IL DIABETE UNA SERATA DI DISCUSSIONE SU UNA

IL DIABETE: UNA SERATA DI DISCUSSIONE SU UNA MALATTIA "ANTICA", MA CON TANTE NOVITA' A DISPOSIZIONE Alberto Blatto SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche Ospedale Maria Vittoria - Torino Pianezza, 17 marzo 2016

antica…. Papiro egiziano di Ebers, XVI secolo a. C. Medicina indiana, dal X al V secolo a. C. Ippocrate, 460 a. C Areteo di Cappadocia, primi anni d. C Galeno 129 -207 d. C. PL. Barbero, B. Bruni Storia del trattamento del diabete, 1979

Diabainein: passare attraverso (reni: non ancora scoperto che si trattava di un problema pancreatico) Mellitus: sapore di miele, dolce (le urine assaggiate per fare diagnosi!!)

IL PANCREAS Produce: INSULINA (tramite le cellule beta): ormone capace di regolare il livello della glicemia nel sangue; ha azione ipoglicemizzante GLUCAGONE (tramite le cellule alfa): ha effetti opposti all’insulina

… 2016

Standard italiani 2014

ADA 2016

Standard italiani 2014

DIAGNOSI DI DIABETE Standard italiani 2014

ADA 2016

≥ 126

Standard italiani 2014

DMT 2: una malattia progressiva Adattato da: De Fronzo RA, Med Clin N Am 2004; 88: 787– 835 15

Il pre-diabete Glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl (definita IFG: alterata glicemia a digiuno) Glicemia 2 ore dopo curva da carico compresa tra 140 e 199 (definita IGT: alterata tolleranza glicidica) Hb glicata (Hb. A 1 c) compresa tra 5. 7 e 6, 4% (39 -46 mmol/mol) ADA 2016

LA TERAPIA DEL DIABETE

DIABETE DI TIPO 2 Dieta Esercizio fisico Terapia farmacologica Bruno Bruni, anni 70/80

DIABETE DI TIPO 1 INSULINA Compenso psicologico Esercizio fisico Dieta Bruno Bruni, anni 70/80

L’ATTIVITA’ FISICA E’ OVUNQUE TU SIA. RICERCALA!

ESEMPI DI ESERCIZIO FISICO AEROBICO § § § podismo marcia ciclismo (bicicletta o cyclette) ginnastica nuoto danza marcia veloce corsa leggera (jogging) sci (fondo o discesa) tennis golf pattinaggio (rotelle, ghiaccio)

ESEMPI DI ESERCIZIO FISICO DI FORZA (contro resistenza) Attività all’aperto: § camminare in salita (potenzia arti inferiori) § portare correttamente oggetti pesanti come la spesa (potenzia arti superiori) § lavorare in giardino o nell’orto (potenzia i 4 arti) Attività casalinghe: fare le scale alzarsi dalla sedia, dalla poltrona, dal letto esercizi di semipiegamento arti inferiori spostare correttamente oggetti pesanti esercizi di semipiegamento arti superiori in appoggio delle mani alla parete o al tavolo § esercizi per i muscoli addominali § utilizzare correttamente bottiglie di plastica, piene o semipiene di acqua § § § Attività con piccoli attrezzi: § sollevamento di manubri e bilancieri § estensione di elastici o molle

DIABETE SPORT AUTORIZZATI § § § § § calcio pallacanestro pallavolo ciclismo pallamano canottaggio canoa atletica leggera ginnastica artistica danza classica SPORT SCONSIGLIATI § pugilato § § § lotta libera o greco romana alpinismo paracadutismo sci estremo sport subacquei sport motoristici

ESERCIZIO AEROBICO Dovrebbe essere distribuito su 3 giorni alla settimana, intervallati da non più di 2 giorni di pausa. Quantità ed intensità variano in base agli obiettivi: Obiettivi: migliorare il controllo glicemico, mantenere calo del peso e ridurre il rischio CV Necessari: 150’ alla settimana di intensità lieve-moderata (40 -60% VO 2 max; 50 -70% della Fc max; circa 3 -6 (10) Mets/h/wk Obiettivi: mantenere per lungo tempo un importante calo di peso, ottenere una riduzione statisticamente e clinicamente significativa dei FRCV modificabili e del rischio CV Necessari: da 300’ a 420’ alla settimana di intensità da moderata a vigorosa (60 -70% VO 2 max; > 70% Fc max; circa 17/21 Mets/h/wk) SC AMD/SID; Livello di prova I; forza della raccomandazione A

ESERCIZIO DI FORZA (CONTRO RESISTENZA) In assenza di controindicazioni, le persone con diabete dovrebbero essere incoraggiate a fare questo tipo di attività fisica: § almeno 2 volte alla settimana § impegnando tutti i gruppi muscolari § tre serie di 12 -15 R al 60% (1 RM) o 8 -10 R all’ 80% R = ripetizioni RM = repetition max

LA DIETA

NO, QUASI NO, COMUNQUE IL MENO POSSIBILE agli zuccheri semplici § § zucchero da cucina (saccarosio) dolci in generale bevande zuccherate (sì alle bevande light/zero) frutta come uva, fichi, banane, kaki, castagne

SI’, MA IN QUANTITA’ CONTROLLATA agli zuccheri complessi § § § pane, grissini, crackers pizza pasta o riso patate legumi frutta (f. secca: solo noci e mandorle)

SI’, MA IN QUANTITA’ CONTROLLATA ai condimenti e ai cibi grassi § consentito, in linea di massima, solo olio di oliva, se possibile, extra vergine (3, 4 cucchiaini al giorno) § formaggi, mai stagionati § salumi: sì prosciutto crudo/cotto e bresaola

SI’, MA IN QUANTITA’ UN PO’ MENO CONTROLLATA carne e pesce: in generale mai fritti § meglio carni bianche § pesce azzurro

SI’, MA IN QUANTITA’ NON CONTROLLATA verdure § fondamentale è il sistema di cottura: evitare fritti!

SI’, MA IN QUANTITA’ NON CONTROLLATA § acqua § vino, meglio se rosso

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

SC 2014

insulinosensibilizzanti: biguanidi (metformina) molecola metformina nome commerciale Glucophage Metbay Metfonorm Metforal MF Merck MF Teva Metiguanide Zuglimet MF Mylan dosaggi dose/die 500 – 850 – 1000 – 2500 (3000) mg 60 Anni!

Problemi principali: intolleranza intestinale funzionalità renale

Sulfaniluree (SU) – le generazioni farmaco nome commerciale gen mg/die dosi durata h Gliclazide Diabrezide, Diamicron RM, Dramion RM, Gliclazide, Molteni, Teva I 40 - 320 1 -3 12 - 24 Glibenclamide Daonil, Euglucon, Gliben, Gliboral II 2, 5 - 20 1 -3 12 - 24 Glipizide Minidiab II 2. 5 – 30 1– 2 12 - 24 Gliquidone Glurenor II 15 - 120 1 -3 5 -7 Glisolamide Diabenor II 2. 5 – 15 1– 2 10 - 12 Glimepiride Amaryl, Solosa III 1 – 6(8) 1 16 - 24

Problema principale: LE IPOGLICEMIE

Secretagoghi: le metiglinidi molecola nome comm repaglinide Novonorm 0. 5 -1 -2 mg struttura emivita recettore der. ac. benzoico 1 h SUR B subunit

Problema principale: LE IPOGLICEMIE

Insulinosensibilizzanti: tiazolidinedioni molecola nome comm dosaggi pioglitazone Actos 15 -30 mg

Problemi principali: aumento del peso scompenso cardiaco

inibitori -glicosidasi molecola nome comm acarbosio Acarphage* dosaggi 50 – 100 mg * in fascia A

Problema principale: intolleranza intestinale

IL SISTEMA INCRETINICO

incretino-mimetici molecola tipo nome commerc. via somministr. exenatide analogo GLP-1 Byetta s. c. twice daily liraglutide analogo GLP-1 Victoza s. c. once daily vildagliptina inibitore DPP-IV Galvus per os sitagliptina inibitore DPP-IV Januvia per os

Gila Monster

Exendin 4 Exenatide (Byetta) 5 mcg bid 10 mcg bid, sc

GLP-1 (glucagon-like peptide) • secreto a livello intestinale in seguito all’introduzione del cibo • emivita < 2’ (rapida inattivazione da DPP 4) • riduce la produzione di glucagone da parte dell’ -cellula • aumenta la produzione di insulina da parte della -cellula • glicemia • carico di lavoro della -cellula • rallenta lo svuotamento gastrico • senso di sazietà • stimolo dell’appetito e introduzione calorica • rigenerazione della -cellula e ne riduce l’apoptosi • funziona solo a livelli glicemici superiori alla norma

incretino-mimetici molecola tipo nome commerc. via somministr. exenatide analogo GLP-1 (RA) Byetta s. c. 2/giorno liraglutide analogo GLP-1 (RA) Victoza s. c. 1/giorno lixisenatide analogo GLP-1 (RA) Lyxumia s. c. 1/giorno exenatide LAR analogo GLP-1 (RA) Bydureon s. c. settimanale dulaglutide analogo GLP-1 (RA) Trulicity s. c. settimanale vildagliptin inibitore DPP-4 Galvus per os sitagliptin inibitore DPP-4 Januvia per os saxagliptin inibitore DPP-4 Onglyza per os linagliptin inibitore DPP-4 Trajenta per os alogliptin inibitore DPP-4 Vipidia per os + associazioni precostituite con Metformina

FARMACO COSTO PER CONFEZIONE (EURO) EXENATIDE 141. 11 LIRAGLUTIDE 146. 06 SITAGLIPTIN 100 mg 65. 62 SITA/MF 59. 22 VILDAGLIPTIN 50 mg 65. 62 VILDA/MF 63. 45 SAXAGLIPTIN 5 mg 65. 16 METFORMINA brand 1000/500 7. 30/1. 81 METFORMINA gen 1000/500 3. 64/2. 40 PIOGLITAZONE 30/45 mg 56. 24/56. 24 GLIBENCLAMIDE/MF 2. 5/400 mg 4. 34 GLIBENCLAMIDE/MF 5/400 mg 5. 46 PIO/MF 15/850 mg 56. 24 GLICLAZIDE 30 mg brand/gen 11. 86/6. 80 REPAGLINIDE 2 mg brand/gen 15. 89/7. 80 ACARBOSIO 100 mg brand/gen 8. 04/7. 50 GLIMEPIRIDE 3 mg brand/gen 3. 92/3. 56

I GLICOSURICI

UN NUOVO TARGET: IL RENE Antagonisti del co-trasportatore 2 di Sodio-Glucosio (SGLT 2)

Gestione del glucosio renale 180 g glucosio filtrato per ciascun giorno Glomerulo SGLT 2: fino al ~90%* di glucosio viene riassorbito dai segmenti S 1/S 2 Tubulo prossimale SGLT 1: ~10%* di glucosio viene riassorbito dal segmento S 3 Escrezione di glucosio minima *basato su dati animali Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F 10– 8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007; 106: S 27– 35; 732 HQ 10 NP 027 Brown GK. J Inherit Metab Dis 2000; 23: 237– 46.

GLICOSURICI A DISPOSIZIONE Dapagliflozin: Forxiga 10 mg Canagliflozin: Invokana 100/300 MG Empagliflozin: Jardiance 10/25 Dapagliflozin + MF: Xigduo Canagliflozin + MF: Vokanamet Empagliflozin + MF Synjardy

LA TERAPIA INSULINICA

la struttura dell’insulina

le terapie per il diabete insuline e analoghi

l’insulina e gli analoghi pronti molecola nome comm. inizio azione picco durata insulina regolare Actrapid 30’ - 60’ Humulin R Insuman Rapid Solostar 90’ – 120’ 3– 6 h lispro Humalog 5’ - 15’ 30’ – 60’ 2– 4 h aspart Novorapid 5’ - 15’ 30’ – 60’ 2– 4 h glulisine Apidra 5’ - 15’ 30’ – 60’ 2– 4 h

l’insulina e gli analoghi lenti molecola nome comm. inizio azione picco durata insulina NPH (isofano) Protaphane, Humulin I 30’ 4– 5 h 12 – 14 h glargine U 100 Lantus 15’ non picchi 24 h detemir Levemir 15’ non picchi 16 h degludec Tresiba 30’ non picchi 48 h glargine U 300 Toujeo 30’ non picchi 48 h