Il Budget di Salute per il cambiamento possibile

Il Budget di Salute per il cambiamento possibile delle politiche sociosanitarie Fabrizio Starace Direttore DSM-DP Modena Hon. Lecturer in Public Health, UCL London

Budget di Salute: definizione L’investimento economico, definito “budget di salute”, rappresenta la sintesi delle risorse economiche, professionali e umane necessarie per innescare un processo volto a ridare ad una persona, attraverso un progetto terapeutico riabilitativo individuale, un funzionamento sociale accettabile, alla cui produzione partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità.

Il modello Budget di Salute in FVG

Il modello Budget di Salute in Campania

Il modello Budget di Salute in Piemonte

Il modello Budget di Salute in Sicilia PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE (GURS 15. 6. 2012) «…. La metodologia del PTI si fonda su collaborazioni e rapporti che garantiscono una presa in carico globale utilizzando lo strumento del budget di salute, condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici e le agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico globalecomunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita…»

Il modello Budget di Salute in Emilia Romagna Progetto “Budget di Salute” finalizzato alla definizione di: «. . . percorsi individualizzati di accompagnamento territoriale e di supporto alla domiciliarità, all'interno del quadro programmatorio offerto dai piani distrettuali per la salute ed il benessere sociale e basandosi su un approccio di valutazione multidimensionale…» (Del. 2155 del 27 dicembre 2011)

Il modello Budget di Salute nel NHS… ?

Elementi caratteristici del modello Bd. S Modello Biomedico Modello “Bd. S” Paternalismo Autonomia Cittadino assistito Cittadino protagonista Intervento contenitivo Inclusione sociale Responsabilità centrale Sussidiarietà Assistenza Sanitaria Promozione della Salute e Sviluppo Economico-Sociale

Elementi caratteristici del modello Bd. S Modello Biomedico Modello “Bd. S” Paziente Persona Valutazione individuale Valutazione multidimensionale multiprofessionale Diagnosi Funzionamento Sintomo Determinanti di salute Prestazione riparativa Progetto Individualizzato

Modello Bd. S: in sintesi • Protagonismo degli utenti (consumatori e produttori di beni e servizi di welfare) • Attuazione principio di sussidiarietà • Valorizzazione delle risorse informali di cura dei contesti comunitari • Affermazione del principio della non istituzionalizzazione della domanda e della domiciliarizzazione delle cure

Budget di Salute vs. Voucher • Nel modello Bd. S si creano rapporti di tipo partenariale fra enti pubblici (che mantengono la governance del sistema) e organizzazioni private • Le organizzazioni private sono coinvolte nel decisionmaking, e nella co-progettazione • Gli utenti sono coinvolti nella definizione dei progetti personali e inseriti in un processo attivo di riabilitazione • Le forme organizzative enfatizzano il modello della rete • Il dispositivo contrattuale, modificando il sistema di convenienze, promuove e premia l’innovazione e il cambiamento

Budget di Salute vs. Voucher • Il voucher socio-sanitario è “un contributo economico sotto forma di titolo di acquisto, erogato dalla Regione attraverso le ASL, che può essere utilizzato per comprare prestazioni di assistenza domiciliare sociosanitaria integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, “profit” e “non profit”. • Si fonda su due pilastri: a) la libertà d’azione dei soggetti impegnati nell’erogazione dei servizi (concorrenza in un contesto di mercato) e b) la libertà di scelta del cittadino (che si suppone disponga delle informazioni necessarie)

Le aree di applicazione dei PTRI sostenuti da Budget di Salute I PTRI/Bd. S puntano in modo marcato all’integrazione delle prestazioni sanitarie con quelle sociali in tre aree: a) casa/habitat sociale b) formazione/lavoro c) affettività/socialità Principali determinanti di salute Supporti sociali indispensabili per esercitare potere contrattuale ed evitare l’istituzionalizzazione della sofferenza

Definizione del PTRI Soggetti coinvolti • L’ASL, attraverso i Servizi direttamente coinvolti (CSM, Sert, NPIA) • Il Comune di residenza del titolare del PTRI, attraverso i propri servizi sociali • La persona ed i suoi familiari, che possono avvalersi di una funzione di accompagnamento/orientamento esercitata dell’associazionismo e, quindi: • I soggetti co-gestori privati (cooperative, volontariato, prom. sociale, ONLUS, ma anche privato profit), individuati da un elenco realizzato mediante procedure di evidenza pubblica

Iter per l’attivazione di un PTRI Segnalazione da parte dei CSM, M Sert, servizi sociali, MMG, ospedali, uffici sociosanitari, cittadini in genere O Coinvolgimento del Terzo settore mediante la richiesta di progetti specifici tarati sui bisogni dell’utenti N I T O Attivazione del Distretto (referente sociosanitario) R A G Valutazione finale dell’UVM distrettuale secondo criteri valutativi e di omogeneità idonei G Attivazione dell’U. V. M. distrettuale integrata con i Servizi Sociali dei Comuni per stilare il PTRI con l’utente I O Affidamento dell’utente alla agenzia del terzo settore individuata per l’attuazione del PTRI

Rapporto tra PA e Privato: dall’esternalizzazione alla partnership Modello Tradizionale (delega efficiente) Modello Budget di Salute (partecipazione efficace)

Rapporto tra PA e Privato: dall’esternalizzazione alla partnership Il Cogestore: • deve operare coerentemente nelle quattro aree, • lavorando in rete, • commisurando tuttavia l’investimento al fabbisogno personale e specifico espresso nel PTRI/Bd. S, • riferendosi ad un territorio definito e limitato, • nel quale il tema riabilitativo è affrontato in modo integrale con la comunità civile locale e le sue espressioni di rappresentanza politica, produttiva e di volontariato

Il Contratto Definisce i soggetti coinvolti, gli obiettivi, la metodologia, i servizi/strumenti di fruizione, i documenti di riferimento e gli strumenti di verifica del Progetto. La persona con difficoltà ad acquisire e/o mantenere le abilità necessarie ad una integrazione sociale soddisfacente, ottiene da parte del cogestore (il possesso mutuale di) una serie di strumenti e di servizi in grado di garantirgli l’accesso ai diritti all’apprendimento, alla casa, al lavoro, alla socialità (e, ove appropriato, l’acquisizione dello status di socio/associato dell’organizzazione cogestrice, o di altra organizzazione ad essa collegata)

Il Contratto Il progetto terapeutico-riabilitativo individuale (PTRI) allegato al presente documento è parte integrante e sostanziale dello stesso. L’intensità dell’allegato PTRI è: □ bassa □ media □ alta □ elevata La durata va dal _________ L’impegno economico complessivo è pari a € _______ (di cui € _______ a carico ASL ed € _______ a carico del comune di residenza)

Il Contratto DALLA PARTECIPAZIONE PASSIVA… • La compartecipazione alla spesa da parte della persona in PTRI è definita delle norme e regolamenti vigenti e potrà essere corrisposta dalla persona-utente, o dal civilmente obbligato (comune di residenza) • Definizione quota % compartecipazione

Il Contratto ALLA PARTECIPAZIONE ATTIVA ! • La persona ha la possibilità di conferire somme di danaro o la disponibilità di altri beni (es. : abitazione), funzionali alla realizzazione del PTRI

Il Contratto Soggetti sottoscrittori • Persona in PTRI • Famiglia della persona in PTRI, se presente • Servizi pubblici dell’ASL (DSM-DP, Distretto, ecc. ) • Servizi pubblici del Comune • Eventuali altri servizi pubblici • Enti Cogestori • Amministratore di sostegno, nei casi previsti dalla legge • Giudice tutelare, nei casi previsti dalla legge

I temi aperti • Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Valorizzazione dei percorsi di cura individuali (PTRI) • Definizione della quota di compartecipazione • Definizione del budget disponibile presso le Agenzie Pubbliche deputate • Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi

Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Quantificazione dei PTRI attivati • Quantificazione del turn-over – Per area di intervento (casa, lavoro, socialità) – Per intensità di intervento (alta, media, bassa) • Condivisione sistemi informativi DSM / Comune

I temi aperti • Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Valorizzazione dei percorsi di cura individuali (PTRI) • Definizione della quota di compartecipazione • Definizione del budget disponibile presso le Agenzie Pubbliche deputate • Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi

COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013 • . . . Gli interventi sanitari e sociali devono essere più integrati e individualizzati per contenuti e risorse, attraverso una revisione dei LEA e l’istituzione di DRG di percorso, in cui l’intervento sanitario e sociale possa non essere più omologato per tipologia di struttura: l’approccio integrato deve tradursi in una valorizzazione e remunerazione economica dell’intero percorso di cura del paziente, superando il concetto di rimborso per singola prestazione e/o per diagnosi…

Esempio Cluster di Assistenza: Psicosi CLUSTER 10: First Episode Psychosis CLUSTER 11: Ongoing Recurrent Psychosis (Low Symptoms) CLUSTER 12: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Disability) CLUSTER 13: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Symptom & Disability) CLUSTER 14: Psychotic Crisis CLUSTER 15: Severe Psychotic Depression CLUSTER 16: Psychosis & Affective Disorder (High Substance Misuse & Engagement) CLUSTER 17: Psychosis and Affective Disorder – Difficult to Engage

I temi aperti • Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Valorizzazione dei percorsi di cura individuali (PTRI) • Definizione della quota di compartecipazione • Definizione del budget disponibile presso le Agenzie Pubbliche deputate • Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi

Ripartizione della spesa: normativa nazionale Salute Mentale A. Tutela delle persone affette disturbi damentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale e residenziale: fase intensiva / estensiva (100% SSN) B. Accoglienza in strutture a bassa intensità assistenziale e programmi di reinserimento sociale e lavorativo: lungoassistenza DPCM 14. 2. 2001: Ripartizione della spesa tra ASL e Comuni secondo quote fissate a livello regionale prevedendo, nei parametri di ripartizione, una quota minima di concorso alla spesa non inferiore al 30% e non superiore al 70%, fatta salva la eventuale compartecipazione da parte dell'utente prevista dalla disciplina regionale e comunale DPCM 29. 11. 2001: costi a carico dell’utente o del Comune 60%

Ripartizione della spesa: i «nuovi» LEA Art. 32 Comma 2. Assistenza residenziale e semiresidenziale a) trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi intensivi, … della durata massima di 18 mesi, …. presenza di personale socio-sanitario nelle 24 ore; b) trattamenti residenziali terapeutico-riabilitativi estensivi, …. . della durata massima di 36 mesi, …. presenza del personale sociosanitario per almeno 12 ore; c) trattamenti residenziali socio-riabilitativi, rivolti a soggetti parzialmente non autosufficienti, non assistibili all’interno del proprio nucleo familiare, che necessitano di una soluzione abitativa e di tutela sanitaria. …. presenza del personale sociosanitario per almeno 12 ore; . … Comma 3. …I trattamenti residenziali socio-riabilitativi di cui al comma 2, lettera c) sono a carico del Servizio sanitario nazionale per una quota pari al 40% della tariffa giornaliera

I temi aperti • Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Valorizzazione dei percorsi di cura individuali (PTRI) • Definizione della quota di compartecipazione • Definizione del budget disponibile presso le Agenzie Pubbliche deputate • Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi

Definizione del budget sociosanitario Budget virtuale Bilancio AUSL Bilancio Comune • Budget Virtuale, comprensivo delle quote di compartecipazione, stimate per area di intervento (casa, lavoro, socialità)

I temi aperti • Ricognizione del fabbisogno sociosanitario in Salute Mentale • Valorizzazione dei percorsi di cura individuali (PTRI) • Definizione della quota di compartecipazione • Definizione del budget disponibile presso le Agenzie Pubbliche deputate • Adeguamento dei meccanismi tecnicoamministrativi

Dispositivi tecnico-amministrativi: le scelte strategiche • Gare Appalto «classiche» per acquisizione componenti Bd. S cui attingere in modo appropriato per singolo PTRI • Assegnazione Bd. S con micro-gare su PTRI singoli a co-gestori selezionati da Elenco Problema: Frammentazione dei Bd. S sotto soglia

Il cittadino per l’Amministrazione o l’Amministrazione per il cittadino ? «L’esperienza professionale maturata sul campo induce a ritenere che la frammentazione della commessa possa essere gestita con successo da una pubblica amministrazione che si dimostri “forte”, che agisca con autorità e, soprattutto, competenza nei riguardi degli operatori economici» A. Ruffini, in: Diritto Amministrativo, 2012

Il progetto terapeutico riabilitativo individualizzato (P. T. R. I. ) sostenuto da Budget di Salute (Bd. S) Le evidenze della ricerca Capitale sociale Efficienza Efficacia

Capitale sociale

Efficienza: riconversione fattori produttivi in Salute Mentale Spesa per ricoveri autorizzati presso cliniche private Giornate di ricovero autorizzate presso cliniche private

Efficienza: riconversione fattori produttivi in Salute Mentale

Riqualificazione della spesa per investimenti in Budget di Salute: simulazione econometrica Importo Costo annuo delle rette per prestazioni residenziali e semiresidenziali in centri accrediatati (n = 1000) € 29. 892. 405, 00 Stima annua dell’importo economico da investire in PTRI – Budget di salute (n = 1000) € 17. 155. 000, 00 Economia di esercizio € 12. 737. 405, 00

EFFICACIA Valutazione HONOS a 1 anno

“THE SUCCESS OF AN ECONOMY AND OF A SOCIETY CANNOT BE SEPARATED FROM THE LIVES THAT THE MEMBERS OF THE SOCIETY ARE ABLE TO LEAD…” Amartya Sen Development as Freedom (1999)