IL DOLORE ADDOMINALE Le domande da porsi Che

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IL DOLORE ADDOMINALE

IL DOLORE ADDOMINALE

Le domande da porsi: - Che ripercussioni determina il dolore sulle condizioni generali del

Le domande da porsi: - Che ripercussioni determina il dolore sulle condizioni generali del bambino - È veramente riconducibile ad una patologia addominale? - Quali altri sintomi significativi associati presenta? I tre tipi di dolori addominali ricorrenti (DAR) (psicogeno, organico e funzionale) La persistenza, la ricorrenza e la cronicità differenzia i DAR dal dolore di un addome acuto. Incidenza L'incidenza nella popolazione pediatrica generale è leggermente > 10%; il rapporto femmine: maschi è 4: 3. I DAR sono rari prima dei 4 -5 anni e sono più comuni tra gli 8 e i 10 anni, con un secondo picco di incidenza nelle ragazze nella fase precoce dell'adolescenza. I DAR sono psicogeni nell'80 -90% dei pazienti. I DAR organici e funzionali hanno più o meno la stessa incidenza (ciascuno dal 5 al 10%), anche se i valori precisi non si conoscono.

Può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni, organici o funzionali. L'anamnesi deve

Può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni, organici o funzionali. L'anamnesi deve precisare il primo episodio di dolore e la frequenza degli attacchi, la natura e la localizzazione del dolore, le relazioni coi pasti, con la defecazione, le evacuazioni e i risultati ottenuti usando qualsiasi tipo di trattamento (p. es. , variazioni di posizione, rimedi domestici, prodotti da banco e farmaci). La mancanza di importanti sintomi intestinali, di febbre, di perdita di peso o di ritardo dell'accrescimento fanno pensare ai DAR psicogeni; tuttavia, questi sintomi non sono patognomonici.

DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati Patologie sistemiche Intossicazione da piombo Livelli ematici

DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati Patologie sistemiche Intossicazione da piombo Livelli ematici di piombo, livelli di protoporfirina eritrocitaria libera Porpora di Schönlein. Henoch Anamnesi, esame delle urine Anemia a cellule falciformi Provocazione della falcizzazione, elettroforesi dell’Hb Allergia alimentare Dieta di eliminazione Epilessia addominale EEG Porfiria Livelli urinari di uroporfirina Anemia mediterranea familiare, edema angioneurotico familiare, equivalente emicranico Anamnesi familiare

DAR organici Patologie genitourinarie (GU) Anomalie congenite Urografia EV, ecografia Infezione delle vie urinarie

DAR organici Patologie genitourinarie (GU) Anomalie congenite Urografia EV, ecografia Infezione delle vie urinarie (IVU) Urinocoltura Malattia infiammatoria pelvica Cisti ovarica, endometriosi Consulenza ginecologica

DAR organici Patologie gastrointestinali (GI) Ernia iatale Esofagografia con bario, fluoroscopia Epatite Test di

DAR organici Patologie gastrointestinali (GI) Ernia iatale Esofagografia con bario, fluoroscopia Epatite Test di funzionalità epatica Colecistite Colangiografia, ecografia Pancreatite Livelli sierici di amilasi Ulcera peptica Rx del tratto GI superiore, endoscopia, colorazione d’argento per Helycobacter pylori, ricerca del sangue occulto nelle feci Infestazione parassitaria (p. es. , giardiasi)) Infestazione parassitaria (p. es. , Esame delle feci per ricerca di parassiti o loro uova Diverticolo di Meckel Scintigrafia con tecnezio Enterocolite granulomatosa VES, clisma opaco TBC intestinale Test alla tubercolina Colite ulcerosa Sigmoidoscopia, biopsia rettale Aderenze postoperatorie Rx del tratto GI superiore Pseudocisti pancreatica Ecografia Appendicite cronica Rx dell’addome, ecografia

DAR funzionali Vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata che ricerchi i sintomi associati o

DAR funzionali Vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata che ricerchi i sintomi associati o i fattori precipitanti (p. es. , il cibo assunto nelle 24 ore precedenti al fine di evidenziare un'allergia o un'esagerazione dietetica; la storia mestruale). Le cause di DAR funzionali, da differenziare, comprendono una dieta inadeguata, un insufficiente addestramento all'uso della toilette , cause che determinano stipsi o ritenzione fecale e incontinenza, la dismenorrea, l'ovulazione dolorosa e l'intolleranza al lattoso secondaria al fisiologico declino dell'attività della lattasi, che si verifica in molti pazienti tra i 10 e i 20 anni. L'intolleranza al lattoso può inizialmente non essere sospettata perché il dolore può non comparire fino a 2 ore dopo l'ingestione di latte o derivati.

La storia clinica • Il dolore addominale

La storia clinica • Il dolore addominale

Il dolore addominale Epigastrico Chirurgico Medico Appendicite acuta precoce Gastroenterite Gastrite Ulcera peptica Pancreatite

Il dolore addominale Epigastrico Chirurgico Medico Appendicite acuta precoce Gastroenterite Gastrite Ulcera peptica Pancreatite

Il dolore addominale Periombelicale Chirurgico Medico Appendicite acuta precoce Dolore addominale aspecifico Gastroenterite Coliche

Il dolore addominale Periombelicale Chirurgico Medico Appendicite acuta precoce Dolore addominale aspecifico Gastroenterite Coliche del tenue

Il dolore addominale Addominale Basso Chirurgico Medico Appendicite pelvica Stipsi Infezione vie urinarie

Il dolore addominale Addominale Basso Chirurgico Medico Appendicite pelvica Stipsi Infezione vie urinarie

Il dolore addominale Fossa Iliaca Destra Chirurgico Medico Appendicite Enterite infettiva Rotture di follicolo

Il dolore addominale Fossa Iliaca Destra Chirurgico Medico Appendicite Enterite infettiva Rotture di follicolo ovarico Torsione ovarica Torsione testicolo

Il dolore addominale Fossa Iliaca Sinistra Chirurgico Medico Patologia ovarica Patologia testicolare Stipsi Dolore

Il dolore addominale Fossa Iliaca Sinistra Chirurgico Medico Patologia ovarica Patologia testicolare Stipsi Dolore addominale aspecifico

Il dolore addominale Fianco Chirurgico Medico Appendicite retrocecale Colica renale

Il dolore addominale Fianco Chirurgico Medico Appendicite retrocecale Colica renale

I dolori addominali a seconda dell’età • NEL NEONATO e NEL LATTANTE: - coliche

I dolori addominali a seconda dell’età • NEL NEONATO e NEL LATTANTE: - coliche ‘gassose’ del lattante - ragadi anali - gastro-enterite acuta - intolleranza alle proteine del latte vaccino - ernia ombelicale o inguinale strozzata - invaginazione intestinale - torsione del testicolo (e più di rado dell’ovaio)

I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ PRESCOLARE: - stipsi - gastro-enterite -

I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ PRESCOLARE: - stipsi - gastro-enterite - appendicite acuta e diverticolite di Meckel - gastriti, gastro-duodeniti, ulcere (reflusso gastro-esofageo) - broncopolmoniti con reazione pleurica - epatiti, epatocolangiti, colecistiti - colite ulcerosa, morbo di Crohn - cause renali: cistiti, idronefrosi, calcolosi - invaginamento - pancreatiti (parotite epidemica) - peliosi reumatica - adeno-mesenterite (virale, tbc) - cause rare: diabete, drepanocitosi, porfiria, ecc - cause psicosomatiche: DAR (dolori addominali ricorrenti)

I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ SCOLARE: - tutte le cause precedenti

I dolori addominali a seconda dell’età • ETA’ SCOLARE: - tutte le cause precedenti - dolori legati al ciclo mestruale, annessiti, cisti ovariche, torsioni dell’ovaio, ecc

ADDOME ACUTO Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui

ADDOME ACUTO Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione. Cause chirurgiche: - appendicite e diverticolite del Meckel - peritonite - invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita) - volvolo - torsione dell’ovaio o del testicolo - ernie strozzate

ADDOME ACUTO: altre cause non chirurgiche - Esofagite da reflusso gastro-esofageo (con e senza

ADDOME ACUTO: altre cause non chirurgiche - Esofagite da reflusso gastro-esofageo (con e senza ernia iatale) - Gastriti, gastro-duodeniti, ulcera peptica (Helycobacter pylori) - Pancreatite - Ileite di Crohn - Adenite mesenterica - Colecistiti e colangiti, calcolosi - Cause toraciche: broncopolmoniti con interessamento pleurico - Cause renali: pielonefriti, calcolosi, idronefrosi - Cause immuno-ematologiche: peliosi reumatica, lupus, panarterite - Cause metaboliche: diabete, porfiria, iperlipemie

L’appendicite acuta Clinica: • dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio anche periombelicale);

L’appendicite acuta Clinica: • dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio anche periombelicale); • febbre (in genere modesta) • vomito • alvo chiuso a feci e gas • obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas; • Laboratorio: leucocitosi neutrofila • Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace) • Ecografia zona appendicolare

Semeiotica Ispezione: • espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito pallido, occhi incavati, labbra

Semeiotica Ispezione: • espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito pallido, occhi incavati, labbra aride); • posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia sollevate oppure irrequietezza; • tachipnea; • febbre (peritonite, appendicite); • presenza di petecchie (peliosi reumatica); • valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

Semeiotica Palpazione: • polso rapido e filiforme; • iperestesia cutanea addominale (dermografismo); • contrattura

Semeiotica Palpazione: • polso rapido e filiforme; • iperestesia cutanea addominale (dermografismo); • contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); • esame delle sedi di possibile ernia; • dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); • test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a flettere la coscia contro la resistenza opposta dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa); • epato-splenomegalia; • esplorazione rettale

Semeiotica Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di

Semeiotica Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore); meteorismo; aumento della zona di ottusita’ vescicale Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

Indagini di laboratorio e strumentali - emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C); -

Indagini di laboratorio e strumentali - emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C); - esame delle urine - quadro elettrolitico - amilasemia - funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcaline, gamma-GT) - funzionalita' renale (creatininemia, azotemia, elettroliti) - rx addome (senza e con mezzo di contrasto) - rx torace - ecografia addominale

STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale

STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale - ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

Patogenesi - educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco;

Patogenesi - educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione“ del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo.

Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti

Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele. b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora (preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

Terapia 2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu'

Terapia 2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2 -3 mesi e infine ridotto gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina. Non sono invece indicati i purganti veri e propri.