il cerveau foie muscle what else Benjamin Rossi

Œil, cerveau, foie, muscle what else ? Benjamin Rossi Médecine interne Hôpital Robert Ballenger 12/12/2017

CAS CLINIQUE Patiente de 64 ans bilan de fièvre ATCD Tuberculose cutanée en Décembre en 2012 (évolution favorable sous quadrithérapie) Diabète non insulino-réquérant Gonarthrose HTA Mode de vie Origine sri lankaise, mariée 3 enfants, de nombreux petits enfants. Pas de voyage récent (dernier >10 ans) Traitement Triatec 1, 25 mg/j

HISTOIRE DE LA MALADIE 8/02 Fièvre à 40°C, courbatures, asthénie Consultation aux urgences: FC 130/min, reste normal. Grippe: Tamiflu 10/02: Toujours 40°C avec des douleurs épigastriques Reconsultation aux urgences: Ulcère + grippe : FOGD en externe 11/02: persistance des symptômes, appel du médecin traitant Hospitalisation en médecine interne le 12/02

HISTOIRE DE LA MALADIE FC 120/min TA 13/8 sat 94% en AA T°C 37°C Examen abdominale: sensible dans son ensemble, prédominance en épigastre Examen cardio: tachycardie (ECG: sinusal), pas de complication hémodynamique Examen pneumo, neuro sans particularité Examen dermato: lésion du membre inférieur droit d’allure cicatricielle squameuse Examen ophtalmo:

PRISE EN CHARGE ? Consultation ophtalmo: cataracte très évoluée de l’œil gauche, une chambre antérieure calme, des synéchies irido-cristalliniennes, une chambre postérieure non vue. Avis Fondation Rothschild GB 10600 PNN 8270 Hb 12, 1 VGM 77 Pq 161 000 CRP 427 ASAT 36 ALAT 56 GGT 73 PAL 118 Bili 21 ECBU: 30 leuco 106 BGN Hemoc en cours Retour de consultation: FR > 30/min, FC à 140/min, sat à 90 %, TA 190/110 mm. Hg crépitants bilatéraux jusqu’à mi-champ. L’ECG est superposable GDS p. H 7, 50, PCO 2 à 32 mm. Hg, PO 2 à 52 mm. Hg, HCO 3 - 25 mmol/l

PRISE EN CHARGE ? Lasilix + C 3 G/Rovamycine Transfert en réanimation VNI puis inubation le 12/02 • • ETT normal Antigénurie Legionnelle -, PCR viral respiratoire Avis ophtalmo sclérite ECBU: Klebsiella pneumoniae WT Serologie VIH, VHB, VHC – Hémoc – ANCA - Amélioration rapide sous risordan Extubation le 15/02 OAP hypertensif sur pyélonéphrite le 16/02 sous Augmentin

PRISE EN CHARGE 16/02 (J 3 après son arrivée dans le service) Pan-endophtalmie (échec de prélèvement oculaire de l’œil et globalement hypotone). Un scanner de l’orbite 17/02/2015 retrouvant une cellulite orbitaire pré et rétro-septale avec un abcès palpébral sans collection rétro-septale. ETT/ETO normales TDM TAP et IRM cérébrale

AUTRES EXAMENS D’IMAGERIE

QUELLES SONT VOS HYPOTHESES MICROBIOLOGIQUE? A- Staphyloccocus aureus B- Candidémie C- Klebsiella pneumoniae D- Bulkhoderia pseudomallei E- Aspergillus fumigatus Mise sous Tazocilline + vancomycine le 17/02 puis Tienam/ciflox 21/02 + 24 h d’ambisome Ponction drainage hépatique le 28/02 (à J 17 début des antibiotiques)

Sérotype K 2

KLEBSIELLA PNEUMONIAE HYPERVIRULENTES ROSSI B.

HISTOIRE DE LA KLEBSIELLE CLASSIQUE Enterobactérie du groupe 2 Ubiquitaire • • mammifère (homme, cheval, porc) environnement (eaux, sol, plante) Portage de 20 -35 % des individus • pression de séléction Plateforme de résistance aux ATBs: • 1970 les aminosides • 1980 les BLSE (TEM, SHV) • 2000 carbapénèmases (KPC, OXA-48) Décrite dans la pneumonie communautaire de Friedländer. Germe surtout impliqué dans les infections nosocomiales.

KLEBSIELLA PNEUMONIAE HYPERVIRULENTE Emergence d’un nouveau variant de KP (années 1980 Taiwan) Schon et al. , Virulence 2013 Définition clinique ET microbiologique 1. Caractéristiques cliniques • • 2. Syndrome invasif Communautaire Caractéristiques microbiologiques • Phénotypique: string test > 5 mm. KP « hypermuqueuses » ou « hypervirulentes » (hv. KP) • • 78 sérotypes: K 1 et K 2 (autres: non K 1/K 2) Gènes de virulence

CLONALITE ET VIRULENCE MLST • • K 1 principalement émergence d’un clone: ST 23 (85%) K 2 oligoclonales et non K 1/K 2 polyclonaux Virulence: • • rmp. A associé au phénotype hypermuqueux mag. A code pour une particule de la caspule (K 1+++) Aerobactine (iut. A) , yersiniabactine (Ybt. S), enterobactine (Ent), et kfu : système d’acquisition du fer (sidérophores et autres) all. S métabolisme allantoïne Accumulation de facteurs de virulence plus qu’un facteur de « supervirulence » ?

PNAS Juin 2015

PROBLÈME ASIATIQUE? Incidence des Abcès primitifs du foie à Taiwan • De 11/100 000 en 1996 à 18/100 000 en 2004 • De 30% K. pneumoniae dans les années 80 à >80% K pneumoniae en 1996 (dont 60% de phénotype K 1) • >3000 cas / an entre 2005 -2009 USA et en Europe switch E. coli - K. pneumoniae 50% seulement origine asiatique 12 cas Français et 38 cas USA

EPIDÉMIOLOGIE DES PUBLICATIONS de 80 -89 de 90 -99 de 2000 à nos jours

ABCÈS DU FOIE EN FRANCE

ORIGINE?

ORIGINE ? Portage de Klebsiella pneumoniae plus important chez patients asiatiques • • Origine génétique. Cell Microbiol Janv 2006 (modèle sur la drosophile) Environnement +++ Alimentaire? Densité de population? • • Chez les coréens : • Portage de K 1 en Corée (25%) VS hors Corée(5%) Epidémie du marché d’Aligre? 10 -20% de phénotype K 1/K 2

RÔLE DE L’IMPORTATION ALIMENTAIRE?

ALIMENTAIRE ? Classement des élevages de porc En millions de têtes de porcs : • Chine 46, 0 millions de porcs • Union européenne 22, 5 • États-Unis + Canada 12, 5 • Brésil 3, 0 • Russie 2, 1 • Japon + Corée du Sud 2, 3 • Vietnam 1, 9 • Autres 8, 1

TERRAIN Terrain • • • Homme (2/1) 50 -60 ans Diabète +++ Moins de comorbidités notamment hépatobiliaires Communautaire Pronostic dépendant du terrain

CARACTERISTIQUES CLINIQUES Atteintes hépatiques (hématogène lobe gauche) Atteintes extra-hépatiques (sérotypes K 2 ou non K 1/non K 2) • syndrome invasif • fréquence aux alentours de 25%. • secondaire > primitive • facteur de gravité • facteur de récidive Pulmonaire 5 -15% Endophtalmie endogène 5 -10% Abcès cérébraux / méningites 3 -8% Fasciite nécrosante/abcès sous cutanés 3% Infection urinaire 1%

PNEUMOPATHIES Fréquence 3 -16 % Pleuro-pneumopathie nécrosante ++ Pneumopathies communautaires sévères à Taiwan 42/49 sont K 2 ou non. K 1/non. K 2 33% des pneumopathies associées à une bactériémie est à K. pneumoniae à Taiwan (1 er germe). Facteur indépendant de mortalité dans les études Etude de 93 pneumopathies communautaire (bactériémie) pronostic défavorable de celles à K. pneumoniae vs S. pneumoniae: 55% vs 27% Pas de particularité de traitement Drainage si collection ou pleurésie

ENDOPHTALMIES ENDOGENES

ENDOPTHALMIE ENDOGENE Association d’une beta-lactamine Quinolone (en France) ou aminosides (étude Taiwan) Injection d’antibiotique intravitrée (ceftazidime ou ceftriaxone) 2 injections 48 h d’intervalle Injection de dexamethasone 400µg intravitrée (3/22 améliorés>1/10, 2 DM) Vitrectomie? Précocité de prise en charge+++ 41 -50% d’énucléation

MENINGITES ET ABCES CEREBRAUX Méningites mortalité entre 45 -100% Alcoolisme 15% VS 3, 5% pour les autres germes Fréquence • USA et Europe 3, 5% • A Taiwan • Entre 1981 -1995 13, 8 % • 28/65 (45%) à Taiwan (devant le streptocoque) Mortalité sous cefepime 16, 7% (1/6), ceftazidime 38% (8/21) Cefepime en première intention?

FASCIITE NECROSANTE Phénotype K 1 40% et non. K 1/non. K 2 50% 3ème germe fréquence en Asie du Sud-Est Désertion chirurgicale Rapidité d’initiation du traitement antibiotique

TRAITEMENTS Augmentation rapide des résistances des souches hv. KP Année 2010 2011 2012 R 3 ATB 15% 17% 25% ESBL (n) 1 1 3 Drainage des abcès Equilibre du diabète

ANTIBIORESISTANCE FRANCAISE Klebsielles multirésistantes

RESISTANCE? J Infect. 2015 Aug [Epub ahead of print] Emergence of a Hypervirulent Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Isolate from Clinical Infections in China. Zhang Y, Zeng J, Liu W, Zhao F, Hu Z, Zhao C, Wang Q, Wang X, Chen H, Li H, Zhang F, Li S, Cao B, Wang H.

CONCLUSION

EPITAPHE Cas de Mme B Enucléation le 23/03 Evolution favorable 6 semaines C 3 G/fluoroquinolones Retard diagnostic: • J 3 avant antibiotique • J 9 avant diagnostic d’endophtalmie Cas n° 2 M. B Guérison sans séquelle 6 semaines de traitement antbiotique

MERCI

CAS CLINIQUE N° 2 Patient de 57 ans hospitalisé pour fièvre, crampe et frissons ATCD Diabète non insulinodépendant Hyperthyroïdie Mode de vie Jardinier, origine marcocaine, pas de voyage récent.

CAS CLINIQUE N° 2 Sous traitement antibiotique installation d’une rhabdomyolyse (CPK passant de 110 à 12 000 UI/L) avec crampes

CAS N° 2

45 cas consécutifs analysés entre 2008 et 2012 Problème de définition

ALIMENTAIRE? • Chaulage (augmention du p. H) • Nutrition azotée et inoculation: • Soit engrais azotés • Soit inoculation de certaines bactéries symbiotiques, azote utilisable par légumineuse • • Bradyrhizobium japonicum Shinorhizobium fredii (première description 1982 en Asie du Sud-Est, croissance rapide, symbiose de qualité, plasmide de grande taille facilement manipulable). Risque d’instabilité génétique.