra il giovane e l’anziano Codeina, soprattutto in associazione con paracetamolo

Baillie S. P. Ageing, 1989

Guide for the prescription of initial morphine doses for intermittent intramuscolar or subcutaneosus injection (in opioid naive patients) Macintyre, Pain, 1995

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Morfina : concentrazioni plasmatiche aumentate, clearance ridotta, emivita prolungata, in particolare del suo metabolita 6 -glucoronide. Dosaggio iniziale ridotto alla 1/2 o a 2/3

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Fentanyl Metadone: emivita lunga e variabile

Invecchiamento, oppioidi e delirio • L’età è un fattore di rischio per il delirio • L’invecchiamento è associato ad un declino della funzione renale, alla polifarmacoterapia ed a modificazioni dei parametri di farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci • Nell’anziano si ritrovano più elevati valori ematici dei metaboliti della morfina ed un ridotto volume di distribuzione • L’uso di oppioidi è un fattore di rischio indipendente per il delirio negli anziani • Gli anziani sono spesso sottotrattati per il dolore: oppioidofobia PG Lawlor Cancer 2002

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci adiuvanti Corticosteroidi Antidepressivi: amitriptilina, SSRI ? Benzodiazepine Neurolettici Anticonvulsivanti

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Raccomandazioni Utilizzare farmaci a breve emivita Prescrivere un farmaco alla volta Iniziare con dosi basse di farmaco Consapevolezza degli effetti collaterali Perseverare nell’approccio antalgico per un adeguato periodo di tempo Frequenti controlli clinici

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Strategie non farmacologiche Programmi di educazione sanitaria per il paziente e il caregiver Riabilitazione funzionale Tecniche di rilassamento Terapia occupazionale ……. .

Inadequate attention to pain control is unethical, clinically unacceptable, and wasteful in terms of cost (Phillips, JAMA 2000)

Il sole dei vecchi è un sole stanco. Trema come una stella e non si fa vedere, ma solca le acque d’argento dei notturni favori. E tu che hai le mani piene d’amore per i vecchi sappi che sono fanciulli attenti al loro pudore Alda Merini

1 -10 Pain Assessment Scale No Pain Worst Directions On a Scale of 1 – 10, how would you rate your pain now, if 1 is no pain and 10 is the worst pain you've ever had?

Faces Pain Rating Scale Directions Ask person to point to the face that best reflects how he/she feels. No Pain Mild Pain Excruciating Discomforting Distressing Intense

Warden, Hurley, Volicer, 2001

Pain Assessment IN Advanced Dementia PAINAD

Behavioral Pain Assessment For Dementia Persons (2) Persons Directions Circle anybehaviors that you observe in if if this behavior has: Circle any inthe theperson. Indicate this behavior increased I), decreased ), or (S) since lastobserved. increased ((I), decreased (D (D), orremained the same (S) since last . (Adapted from “Look, (Adapted Think, Do”, Stayer 2 research & Trainig Project, 1997 -98) from “Look, Think, Do”, Stayer 2 research & Trainig Project, 1997 -98)

, 1997 -98) Copyright: Genevieve Gipson, RN, Med. National Network of Career Nurse Assistant

(For use with appropriate patients 7 years and older) Use in conjunction with: 1. Medical history and known pathologies 2. Pain history 3. Physical assessment 4. Environmental assessment Pain behaviors may overlap in various degrees depending on communication style of patient. The more behaviors noted in any category the higher the numerical rating in that category.