Il bambino con tosse nellambulatorio del Pediatra di

Il bambino con tosse nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia Dr. Giorgio Conforti GENOVA 10 settembre 2005

Corro il rischio di : • • Essere troppo banale Troppo “quotidiano” “Fare” lo specialista Parlare a colleghi che ne sanno tanto quanto o più di me • Andare fuori tema • ……. .

Di cosa parlo • Inquadramento della tosse (Longo-Barbi Me. B dicembre 2000) • Bambino, fumo passivo e inquinamento atmosferico, dati e proposte operative

TOSSE ACUTA RICORRENTE CRONICA Iniziata da poco Il problema è che si ripresenta che non passa mai (mesi)

TOSSE ACUTA Breve Lunga oltre 10 gg.

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga oltre 10 gg.

Common cold • Inizialmente secca e disturbante, via più catarrale (non per merito dell’espettorante! nè della caluma …. ) • nessun problema diagnostico • Lavaggi nasali

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Catarrale Secca

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Oltre 10 gg. Catarrale sinusite Secca

sinusite • Quando la rinorrea mucopurulenta si mantiene oltre i 10 giorni associata a tosse catarrale specie al momento di coricarsi o al risveglio • Dopo i lavaggi (o le soffiate …) se con la rinoscopia si conferma il mucopus nel meato medio con magari colata in rinofaringe, è ragionevole trattamento con amoxicillina

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Oltre 10 gg. Catarrale Secca sinusite Diagnosi: rinoscopia Terapia: amoxicillina

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Catarrale sinusite Secca Pertosse Chlamidia Mycoplasma adenovirus

Pertosse

Quale germe ? ? • Se la tosse è accessuale, secca, via più impegnativa, possiamo ipotizzare un ciclo con macrolide sospettando un’infezione da agenti sensibili • Esistono anche forme virali simili (adenovirus) la cui dd. non è agevole ma l’uso di un tale antibiotico è ragionevole

TOSSE ACUTA Breve Virosi (Common cold) Lunga Catarrale sinusite Secca Pertosse Chlamidia Mycoplasma adenovirus macrolide

Tosse ricorrente catarrale secca

Tosse ricorrente catarrale secca IRR B. ”sempre malato” Diagnosi: nessuna Terapia: spiegare ! Immunostimolanti ?

Tosse ricorrente catarrale secca IRR S. da ipersensibilità dei recettori della tosse (SIRT)

SIRT • Presentano una costituzionale ipersensibilità dei recettori della tosse • Tossiscono, tossiscono, senza smettere mai • I genitori hanno il problema dell’incoercibilità della tosse, non della frequenza

SIRT • Nessun farmaco funziona (sedativi, aerosol, steroidi) • Si autoamplifica: più tossisce e più tossirà • E’ sempre uguale a sé stessa, stizzosa, squassante, di solito inizia con l’addormentamento e non fa più dormire nessuno • Non dura molto (3 o 4 giorni) almeno per le acuzie

SIRT • Sono meno numerosi dei catarrali e degli asmatici (5/1000 ? ? ) • Tutti noi pensiamo a qualche paziente così • Spesso confusi con gli “equivalenti asmatici”

SIRT (diagnosi) • Test alla capsaicina : scatena la tosse in tutti ma nei soggetti con SIRT a concentrazioni molto più basse rispetto ai “sani”. • Ma ANCHE rispetto agli asmatici che non risultano più sensibili a questo irritante

SIRT VS BRONCOSTRUZIONE • I farmaci che attivano o bloccano le due vie non sono attivi in ambedue • Sono due caratteristiche (genetiche ? ) separate ma possono coesistere “Qualche volta l’aerosol funziona, altre volte fa peggiorare la tosse!”

SIRT E INFLUENZE • La suscettibilità aumenta in corso di episodi acuti • Raffreddore, naso chiuso, tosse, aumento di sensibilità dei recettori, aria fredda per via orale, diventa un circolo vizioso, spesso vomita e in genere migliora (stimolo vagale ? )

SIRT Prognosi • Buona • Recedono crescendo specie dopo l’asilo • Comunque rimane anche in età adulta: tossiscono piu’ degli altri, specie in ambienti fumosi e polverosi o per odori pungenti, durante la corsa all’aria aperta e comunque durante le malattie influenzali

SIRT terapia • Inefficaci sedativi • Inefficaci antiasmatici sia orali che via aerosol • Talora funziona cortisonico per bocca • Codeina in dosi generose e all’inizio • Lidocaina per aerosol (adulto 40 mg)

Può essere utile … • … una visita dall’ortodonzista

I consigli della nonna • • • Liberare il naso Arieggiare Due cuscini Milk and honey Spiegare !

Tosse ricorrente catarrale IRR secca S. da ipersensibilità dei recettori della tosse (SIRT) Diagnosi: ex adiuvantibus guardare il morso Terapia: Spiegare! Paracodina Steroide per os Consigli della nonna Lidocaina per aerosol ortodonzia

. . E la tosse equivalente asmatica ?

F. Panizon (Me. B genn. 2002) -1 • “In un paziente con patologia respiratoria ricorrente o persistente, spiegata o non spiegata, un test epicutaneo non è sprecato, ma anche se positivo, non dimostra di per sé una relazione di causa ed effetto tra la positività e il sintomo”

F. Panizon (Me. B genn. 2002) -2 • “Gli asmatici come gruppo, risultano molto meno sensibili allo stimolo tussigeno” • “L’asma è una situazione molto ben definita di broncospasmo ricorrente o persistente; la terapia dell’asma non cura la tosse”

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE Fibrosi cistica Bronchiectasie Dicinesia ciliare altro SECCA

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE Fibrosi cistica Bronchiectasie Dicinesia ciliare altro Test sudore Rx torace/seni TAC Studio cilia Immunità alfa 1 antitripsina SECCA

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA psicogena

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA psicogena Diagnosi: anamnesi

TOSSE CRONICA (mesi) CATARRALE SECCA Fibrosi cistica Bronchiectasie psicogena Dicinesia ciliare altro Terapia: “curare” Diagnosi : anamnesi Spiegare !

Cosa ci portiamo a casa ? -1 • Non tutti i bambini tossiscono allo stesso modo. Il grado di sensibilità allo stimolo è diverso da persona (e si puo’ misurare) per cause genetiche o ambientali • Esistono quindi bambini ipersensibili con tossi inutili, lunghe, fastidiose

Cosa ci portiamo a casa ? -2 • Queste tossi non sono correlate all’asma, anzi gli asmatici hanno una sensibilità alla tosse relativamente bassa • Le tossi non sono tutte uguali: esiste quasi sempre la possibilità di fare una diagnosi e di mirare la terapia

4° conferenza internazionale sullo sviluppo e la salute (Budapest 2004) • “Non possiamo non notare come nella regione europea circa un terzo del peso delle malattie entro il 18° anno (guardate il limite dell’età pediatrica!!)sono dovuti a mancanza di sicurezza e insalubrità dello sviluppo o in casa o nella comunità allargata”

Effetti pre - natali • Dopo la familiarità, risulta essere il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma e sensibilizzazione allergica (Lampheas, Pediatrics, 2001) ° aumenta la produzione di Ig. E e un più basso valore di CD 4 (Strachan, Thorax 1998)

Skorge, Am. J. Resp. Crit. Care Med. luglio 2005 • In uno studio norvegese su 3000 soggetti si rileva che circa un quarto dei casi di asma dell’adulto sarebbero evitabili se il bambino non fosse cresciuto in ambiente con presenza di fumo sia pre che post nascita (17, 3% se la mamma fuma, 9, 3% se altro convivente)

Eta’ in cui si frequenta la comunità • Aumenta le infezioni respiratorie e asma, oltre che casi di morte per incendio

Contano tutto …. • • 2. 200. 000 casi di otite Tra 5200 e 21000 interventi di timpanostomia Tra 14. 000 e 21000 adenoidectomie 529. 000 visite per asma 1. 300. 000 visite per tosse 260. 000 -435. 000 bronchiti 115. 000 -190. 000 polmoniti Responsabili del 25% dei casi di decesso da incendio

“ … vanno in fumo …. ” • Piu’ di 150 miliardi di dollari all’anno calcolati in perdite correlate alla salute (10 miliardi quanto inizialmente stanziato per Katrina) • L’uso del tabacco è la causa di malattia e morte negli USA più passibile di prevenzione

Quanto lavora in più un pdf italiano • Il fumo dei genitori è responsabile di un aumento del carico di lavoro del pediatra di base valutabile in almeno 124 visite/anno se ciascuna malattia in eccesso fosse gestita con una sola visita

Ask Fare domande sull’uso Advise Consigliare di smettere Assess Determinare la volontà Assistere a un tentativo Arrange Programmare il follow-up

Ask = fare domande sull’uso • Identificare e documentare lo stato dell’uso del tabacco per ogni paziente in occasione di ogni visita

Advise = consigliare di smettere • Stimolare ogni soggetto che fa uso di tabacco a smettere in modo chiaro, forte e personalizzato

Assess = determinare la volontà di tentare di smettere • In questo momento il paziente che fa uso di tabacco desidera tentare di smettere ?

Assist = assistere nel tentativo di smettere • Per il paziente che desidera tentare di smettere, usare la consulenza e la terapia farmacologica per essere di aiuto

Arrange = programmare il follow-up • Programmare contatti di follow-up, preferibilmente entro la prima settimana dalla data di cessazione

Terapia farmacologica (approvata dalla FDA) • • • Bupropione SR Gomma da masticare alla nicotina Inalatori alla nicotina Spray nasali alla nicotina Cerotti alla nicotina

Relevance Rilevanza Risks Rischi Rewards Remunerazione Roadblocks Blocchi Repetition ripetizione

rilevanza • Incoraggiare il paziente e indicare perché smettere di fumare sia per lui personalmente di rilievo, nel modo più specifico possibile

rischio • Chiedere al paziente di identificare le potenziali conseguenze relative all’uso del tabacco e suggerire quelle che sembrano di maggior rilievo per il paziente

remunerazioni • Chiedere al paziente di identificare i potenziali benefici derivanti dall’interrompere l’uso del tabacco

blocchi • Chiedere al paziente di identificare le barriere e gli impedimenti alla cessazione del fumo e notare gli elementi di trattamento (soluzione dei problemi, terapia farmacologica) che potrebbero abbattere tali problemi

ripetizione • Ripetere l’intervento motivazionale ogni volta che un paziente non motivato viene in ambulatorio. Dire a chi usa il tabacco e che ha fallito precedenti tentativi di smettere che la maggior parte delle persone ripete i tentativi di smettere prima di avere successo

Why should I quit smoking? • Per vivere di più. • Il fumo aumenta il tuo rischio di cancro al polmone o alla gola, enfisema, cardiopatie, ipertensione, ulcera e può far peggiorare l’asma. • Ti sentirai meglio. Il fumo può provocare tosse, scarsa efficienza sportiva e mal di gola. • Avrai un aspetto più sano, il fumo può causare rughe al viso, colorare i denti, una pelle opaca. • Migliorerai il tuo gusto e olfatto • RISPARMIERAI SOLDI !!

How can I quit smoking? Fai un piano : • Fissa una data e preparati. • Scrivi quando e perché fumi; saprai così quali sono le spinte a fumare. • Scrivi cosa fai quando fumi. Cerca di fumare in tempi e in luoghi diversi per interrompere le connessioni fra il fumo e certe attività. . • Scrivi i motivi per smettere; rileggili prima e dopo la decisione di smettere. • Cerca delle attività per rimpiazzare il fumo; sii pronto a fare qualcosa quando senti la necessità di fumare • Chiedi al tuo dottore sui sostituti (cerotti o gomme) alcuni li trovano assai utili oppure fatti fare una ricetta di un sostituto privo di nicotina come lo Zyban

Quitting Time: Day One • • • Non pensare a cosa stai perdendo ma a cosa stai guadagnando. Dì a te stesso che ci riuscirai e ripetilo quando vorrai fumare. Quando sentirai il bisogno, fai un forte respiro conta fino a 10 e espira dolcemente Tieni le mani occupate, manipola, fai uno sport o lavora al computer Cambia le attività che colleghi al fumo, cammina o leggi invece che fare una pausa per fumare. Non avere accendini, fiammiferi o sigarette. Vai in posti dove è vietato come musei o librerie. Mangia cibi a basse calorie o cibi sani quando ne hai bisogno come carote, frutta, snack Bevi abbondantemente no alcool o caffè, ti possono far venir voglia; tisane, acqua minerale, bevande decaffeinate e succhi. Rilassati con esercizio fisico. Esci con non fumatori. Cerca aiuto; dì a daltri delle scelte di cui ti vanti

How will I feel after I quit smoking? After 20 minutes of not smoking: • Your blood pressure and pulse decrease • The temperature of your hands and feet increases After 8 hours of not smoking: • The carbon monoxide level in your blood returns to normal • Oxygen levels in your blood increase

Non solo …. After 24 hours of not smoking: • Your chance of heart attack decreases After 48 hours of not smoking: • Your nerve endings adjust to the absence of nicotine • Your ability to taste and smell begins to return After 72 hours of not smoking: • Bronchial tubes relax

Proseguendo … After 2 weeks to 3 months of not smoking: • Your circulation improves • Your exercise tolerance improves • After 1 -9 months of not smoking: • Coughing, sinus congestion, fatigue, and shortness of breath decrease • Cilia in the lungs regrow, increasing the ability of the lungs to handle mucus, clean the lungs, and reduce infection • Your overall energy level increases • After 1 year of not smoking: • Your risk of dying from heart disease decreases to half that of a lifelong smoker's risk

After 5 years of not smoking: • Your risk of dying from lung cancer decreases to half that of a lifelong smoker's risk After 10 years of not smoking • Your risk of dying from lung cancer drops to almost the same rate as a lifelong NONsmoker • Your risk of other cancers, such as cancer of the mouth, larynx, esophagus, bladder, kidney, and pancreas decreases

How will I feel when I quit smoking? When you first quit smoking, you may go through withdrawal and: • • • Crave cigarettes. Feel very hungry. Cough often. Get headaches. Have difficulty concentrating. Have constipation. Feel very tired. Have a sore throat. Have difficulty sleeping. Although withdrawal symptoms will be the strongest when you first quit, they should go away within a few weeks.

I have tried to quit smoking before and failed. I don't think I can do it. • Ricorda: Rimettersi a fumare capita a circa il 75% di persone: la maggioranza ricade tre volte prima di riuscire. • Non ti scoraggiare !

Percentuale di genitori che smettono durante la gestazione • MADRE : • Fumano prima della gravidanza 25% • Durante la gravidanza 10% • PADRE : • Padri fumatori 31% • Fumano in casa 11%

Perché occuparsi di inquinamento atmosferico • Il bambino è un soggetto a rischio in quanto la ventilazione/minuto è più elevata rispetto all’adulto e quindi inala anche più inquinamento • Sta più all’aria aperta e fa più esercizio fisico

Cos’è ? Da dove viene ?

Cos’è ? Da dove viene ? • Particolato, o PM, definisce ciò che è sospeso nell’aria, inclusa polvere, spazzatura, fuliggine, fumo, e goccioline liquide. Può stare sospeso per molto tempo. Alcune particelle sono grandi e scure da sembrare fuliggine o fumo, altre sono piccole da essere visibili solo al microscopio elettronico. • Possono venire da auto, camion, bus, industrie, cantieri, campi in lavorazione, strade sterrate, cave e incendi.

Polveri sottili PM 10 • Polveri di diametro inferiore a 10 micron • Quando la concentrazione aumenta di 10 microgr/m 3 la mortalità per malattie respiratorie aumenta del 3% (adulto) • Per i bambini un aumento del genere provoca 2 -3% ricoveri per asma e polmonite e di visite per tosse (Pope, JAMA, 2002)

Ad esempio • Se un giorno in inverno si supera il tasso di 50 microgr/m 3 , il 10% dei bambini o se vogliamo un bambino su 10 che si è rivolto all’ospedale o al suo pediatra per tosse o asma, lo ha fatto a causa dell’inquinamento (esposizione acuta) (Pope, JAMA, 2002)

Polveri sottili e crescita del polmone • Esiste una correlazione lineare fra concentrazione di questi inquinanti e il FEV 1 nell’ordine del 2% (colline bolognesi conc. media 20 microgr/m 3) fino al 4, 8% (per le città dell’emilia conc. media 40 microgr/m) • Vuol dire che un giovane adulto con spirometria deficitaria ha più facilmente spasmo da virus e maggior rischio di morte in età avanzata

Health and Environmental Impacts of PM Molti studi scientifici legano PM alla salute, compreso: – Aggravamento di asma – Aumento di sintomi respiratori come TOSSE o respiro difficoltoso o doloroso – Bronchite cronica – Deficit dellla funzione respiratoria – Aumento di accessi ai PS e ricoveri – Decesso precoce

Visibility impairment • PM è la maggior causa della riduzione della visibilità in molte zone degli USA compresi i parchi nazionali

Atmospheric deposition PM può essere trasportato lontano dal vento e depositarsi sul suolo o nell’acqua causando : • Acidità nei laghi e nelle correnti • Modificando l’equilibrio dei nutrienti nelle acque costiere e nei bacini imbriferi • Impoverendo di nutrienti il suolo • Danneggiando i boschi e i raccolti agricoli • impoverendo l’ecosistema

Aesthetic damage • Soot, a type of PM, stains and damages stone and other materials, including culturally important objects such as monuments and statues.

Ozono (O 3) • Si forma per azione dei raggi solari sul biossido di azoto prodotto dal traffico veicolare ma anche dalle centrali termoelettriche e quindi è tipico delle giornate soleggiate e senza vento aumenta al mattino per raggiungere l’acme fra le 14 e le 18

CHE COS'E' L'OZONO • L'ozono è un componente gassoso dell'atmosfera, molto reattivo e aggressivo, che: negli strati alti dell'atmosfera terrestre (stratosfera) è di origine naturale e aiuta a proteggere la vita sulla terra creando uno scudo protettivo che filtra i raggi ultravioletti del sole. L'assottigliamento dello strato d'ozono nella parte alta dell'atmosfera è definito comunemente "buco dell'ozono". Negli strati bassi dell'atmosfera terrestre (troposfera) è presente in conseguenza a situazioni d'inquinamento e provoca disturbi irritativi all'apparato respiratorio.

4 gruppi di persone a rischio particolare : • Bambini. I bambini sono il gruppo a più alto rischio per una esposizione ad ozono, perchè essi trascorrono gran parte del periodo estivo all'aperto. Altri sintomi sono TOSSE, wheezing, dolore nel respiro profondo, e distress durante lo sport o attività all’aperto • Anche a livelli bassi l’ozono provoca vari problemi come l’asma, ridotta efficienza respiratoria, e aumento di rischio di patologia respiratoria come polmoniti e bronchiti.

Sport e ozono • Soggetti sani che fanno attività fisica all'aperto. Adulti in buona salute che fanno attività fisica all'aperto (sia essa sportiva o lavorativa) diventano un gruppo "sensibile" perché sono più esposti all'ozono rispetto a popolazione meno attiva all'aperto.

Altre due categorie • Persone con malattie respiratorie (asma, broncopneumopatie croniche) Tali malattie rendono i polmoni più vulnerabili agli effetti dell'ozono. Pertanto gli individui che si trovano in queste condizioni manifestano gli effetti dell'ozono prima e a concentrazioni più basse rispetto agli individui meno sensibili. Questo gruppo può includere molte persone anziane. • Persone con una particolare suscettibilità all'ozono. La reazione all'ozono è molto diversa da individuo ad individuo. Vi sono individui in buona salute che semplicemente sono più suscettibili di altri all'ozono. Questi individui manifestano danni da ozono in modo più marcato rispetto alla media della popolazione.

Mortalita’ • Partendo da valori di 50 microgr/m 3 (valore normale) per incrementi del 20% aumenta la mortalità per malattie respiratorie del 1, 13%. In estate in città si arriva a valori di 150 per cui su 10 decessi almeno 1 è dovuto a ozono

Ozone can be transported over long distances • Ozone and the pollutants that form it can cause air quality problems hundreds of miles away

Morbilità da ozono • Superata la soglia di 100 microgr/m 3 ad ogni innalzamento di 40 -50 microgr/m 3 corrisponde un aumento di circa il 50% di bambini con rinite cronica o che vengono ricoverati per problemi respiratori o aumenta il consumo di beta 2 stimolanti (Gauderman NEJM 2004)

Plant and Ecosystem Damage • Ground-level ozone interferes with the ability of plants to produce and store food, which makes them more susceptible to disease, insects, other pollutants, and harsh weather. • Ozone damages the leaves of trees and other plants, ruining the appearance of cities, national parks, and recreation areas. • Ozone reduces crop and forest yields and increases plant vulnerability to disease, pests, and harsh weather.

0 -120 µg/m 3 121 -180 µg/m 3 181 -240 µg/m 3 > 240 µg/m 3 aree con altitudine oltre i 200 m/slm, per le quali le previsioni non sono valide previsione non disponibile

Prevenzione nazionale e locale • Calo del trasporto di massa

“ ma io come Pediatra, che ci posso fare ? ” • Il pediatra rimane la voce più ascoltata dalla famiglia e quindi la più efficace per modificare un comportamento • Suo ruolo nei confronti delle autorità e delle amministrazioni locali

Nel singolo bambino …. • Non stia all’aria aperta finché l’ozono raggiunge livelli critici (14 -16) nei giorni molto caldi, soleggiati e senza vento specie se soffre di problemi respiratori • Vale anche per le zone di villeggiatura • Il PM 10 si insinua anche nelle abitazioni e non si autoelimina

Il pediatra • Rapportando l’entità del danno provocato dall’inquinante nella sua realtà locale può rendersi conto se e quanto questo fattore possa incidere sulla patologia respiratoria del singolo paziente • Il ricorrere e il persistere di tali sintomatologie (bronchite e tosse) può far evitare esami e terapie inutili e far prendere opportuni provvedimenti

Quali ? • L’asmatico in caso di elevato inquinamento eviti di stare all’aria aperta e fare esercizio fisico • Limiti il contatto con persone che possano trasmettergli infezioni virali • Assuma un broncodilatatore prima di uscire di casa …. .

Le difese • Gli antiossidanti nelle diete e le vitamine possono contribuire a prevenire alcuni disturbi • In particolare acido ascorbico, vit. E, selenio e fibre (Romieu, Am J Resp Crit Care Med 2002)

Indicazioni AAP 2005 • Gli attuali standard per ozono e PM non sono protettivi per la salute del bambino e dovrebbero essere rivisti e prevedere un margine di sicurezza per le fasce a rischio • L’accensione in folle dei mezzi a gasolio in luoghi ove si riuniscono i bambini deve essere ridotto al minimo e riconvertiti i mezzi per il trasporto dei bambini • Favorito il car-pooling (trasporto di piu’ persone) • Progettare scuole lontane da punti di inquinamento • Pedatri e sport • Pediatri e scuola

Le scuole • La frequenza di asma passa dal 10% al 20% se la scuola è prossima a zone piu’ inquinate (Kim, Am J Respi, Crit Care 2004) • Ricordarsi che il bambino abita in genere vicino alla scuola !

Progetto “sei più 1” Azioni previste dal”sei più 1” e loro affetti protettivi AZIONI PROTEZIONE VERSO: Assunzione di acido folico Spina bifida, altre malform. No fumo passivo Basso peso, SIDS, asma … Allattamento materno Infezioni, SIDS …. Seggiolini per auto Incidenti Posizione del sonno SIDS Vaccinazioni Malattie infettive Lettura precoce ad alta Difficoltà di voce apprendimento

BPS Elementi della scala Punteggio Valutazione dello sviluppo 1 punto Prevenzione degli incidenti 3 punti Screening sul fumo passivo 1 punto Lettura precoce 1 punto Altro (alimentazione, toilet, Da 0 a 2 punti sonno, socializzazione …)

“DIAMOCI UN VOTO !” (gli indicatori !!) Da 6 a 8 punti ASSISTENZA ECCELLENTE Da 4 a 5 punti ASSISTENZA BUONA Da 2 a 3 punti ASSISTENZA DISCRETA Da 0 a 1 punto ASSISTENZA SCARSA

Intendendo per Advocacy : • Suo ruolo tecnico nei confronti delle autorità e delle amministrazioni locali • e in questo si sono impegnate APEL e FIMP Liguria in alcuni settori, migliorando la nostra competenza