IL COMA Dott E Andreoli DEFINIZIONE stato di

IL COMA Dott. E. Andreoli

DEFINIZIONE “ stato di non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato”

COMA Rappresenta il 3 -5% delle cause di ricorso ai Dipartimenti di Emergenza/Urgenza Il controllo dello stato di veglia è di 2 livelli: 1. Sistema reticolare attivatore (RAS) 1. Emisferi cerebrali

SISTEMA RETICOLARE ATTIVATORE COS’E’: sistema funzionale di cellule neuronali collegate da una ricca rete di sinapsi DOVE SI TROVA: situato nella regione paramediale che dalla parte rostrale del ponte si spinge in avanti lungo il mesencefalo fino al talamo COSA FA: svolge l’attività di mantenere svegli E’ un sistema automatico primordiale responsabile del livello di veglia cioè del mantenimento degli occhi aperti e della risposta ai bisogni fondamentali come la minzione, la fame, la sete….

EMISFERI CEREBRALI E’ un sistema complesso su cui agisce la volontà ed è caratterizzato da funzioni cognitive complesse - Orientamento S/T Memoria Attività motorie finalizzate - Capacità di calcolo - ……. .

STADI CLINICI DEL COMA TORPORE: • Il pz tende ad assopirsi ma se stimolato si risveglia ed è in grado di rispondere a domande semplici ed eseguire ordini elementari • La risposta al dolore è pronta e finalistica e il soggetto allontana con decisione lo stimolo nocicettivo • I riflessi pupillari e corneali sono pronti • Il pz è in grado di alimentarsi spontaneamente e controlla gli sfinteri

STADI CLINICI DEL COMA LIEVE: • Il pz è sempre più difficilmente risvegliabile e non risponde agli ordini semplici • La risposta al dolore è meno pronta ma finalistica • Riflessi pupillari e corneali conservati • Il riflesso della deglutizione viene perso e gli sfinteri sono incontinenti • EEG: attività lenta diffusa, reattività conservata

STADI CLINICI DEL COMA DI MEDIO GRADO: • Il pz non è più risvegliabile con nessun stimolo • La risposta al dolore è afinalistica ed incoordinata in flessione degli arti • Babinski positivo bilateralmente • Pupille miotiche, riflessi corneali deboli • Respiro frequente e rumoroso • EEG: ritmo lento di base con reattività ridotta

STADI CLINICI DEL COMA GRAVE : • La stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica in lieve estensione degli arti o nettamente in decerebrazione • Babinski positivo bilateralmente • Pupille di media ampiezza con reazione alla luce meno pronta, riflessi corneali assenti • Respiro di Cheyne-Stokes (irregolare con pause di apnee) • EEG: tracciato notevolmente rallentato

STADI CLINICI DEL COMA GRAVISSIMO : • Crisi di decerebrazione spontanea • Arti rilasciati, privi di tono • Nessuna reazione al dolore • • • Pupille midriatiche Indispensabile la respirazione artificiale EEG: onde lente sporadiche e di basso voltaggio

STADI CLINICI DEL COMA DEPASSE’ : • Abolizione completa di ogni attività cerebrale • Pupille in midriasi fissa senza reazione alla luce • Attività cardiaca conservata con tendenza al collasso e il circolo è mantenuto solo grazie all’utilizzo di farmaci • EEG: tracciato piatto con abolizione di ogni attività elettrica cerebrale • E’ irreversibile ed equivale alla morte cerebrale

EVOLUZIONI DEL COMA Stato vegetativo Stato di responsività minima (mcs) Guarigione (molto spesso con esiti)

COMPORTAMENTO VEGETATIVO • Gli occhi sono aperti ma non seguono uno stimolo visivo • Non esegue ordini verbali, anche i più semplici • Non emette parole o suoni • Mostra schemi riflessi di movimento in risposta a stimoli dolorosi • Compie movimenti spontanei stereotipati non finalistici • Presenta alcuni riflessi arcaici tra cui movimenti di masticazione, sbadiglio, grasp della mano • Può riacquistare il respiro autonomo e la deglutizione

COMPORTAMENTO IN STATO DI MINIMA RESPONSIVITA’ • Occhi sono aperti spontaneamente o se stimolato • Segue con lo sguardo uno stimolo visivo • Risposte intenzionali dopo ordine semplice o su imitazione, ad es. stringere la mano o muovere un dito • Non parla o emette suoni non significativi • Può compiere movimenti finalistici • In genere riacquista la capacità di deglutizione

EZIOLOGIA Areattività Psicogena FUNZIONALE Strutturale Sopratentoriale Sottotentoriale ORGANICO Endogeno Tossico-metabolico Esogeno

CAUSE DI COMA VASCOLARE TRAUMATICA INFETTIVA TUMORALE EPILETTICA DA ALTERATA TERMOREG. METABOLICA TOSSICA

COMA TRAUMATICO Commozione cerebrale Ematoma extradurale Ematoma subdurale acuto o cronico

COMA INFETTIVO Meningite o meningo-encefalite Ascesso cerebrale Encefalopatia da stati settici

COMA VASCOLARE Emorragia subaracnoidea Emorragia cerebrale Infarto cerebrale Encefalopatia ipertensiva

COMA TUMORALE Neoplasie sopratentoriali extra e/o intra -cerebrali Neoplasie sottotentoriali del tronco e/o del cervelletto

COMA DA ALTERAZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE Ipotermia Colpo di calore

COMA METABOLICO Ipossia Ischemia Ipoglicemia Insufficienza epatica Insufficienza renale Disturbi dell’equilibrio acido-base ( iper- iponatriemia, acidosi-alcalosi, iper-ipocalcemia) Iper-ipofunzione endocrina (tiroide, paratiroidi, surreni)

COMA TOSSICO Farmaci sedativi (barbiturici, ipnotici, tranquillanti, oppiacei…) Tossici acidi o prodotti di degradazione degli acidi (paraldeide, alcool metilico, etilene glicole, cloruro d’ammonio) Inibitori enzimatici (metalli pesanti, fosfati organici, cianuro, salicilati)

GLASGOW COMA SCALE (G. C. S) La G. C. S fra tutte le scale di valutazione del coma è la più usata per la sua - attendibilità - validità - semplicità E’ stata concepita inizialmente per il pz con trauma cranico ma può essere comunque utilizzata per coma di altro genere

GLASGOW COMA SCALE (G. C. S) APERTURA OCCHI (E) RISPOSTA MOTORIA (M) RISPOSTA VERBALE (V) Spontanea 4 Esegue ordini 6 Orientata A comando 3 Localizza lo stimolo 5 Confusa 4 Al dolore 2 Retrazione 4 Sconnessa 3 Assente 1 Flessione 3 Suoni incomprensibili 2 Estensione 2 Assente 1 5 1

GLASGOW COMA SCALE (G. C. S) PUNTEGGIO: • Viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+M+V) • Punteggio max: 15; min: 3 • GCS= 3 -4 • GCS>8 Coma <= 7 evoluzione quasi sempre sfavorevole in genere buon recupero

GLASGOW COMA SCALE (G. C. S) LIMITI: Fattori che impediscono la valutazione dei singoli parametri: • Ematoma periorbitario tale da impedire l’apertura degli occhi • In presenza di tubo endotracheale la risposta verbale per convenzione è 1 • La risposta motoria potrebbe essere nulla in seguito ad un trauma midollare o ad una paresi precedente

PRESA IN CARICO DEL PZ DAL PERSONALE INFERMIERISTICO Principali problemi infermieristici e relative scale di valutazione Stato di coscienza Rischio lesioni da decubito Rischio caduta dal letto Rischio di aspirazione deglutizione Glasgow Coma Scale Indice di Braden Scala di Conley Test della

PRESA IN CARICO DEL PZ DAL PERSONALE INFERMIERISTICO diagnosi infermieristica Predisposizione piano assistenziale Ove possibile presenza di infermiere dedicato

PRESTAZIONI ASSISTENZIALI PRIMARIE ACCOGLIMENTO IN UNITA’ LETTO ATTREZZATA • • • Letto con sponde di protezione Materasso antidecubito Cuscini per posizionamento terapeutico Aspiratore a muro o portatile Erogatore O 2 terapia

SU INDICAZIONE MEDICA • Controllo valori PA, Tc, Fc…. • Reperimento accesso venoso periferico (si • Prelievi es. ematochimici • Esecuzione ECG e monitoraggio continuo dell’attività cardiaca se possibile esclude l’arto superiore ev. interessato da danno neurologico per non interferire con la riabilitazione ed il rallentamento del circolo)

• Sorveglianza dell’attività respiratoria

SU INDICAZIONE MEDICA • Verifica-sorveglianza delle funzioni vescicali: incontinenza temporanea pannolone Verifica ristagno vescicale cateterismi estemporanei Incontinenza grave cateterismo a permanenza con sacca di raccolta

SU INDICAZIONE MEDICA • Predisposizione di bilancio idrico • Posizionamento del capo sollevato a 30° dal piano del letto (per favorire il ritorno venoso e la riduzione della pressione intracranica se necessario) • Sorveglianza della funzione di deglutizione a garanzia di un corretto apporto idriconutrizionale

Disfagia lieve Cibi cremosi o semi-solidi Disfagia grave Posizionamento di sonda N-G

SU INDICAZIONE MEDICA • Controllo del rischio di lussazione scapoloomerale e gestione dell’alterato tono muscolare (corrette tecniche manuali di mobilizzazione, trasferimenti in sinergia col fisioterapista, utilizzo di ausilii minori che agevolano tali manovre) • Sorveglianza dei segni di sofferenza cutanea da pressione nei distretti tipici (arrossamento cutaneo che non scompare alla digitopressione, flittene)

SU INDICAZIONE MEDICA • Profilassi delle TVP (calze antitrombo) • Rischio di caduta dal letto (per deficit sensitivo- • Recupero dell’autonomia personale • Gestione rapporti con i familiari motori, sedazione farmacologica, assenza di adeguati presidi di sicurezza…)

RIABILITAZIONE Terapia Intensiva cura del pz in coma Riabilitazione

RIABILITAZIONE In terapia intensiva Difficile un precoce programma riabilitativo PERCHE’ ? Gravità quadro clinico Problemi di alimentazione Problemi respiratori Problemi di nursering Manifestazioni disautonomiche

RIABILITAZIONE Invece è proprio in questo momento che una scelta fisioterapica precoce e mirata può ridurre e limitare l’incidenza e la gravità dei problemi tardivi !!!!! La T. I insieme ad una FKT mirata sono alla base della prima fase della Riabilitazione del pz in coma

RIABILITAZIONE OBIETTIVI PRECOCI (fase acuta): Prevenire i danni secondari e terziari Piaghe da decubito Calcificazioni Para-articolari urinarie retrazioni muscolari decalcificazione ossea ipotrofie musc. perdita schema motorio infezioni >

RIABILITAZIONE MOBILIZZAZIONE PASSIVA DI OGNI SEGMENTO CORPOREO: • Prevenire problemi articolari: (blocchi articolari, retrazioni muscolari, calcificazioni periarticolari) interventi chirurgici se non corretti invalidità permanente

RIABILITAZIONE MOBILIZZAZIONE PASSIVA DI OGNI SEGMENTO CORPOREO: • Prevenire TVP: Immobilizzazione prolungata Ridotto tono muscolare Stasi venosa Edemi TVP

RIABILITAZIONE MOBILIZZAZIONE PASSIVA DI OGNI SEGMENTO CORPOREO: • Prevenire ulcere e piaghe da decubito: - Mobilizzazioni precoci - Corretto allineamento e posizionamento del pz allettato

RIABILITAZIONE LETTO DI “STATICA”: • È un ausilio che permette di verticalizzare anche un pz in stato di mcs e incosciente • Porta beneficio a livello delle funzioni ematiche, su quelle legate al carico ed antigravitarie • È anche uno stimolo per la ricerca dell’attenzione e per una “visione diversa” dell’ambiente circostante

RIABILITAZIONE Fase sub-acuta Nel pz che gradualmente esce dal coma e recupera la coscienza Rimozione intubazioni Ventilazioni meccaniche Cannula tracheostomica

RIABILITAZIONE Fase sub-acuta Alla normalizzazione dei parametri vitali: FKT respiratoria FKT alimentare

RIABILITAZIONE Fase successiva: • Programma di stimolo alla riappropriazione della motricità in tutte le sue componenti relazionali, finalistiche e cognitive • Ritorno quanto più precoce all’autonomia nelle ADL • Un intervento fisioterapico che “accompagna” il riaffiorare della coscienza con il recupero del movimento e delle funzioni corticali superiori faciliterà la reintegrazione e il reinserimento psicosociale del pz