IL CUORE DELLA BUONA PRATICA CLINICA IPERCOLESTEROLEMIA E
IL CUORE DELLA BUONA PRATICA CLINICA IPERCOLESTEROLEMIA E SINDROME CORONARICA ACUTA: LA SOSTENIBILITA’ CLINICA DEL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE E LE RICADUTE PROGNOSTICHE
Storia Clinica 1 • • • Paziente maschio di 71 anni Fumatore (30 sig. /die) Diabetico Pensionato con vita attiva Iperteso da molti anni Il paziente è stato ricoverato in ospedale circa 3 mesi prima per una “Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST”.
Storia Clinica 2 • Durante la degenza ha eseguito: 1. Ecocardiogramma: “spiccata ipertrofia ventricolare sinistra, assenza di deficit segmentari della contrattilità; FE 58%”. 2. Holter ECG: assenza di tachi e bradi-aritmie di rilievo. 3. Test ergometrico: negativo per ischemia inducibile al carico di circa 7. 5 METS
Storia Clinica 3 • 1. 2. 3. 4. 5. Alla dimissione è stato prescritto: ASA, 100 mg/die Clopidogrel 75 mg/die Atenololo 50 mg/die, Atorvastatina 80 mg/die, Perindopril 10 mg/die • L’Atorvastatina è stata sospesa dopo circa 1 mese dalla dimissione per la comparsa di dolori muscolari, astenia ed incremento dei valori di GOT e GPT
Storia Clinica 4 • • • Il paziente giunge per una visita di controllo accompagnato da una figlia molto “decisa”, che chiede se non sia il caso di riprendere la terapia con statine. Il paziente è asintomatico per angor o dispnea da sforzo dal momento della dimissione. La capacità funzionale è conservata (il paziente ha un grande orto in cui lavora spesso e sale agevolmente due rampe di scale senza disturbi di sorta). Il paziente ha continuato a fumare. Non segue alcuna dieta particolare.
Esame Obiettivo • • Peso corporeo 96 kg Altezza 169 cm BMI 33, 6 kg/m 2 Circonferenza vita 118 cm PA 130/70 mm. Hg; FC 72 bpm Toni cardiaci parafonici Al torace MV ridotto su tutto l’ambito Polsi periferici normo ed isosfigmici
Elettrocardiogramma di base Ritmo sinusale, anomalie diffuse aspecifiche ella ripolarizzazione
Gli esami di laboratorio Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Glicemia Creatinemia GOT GPT CK totale 278 mg/dl 34 mg/dl 213 mg/dl 154 mg/dl 101 mg/dl 1. 0 mg/dl 23 U/L 16 U/L 112 U/L
Valutazione preliminare • Paziente con cardiopatia ischemica in fase sub-acuta (recente SCA NSTE; sono trascorsi meno di 6 mesi dall’evento) • Funzione ventricolare sinistra conservata (FE 58%) • ECG privo di alterazioni di rilievo • Asintomatico e con capacità funzionale conservata • Obesità • Tabagismo • Dislipidemia aterogena non trattata • Quadro epatico (GOT e GPT) e CK totale nella norma Dovremmo riprendere la terapia con statine ?
Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto: dati del Registro PREMIER HR Interruzione dell’aspirina Interruzione dei Beta-bloccanti Interruzione delle Statine Riduzione della Mortalità Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 1842 -1847 Aumento della Mortalità
Aderenza e statine • L’interruzione della terapia con statine dopo SCA comporta un inevitabile peggioramento del profilo lipidico ed il mancato raggiungimento dei target di intervento previsti nelle linee guida. • Il fenomeno è spesso riconducibile ad effetti collaterali e reazioni avverse. • L’interruzione della terapia comporta un significativo peggioramento della prognosi clinica con incremento della mortalità.
Prescrivereste nuovamente la Terapia con statine in questo paziente ? 1. No, il rischio di effetti collaterali è troppo elevato 2. Si, tornerei ad una statina ad alto dosaggio (Atorvastatina 80 mg/die) 3. Si, prescriverei una statina a dosaggio intermedio (Simvastatina 40 mg/die) 4. Si, prescriverei una statina ad alta efficacia (Rosuvastatina 20 mg/die)
Relazione tra riduzione proporzionale dell’incidenza di eventi coronarici maggiori ed eventi vascolari maggiori e riduzione media assoluta di colesterolemia LDL Eventi coronarici maggiori 50 40 Riduzione proporzionale della frequenza di eventi (%) 50 30 20 10 40 30 20 10 0 0 0, 5 -10 Eventi vascolari maggiori 1, 0 1, 5 Riduzione della colesterolemia LDL (mmol/L) 0, 5 2, 0 -10 1, 5 2, 0 Riduzione della colesterolemia LDL (mmol/L) I quadrati rappresentano un singolo studio confrontato verso la riduzione media assoluta di colesterolemia LDL ad 1 anno, con le linee verticali sopra e sotto che corrispondono ad un ES della riduzione non pesata della frequenza di eventi. Per ogni esito, la linea di regressione (che è forzata per passare dall’origine) rappresenta la riduzione pesata della frequenza di eventi per mmol/L di riduzione di colesterolemia LDL. Baigent C et al. Lancet 2005; 366: 1267 -1278
Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi e colesterolo LDL Eventi Coronarici (%) 30 25 y=0, 1629 x – 4, 6776 R 2=0, 9029 p=0, 0001 4 S-P 20 HPS-P 4 S-S 15 HPS-S CARE-P LIPID-S 10 PROVE-IT-AT 5 0 LIPID-P 30 50 70 CARE-S PROVE-IT-PR Gli eventi sembrano azzerarsi per un colesterolo LDL di 30 mg/d. L 90 110 130 150 170 190 210 230 Colesterolo LDL (mg/d. L) O’Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 2142 -2146
La terapia con statine • E’ efficace nel ridurre gli eventi ischemici, soprattutto nei pazienti ad alto rischio e dopo un evento acuto. • Deve tendere al raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti in rapporto al profilo di rischio del singolo paziente (nel nostro paziente dovremmo portale il C-LDL almeno al di sotto di 100 mg/dl, meglio se al di sotto di 70 -80 mg/dl). • Deve proseguire indefinitamente. • Deve essere prestata particolare attenzione all’aderenza del paziente al trattamento prescritto. • In caso di effetti collaterali e reazioni sfavorevoli si dovrà scegliere la molecola con il migliore rapporto rischio/beneficio.
La Rosuvastatina riduce il C-LDL in misura maggiore con dosi più contenute STELLAR Study 10 Dose, mg (log scale) 40 20 80 Change in LDL-C from baseline (%) 0 – 10 X – 20 – 30 Pravastatin X n=485 X – 40 – 50 – 60 Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin X X n=648 * n=634 † ‡ n=473 *p<0. 002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg †p<0. 002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg ‡p<0. 002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003; 92: 152– 160
La Rosuvastatina consente il raggiungimento dei target Lipidici ottimali con un dosaggio minore rispetto all’Atorvastatina 20 mg di Rosuvastaina equivalgono ad 80 mg di Atorvastatina Patients achieving NCEP ATP LDL-C goals over 52 weeks 100 Patients achieving LDL-C goals (%) 90 80 * 40 mg 20 mg 80 mg 40 mg 10 mg 20 mg 70 60 50 40 10 mg 82% 96% 59% 30 20 10 0 n=106 n=116 Rosuvastatin Atorvastatin *p=0. 006 rosuvastatin 10– 40 mg vs atorvastatin 10– 80 mg Olsson AG et al. Am Heart J 2002; 144: 1044– 51 Schuster H. Cardiology 2003; 99: 126– 139 87%
Dopo Sindrome Coronarica Acuta Rosuvastatina 20 mg equivale ad Atorvastatina 80 mg Nell’abbassare l’LDL-C 0 1 MESE 3 MESI Riduzione mediana colesterolemia LDL (%) -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -51 -49 -48 Rosuvastatina 20 mg Atorvastatina 80 mg Lablanche JM et al. 2008
Dopo Sindrome Coronarica Acuta Rosuvastatina 20 mg equivale ad Atorvastatina 80 mg Rapporto Apo B/Apo A 1 Effetto sul rapporto Apo. B/Apo. A 1 Studio CENTAURUS 1, 02 0, 96 Rosuvastatina 20 mg Atorvastatina 80 mg 0, 90 0, 84 -44, 4% Rosuvastatina vs -42, 9% Atorvastatina, p=0, 02 0, 78 0, 72 0, 66 0, 60 0, 54 -44, 4% Rosuvastatina vs -44, 4% Atorvastatina, p=0, 87 0 30 90 Giorni Lablanche JM et al. 2008
Rosuvastatina 20 mg equivale ad Atorvastatina 80 mg dopo Sindrome Coronarica Acuta Effetto sul Colesterolo LDL Studio CENTAURUS 1 mese 3 mesi 0 Rosuvastatina 20 mg Riduzione mediana colesterolemia LDL (%) -10 Atorvastatina 80 mg -20 -30 -40 -50 -60 -50 -70 -80 -90 Lablanche JM et al. 2008 -51 -49 -48
CK >10 × ULN, % Riduzione Colesterolo LDL ed incremento CK: Differenze tra le diverse molecole La Rosuvastatina ha il migliore rapporto tra rischio e beneficio Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)Rosuvastatina (10, 20, 40 mg) Simvastatina (40, 80 mg) (0. 2, 0. 3, 0. 4, 0. 8 mg) 3. 0 Cerivastatian Pravastatina (20, 40 mg) 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 % Riduzione C-LDL Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003; 92: 23 K-29 K
% Incidenza ALT >3× Riduzione Colesterolo LDL ed incremento di ALT (GPT): Differenze tra le diverse molecole La Rosuvastatina ha il migliore rapporto tra rischio e beneficio Fluvastatina (20 -80 mg) Lovastatina (20 -80 mg) Simvastatina (40 -80 mg) Atorvastatina (10 -80 mg) Rosuvastatina (5 -40 mg) 3. 0 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 20 30 Updated 12/03 database 40 50 60 70 % Riduzione Colsterolo LDL Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006; 97: 44 C-51 C
Effetto della lipofilicità delle Statine sulla capicità di penetrazione nelle cellule epatiche e periferiche Le staine lipofile possono penetrare nei tessuti periferici per diffusione passiva; questo potrebbe essere la ragione della penetrazione nei muscoli e la causa dell’effetto miotossico Rosenson R. S. et al, Am J Med. 2004
Il rischio di miopatia è uguale per tutte le statine?
Prescrizione Terapeutica “Sicura” • Si deve somministrare al dose minima di statina che consenta di ottenere una riduzione dei valori di C-LDL al di sotto del target previsto in rapporto al profilo di rischio del paziente • Iniziare con un dosaggio adeguato di statina • Controllare i valori di C-LDL dopo 2 -4 settimane di terapia ed aggiustare il dosaggio. • La terapia non deve essere mai sospesa o effettuata in modo intermittente a meno di importanti effetti collaterali. Ballantyne CM, Arch Intern Med. 2003; 163: 553 -64
Prescrizione Terapeutica “Sicura” • Prima di iniziare la terapia verificare i valori basali di funzionalità renale e tiroidea, GOT, GPT e CK totale. • Controllare i valori di GOT, GPT e CK totale dopo 6 -12 settimane di terapia. • I successivi controlli possono avere cadenza semestrale o annuale • Controllare i valori di CK totale in caso di mialgie. Ballantyne CM, Arch Intern Med. 2003; 163: 553 -64
Prescrizione Terapeutica “Sicura” • Considerare preliminarmente tutte le condizioni cliniche predispongono ad una eventuale tossicità muscolare ed epatica. • Considerare preliminarmente tutte le terapie farmacologiche concomitanti. • In caso di necessità di istituire nuovi trattamenti farmacologici valutare le possibili interazioni. Ballantyne CM, Arch Intern Med. 2003; 163: 553 -64
Il nostro paziente • Nel nostro paziente è necessario ridurre il C-LDL di almeno il 50% (valore iniziale di 213 mg/dl). • Solo Rosuvastatina od Atorvastatina (alla dose di 80 mg) possono raggiungere questo risultato. • Rosuvastatina 10 -20 mg/die è certamente l’opzione più sicura ed efficace per il nostro paziente.
- Slides: 28