III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Mônica Roselino Ricci - Sta Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto-2011
Alterações normais ao exercício Aumento da FC por supressão vagal n Aumento da ventilação alveolar n Aumento do retorno venoso por venoconstrição simpática n Aumento do débito cardíaco n Resposta dependente da intensidade do exercício e massa muscular envolvida n
n Inicio do exercício: Aumento do DC pelo mecanismo de F. Starling e aumento a FC n Aumento do volume sistólico n n Exercício tardio: Aumento simpático mediado pela Frequencia VE n Liberação de catecolaminas n Aumento da contração ventricular n
Com a progressão do exercício ocorre aumento do consumo de O 2 cerca de 3 x n Redução da resistência vascular periférica n Aumento de PAS /PAM n PAD se mantém ou pode cair n DC aumenta cerca de 4 -6 x n Pós exercício = reativação vagal n Rápida em atletas n Lenta em individuos com ICC n
n Objetivos n Provocar estresse físico, para avaliar resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço.
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Avaliando: Isquemia n Arritmias n Dist. Hemodinâmicos induzidos por esforço n Capacidade funcional n Diagnóstico e Prognóstico nas DCV n Prescrição de exercícios n Avaliação pós procedimentos n Perícia médica n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Probabilidade Pré-teste: Avaliação criteriosa da história clinica, fatores de risco e sintomas. n Exame clínico pré e pós exame n Sensibilidade e especificidade dependem da incidência de DAC na população a ser estudada n n IBGE (mortalidade por doenças cardiovasculares no ano de 2008) n 16, 33% do total de óbitos em Ribeirão Preto-2008
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Avaliação de DAC n Recomendação I n Risco pré teste moderado, incluindo BRD ou ST<1 mm n SCA baixo risco adequadamente estabilizada n DAC conhecida antes da alta para avaliação de risco e programação de atividade física n Sintomas atipicos com risco de DAC
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Recomendação III n DAC com BRE n WPW / MP n Infra de ST >1 mm ao repouso n Hipertrofia de VE n Uso de digitálicos n SCA não estabilizada n Lesão de tronco de CE ou equivalente
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Assintomáticos ou atletas: Não deve ser rotina n Risco moderado pelo E. Framinghan n Classe I n n HF + para DAC precoce n Alto risco pelo Framinghan n Pré operatório cirurgia de médio a alta complexidade com HF + para DAC
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe IIa n Homens >40 e mulheres >50 para atividade física n Ocupações especiais – motoristas e pilotos n Classe IIb n Atletas de competição – ajuste da carga de exercícios Obs: ideal teste cardio pulmonar – medida direta dos gases respiratórios
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Na HAS: Em pacientes com alterações ao ECG de repouso sugestivas de SVE existe maior incidência de infradesnivelamento, que pode ser devido a isquemia secundária a desproporção entre oferta e demanda de O 2, no miocárdio já sobrecarregado n Na avaliação de DAC é necessária suspensão de medicações (nitratos, BCa, Betabloqueadores) n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Respostas pessóricas ao esforço, visando treinamento físico com cargas adequadas. n Classe I: n DAC em hipertensos com mais de 1 FR n Classe IIa: n Comportamento de PA no esforço em pessoas com HF + para HAS ou Sd. metabólica
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe III: n Exame de pacientes com PA descontrolada (> 240/120 mm. Hg)
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Valvopatias: Objetivos: definir indicação cirúrgica, avaliação de capacidade funcional. n Ao ECG podem existir alterações de repolarização ventricular pelas valvopatias n Contra indicado na EAo grave sintomática n EAo moderada, pouco sintomática: avaliação de PA e CF para melhor decisão terapêutica. n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico IAo com sintomas duvidosos, pode avaliar, associado ou não a outros métodos, a insuficiência ventricular esquerda mais precoce, através dos sintomas (classe I) n Na estenose mitral o comportamento inadequado de FC, PA e indução de dor pode ser devido a obstrução de via de entrada do VE. n Na insuficiência mitral grave com poucos sintomas a queda de PA no esforço e redução da CF ajudam na terapêutica n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe I: n CF e sintomas em n IAo com sintomas duvidosos Classe II a: n Valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas, na prescrição de exercícios e indicação cirúrgica n Classe III: n DAC em pacientes com n CF em EAo grave e EM valvulopatia
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n ICC e Cardiomiopatias: Na IC esta mais indicada a ergometria associada a análise dos gases respiratórios – Ergoespirometria. n Avalia : isquemia, classe funcional, indicação de transplante, reabilitação cardíaca, diagnóstioco diferencial da dispnéia ao esforço, com medida direta do VO 2 máximo. n Nas cardiomiopatias: avalia arritmias desencadeadas pelo esforço n É contra indicada nas CM restritivas e Hipertróficas com acometimento da VSVE n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico Nas obstrutivas pode se usar protocolos convencionais, atentando para arritmias ventriculares, queda de PA e sinais de baixo débito. n Na Cardiopatia Chagásica arritmias ventriculares no repouso não contraindicam o exame n VO 2 pico e Prognóstico da IC n n n >18 ml/Kg/min – bom prognóstico <10 ml/Kg/min – indicação de transplante
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Serviço de Transplante: pacientes com VO 2 abaixo de 14 ml/Kg/min já são aceitos na lista n Melhor avaliação é feita com protocolo de Rampa ou rampeados com incremento de ate 1 MET por estágio n Para avaliação funcional: incremento de até 1 MET por minuto, com duração entre 8 -12 min, se possível realizar antes o Teste de caminhada de 6 minutos
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe I DAC como causa de IC sem etiologia definida n Teste + gases para indicação de Transplante n Esclarecimento de sintomas (NE 2) n n Classe II Prescrição de exercícios n Necessidade de monitorização e supervisão em programa de exercícios n Gravidade e respostas terapêuticas n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe III Miocardite e pericardite agudas n Seleção para TC obtendo VO 2 indireto n MCH com obistrução de via de saída de VE n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Arritmias cardíacas: As respostas fisiológicas ao esforço favorecem aparecimento de arritmias n Na displasia arritmogênica de VD ou na Sd. Do QT longo pode avaliar aparecimento de TV n WPW risco de aparecimento de TSV n FA avaliar controle de FC adequado pela medicação em uso n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Arritmias induzidas pelo esforço Durante ou imediatamente após o esforço n Podem ser assintomáticas ou apresentar palpitações, ou síncope n Classe I n palpitações , síncope, ou pré síncope relacionadas ao esforço físico n Suspeita de arritmia após esforço n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico Classe IIa n Avaliação de terapêutica – medicamentosa ou ablação n Arritmia ventricular em paciente com risco moderado ou alto para DAC n n Avaliação de Morte Súbita Classe I n Arritmia ventricular com risco moderado a alto para DAC n TV catecolaminérgica suspeita e avaliação de terapia com beta bloqueador n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe IIa n n Recuperados de PCR antes da alta para liberação de atividades e exercícios Classe IIb Risco para arritmias no WPW n MCH não obstrutiva – detecção de arritmias n Displasia de VD - liberar para atividade e avaliar potencial arritmogênico n QT longo avaliação de terapia com B bloqueador n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Casse III n n Arritmias não controladas com sintomas ou alterações hemodinâmicas Fibrilação Atrial permanente O comportamento da FC é geralmente anormal n Pode ocorrer rápida elevação de FC em baixas cargas, e demorar para cair na fase de recuperação n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Não existe classe I de recomendação n Classe IIb Resposta de FC em uso de medicação n Avaliação para atividade física n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico Bradiarritmias/Marcapasso/ DNS n Classe I n Avaliar resposta do Nó sinusal n Resposta cronotrópica no BAVT congênito n BAVT congênito – momento para implante de MP n Tipo de MP a ser colocado n n Resposta atrial adequada – DDD n Ausência de resposta atrial – biossensores para resposta de FC n CDI – conhecer limiar de deflagração para evitar descarga, interromper exame 10 a 20 batimentos abaixo do limiar
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Classe III Avaliação de MP com frequência fixa n BAV de grau elevado com baixa frequência ventricular n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Teste ergométrico na sala de emergência: n Baixo risco para desenvolvimento de eventos em 30 dias: n Hipotensão arterial n Terceira bulha n Estertores crepitantes em bases pulmonares n Dor como exacerbação de DAC prévia n ECG com alterações de isquemia em evolução
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Pré requisitos: 2 amostras normais de marcadores (CKMB /troponina) em 6 -12 horas de sintomas n Ausência de alterações ao ECG da admissão e imediatamente antes do exame n Ausência de alterações de ST que impossibilitem avaliação acurada no ECG de esforço n Ausência de sintomas entre coleta e resultado da segunda amostra n Ausência de dor sugestiva de isquemia no inicio do teste n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Contra-indicações: Alterações de ST novas ou em evolução n Marcadores acima dos valores normais n Incapacidade de realizar exame através de esforço n Piora ou persistência do sintomas de dor sugestiva de isquemia ate o exame n Perfil clínico de alta probabilidade para realizar coronáriografia n Arritmia complexa n Sinais de disfunção ventricular n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Contra-indicações para realização do exame: Embolia pulmonar n Doença aguda, febril, ou grave n Limitação física ou psicológica n Intoxicação medicamentosa n Disturbios metabólicos ou hidroeletrolíticos não corrigidos n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Contra-indicações relativas: Dor torácica aguda n Estenoses valvares moderadas e graves n Insuficiência valvares graves n Taqui, Bradi ou arritmias ventriculares complexas n Disturbios hidor-eletrolíticos e metabólicos n Afecções não cardíacas(infecções, hipertireoidismo, insuficiência renal, hepática ou respiratória, DAOP, doenças musculares ou ortopédicas, desolamento de retina, doenças psiquiátricas) n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Critérios para interrupção do esforço: PAD até 120 mm. Hg – normotensos, até 140 mm. Hg em hipertensos n PAS até 260 mm. Hg n Desconforto torácico exacerbado com aumento da carga, ou associada a alteração ao ECG n Ataxia, tonturas, palidez, pré-síncope, dispnéia desproporcional ao esforço n Infra de ST adicionais de 3 mm na presença de DAC conhecida ou suspeita n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico Supra de 2 mm em derivações sem onda Q n TSV sustendada, taquicardia atrial, FA, BAV de 2° ou 3°grau n Falência na monitorização e/ou registros n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico Respostas ao esforço físico n Frequência Cardíaca: aumenta linearmente com o esforço, e com o consumo de O 2, é calculada de acordo com a idade do paciente n n Equação de Karvonen: 220 - idade = FC máx n Equação de Inbar: 205, 8 - 0, 685(idade) = FC máx
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Elevação rápida: Sedentários n Ansiedade n Distonia neurovegetativa n Hipertireoidismo n Estado anêmico n n Incompetência cronotrópica: é a incapacidade de elevar a FC a 2 desvios padrões da FC prevista (cerca de 24 batimentos) Coronáriopatia n Miocardiopatia n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Queda de FC : Doença isquêmica n Critério de interrupção do esforço n n Recuperação lenta de FC na recuperação: redução de 12 bpm no 1°min, ou 22 bpm no 2° min dependendo da forma de recuperação Diminuição no tonus vagal n Aumento da mortalidade total n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Em jovens sadios podem ocorrer bardicardias, pausas e até segundos de assitolia (síncope vaso -vagal), no pós esforço n Pressão arterial n Avaliação indireta da resposta inotrópica do coração, PAS aumenta com a intensidade do trabalho, e PAD fica constante ou altera cerca de 10 mm. Hg
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Ainda não existe consenso para valores normais de variações de PA ao esforço. n Hiperreativa: PAS > 220 e/ou elevação e 15 mm. Hg ou mais na PAD, partindo de valores normais de PA ao repouso n Probabilidade 4 -5 x maior de ser hipertenso n Elevação inadequada: variação < 35 mm. Hg durante o esforço
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Hipotensão ao esforço: PAS do esforço < que no repouso n Relacionado a pior prognóstico Elevação da PA nos três minutos iniciais da recuperação: correlacionada com DAC n Recuperação lenta de PA : razão da PAS R 3/pico >0, 95; ou PAS R 3/R 1 >1, 0 n n Relacionada a DAC n Mulheres: platô, ou até queda de PA no esforço podem ocorrer sem correlação com cardiopatias
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n ECG: Onda P: aumento da fase negativa V 1 e/ou V 2, associada a disfunção de VE n PR: encurta duração no esforço n Onda Q: redução da amplitude, ou desaparecimento está relacionado a isquemia septal n Onda R: sem valor diagnóstico n Onda S: sem valor específico n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Segmento ST: n Supradesnível de ST é comum em IAM com Q n Anormal se maior que 1, 0 mm na junção J/ST, em 4 complexos sucessivos n Controverso em IAM com Q associado a viabilidade miocárdica, ou anormalidades de contração n Na ausência de onda Q, correlacionado a tronco de CE ou equivalentes, ou lesões proximais de DA n Em ST normal = isquemia trans-mural n Elavação de V 2 a V 4: envolvimento de DA
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Derivações laterais: envolvimento de Cx n Inferiores : envolvimento de CD n Infra de ST na recuperação mesmo valor que no esforço n Pseudonormalização de ST e importante em vigência de dor ou equivalente anginoso n Onda T: n Positivação ou negativação inversas não tem relação com isquemia n Pseudonormalização de T em zona elétrica inativa de IAM prévio está associada a miocárdio viável
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n BRE: n É invalida análise de segmento ST/T para avaliação de isquemia. Obs: BRD não valorizar alterções de ST em V 1 a V 3 n Arritmias ventriculares: n Podem ser induzidas ou suprimidas pelo esforço n Induzidas pelo esforço são anormais quando >10 EV/min, no exercício ou recuperação n Quando presentes no repouso o aumento da complexidade nas fases seguintes deve ser valorizado n Dois batimentos consecutivos, ou mais de 10% dos batimentos em 30 segundos indica, em homens assintomáticos, maior risco de mortalidade
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n A escolhas dos protocolos a serem utilizados deve ser individualizada para cada paciente Rampa: avalia melhor capacidade funcional, pode ser individualizado a cada paciente n Bruce e Ellestad: avaliação de pacientes ativos, ou jovens saudáveis n Naughton ou Balke: pacientes mais limitados n n A duração do exame deve estar entre 8 -12 min.
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n A elaboração do laudo deve levar em consideração as limitações encontradas ao exame na tentativa de auxiliar na conduta clínica n Devendo o exame ser classificado como: Normal, limítrofe, anormal ou inconclusivo n Baixo, moderado ou alto risco para DAC n
III Diretrizes SBC sobre Teste Ergométrico n Critérios de mau prognóstico Capacidade funcional abaixo dos 5 METs n PAS que não atinge 120 mm. Hg n Infra ST descendente >2 mm por mais de 5 minutos n Queda de PAS > 10 mm. Hg, ou valores abaixo do repouso n TV sustentada ( >30 seg) sintomática n
Obrigada
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