III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias Diretriz de Preveno

III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Novembro de 2001

35 % MORTALIDADE BRASIL 1998 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% OUTRAS INF PA AP RESP NEOPLASIAS DATASUS 1998 CAUSAS EXT AP CIRC 0%

MORTALIDADE CARDIOVASCULAR BRASIL 1998 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% OUTROS AVC HIPERTENSÃO DATASUS 1998 ISQUÊMICOS IAM 0%

Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidadez 18 Taxa de Mortaldae por 1000 Homnes 16 14 12 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 Colesterol Total (mg/d. L) MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii: 933– 936. 260 280 300

A maior Parte dos Infartos não Ocorre com Níveis Elevados de Colesterol Sem DAC 20/100 40/100 150 200 225* 90/100 300 Colesterol (mg/d. L) Adaptado de Castelli W. Can J Cardiol 1988; 4(supl): 5 A-10 A

Incidência de DAC por 1000 pessoas Associação de Fatores de Risco e Incidência de Doença Coronária- NCEP-ATP II EUA - 1984 200 160 120 Fatores de Risco Fumo Taxa de Colesterol Elevada Hipertensão Arterial 80 60 0 Nenhum Um fator Dois fatores Fonte - Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América. Todos os três fatores

Fatores de Risco Para Aterosclerose • Independentes – – – – Fumo Hipertensão CT e LDL-C altos HDL-C baixo Diabetes mellitus Idade avançada Menopausa • Predisponentes – Obesidade abdominal – Sedentarismo – História familiar precoce – Etnia – Fatores psicossociais Grundy et al. Circulation 1999; 100: 1481 -1492 • Condicionais – – – Triglicérides LDL tipo B Homocisteína Lp(a) Fibrinogênio Marcadores inflamatórios

Classificação das Dislipidemias Laboratorial • Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado de colesterol) • Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides) • Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG) • HDL-colesterol baixo (isolado ou assoc. a aum. dos TG) Etiológica • Dislipidemias Primárias Dislipidemias Secundárias • Causadas por doenças: DM, obesidade hipotireoidismo, doenças renais, hepatopatias colestáticas crônicas. • Causadas por medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticosteróides, anabolizantes, ciclosporinas. • Causadas por hábitos de vida inadequados: tabagismo, etilismo, vida sedentária.

NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADE Lipid Research Clinics Study 18 Mortes / 1000 pessoas-ano 16 14 Sem doença cardiovascular prévia 12 10 8 Com doença cardiovascular pré-existente 6 4 2 0 < 200 -240 Colesterol total (mg/d. L) Lipid Research Clinics Program. JAMA. 1984; 251: 351 -364. > 240

Impacto da Redução do LDL - C nos Eventos Cardiovasculares e na Mortalidade Total LDL-C DAC fatal ou não Mortalidade AVC Total por DAC 0 % -10 -20 -30 -40 -22 -30 * -33 Hebert PR et al. JAMA. 1997; 278: 313 -321. * -29 † -28 ‡ *IC não reportado. † 95% IC, 14%-41%. ‡ 95% IC, 16%-37%. § 95% IC, 12%-31%. §

Número de Homens Dislipidêmicos a Serem Tratados Para Prevenir Evento Coronário 50 NNT 40 30 Prevenção Primária 50 AFCAPS / TEXCAPS Todos WOSCOPS Alto Risco 40 32 WOSCOPS Todos 0 32 28 CARE 20 10 Prevenção Secundária 4 S LIPID Baixo Risco 1, 15 1, 5 13 Alto Risco* 2 2, 64 3, 19 Risco % de DAC / Ano *Alto risco segundo a Sociedade Européia de Cardiologia Adaptado de Sirtori et al. Atherosclerosis 2000; 152: 1 -8 4, 5

LDL-C = F. R. modificável Níveis desejáveis (alvo) de LDL-C: Estratificação de Risco

Risco de Doença Coronária • Alto – Risco absoluto 20% em 10 anos • Prevenção secundária ou primária de alto risco • Médio ou intermediário – Risco absoluto 10 -20% em 10 anos • Prevenção Primária • Baixo – Risco absoluto < 10% em 10 anos • Prevenção Primária

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Presença de Doença Aterosclerótica Manifesta Clinicamente (Alto Risco) • Doença Arterial Coronária • Doença Cerebrovascular (Ateromatose Carotídea Sintomática, AVCI, TIA, Insuficiência Vascular Cerebral) • Insuficiência Vascular Periférica

Avaliando os riscos Escores de Risco de Framingham III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol 2001; 77 supl III: 1 -48

Avaliando Risco FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol – Fumo – Hipertensão – HDL-C baixo (< 40 mg/d. L) – Idade (>45 a masc. / >55 a fem. ) – AF + DAC / parentes de 1°grau (<55 a masc. / <65 a fem. ) Diabetes

PREVENÇÃO ALTO RISCO • Doença Aterosclerótica • DM • Prevenção Primária de alto risco (geralmente > 2 FR além do colesterol e idade > 55 anos) - uso de tabelas de risco de Framingham

MÉDIO RISCO • Risco absoluto de eventos > 10% < 20 % em 10 anos. • Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/d. L). – USE O ESCORE DE RISCO DE FRAMINHAM PARA O CÁLCULO DO RISCO ABSOLUTO DE EVENTOS CORONÁRIOS EM 10 ANOS

BAIXO RISCO • Risco absoluto de eventos < que 10% em 10 anos. • Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/d. L) ou LDL-C elevado isolado. – Não é necessário o uso de Escores de Risco de Framingham para o cálculo.

Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de Doença Arterial Coronariana (mulher) Colesterol Total Pts. (mg/d. L) -2 < 35 5 160 -199 0 35 -44 2 200 -239 1 45 -49 1 240 -279 1 50 -59 0 3 <160 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 -9 -4 0 3 6 7 8 8 8 HDL - C Pts. (mg/d. L) 280 PAS (mm. Hg) Diabetes PAD Pts. <120 < 80 -3 120 -129 80 -84 0 130 -139 85 -89 0 140 -159 90 -99 2 3 160 100 Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837 -1847. -3 60 Pts. Não Sim 0 4 Fumo Pts. Não Sim 0 2

Tabela de Framingham para homens Colesterol Total Pts. (mg/d. L) -3 < 35 2 160 -199 0 35 -44 1 200 -239 1 45 -49 0 240 -279 2 50 -59 0 3 <160 Fat. Risco (DAC) Idade Anos Pts. 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 -1 -0 1 2 3 4 5 6 7 HDL - C Pts. (mg/d. L) 280 PAS (mm. Hg) Diabetes PAD Pts. <120 < 80 0 120 -129 80 -84 0 130 -139 85 -89 1 140 -159 90 -99 2 3 160 100 Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837 -1847. -1 60 Pts. Não Sim 0 2 Fumo Pts. Não Sim 0 2

Escore de Risco em Homens e Mulheres Homens Pontos Homens Risco de DAC em 10 anos % Mulheres Pontos Mulheres Risco de DAC em 10 anos % <-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 3 3 4 5 7 8 10 13 16 20 25 31 37 45 53 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 10 11 13 15 18 20 24 27 Wilson P Circulation 1998

Fatores que potencializam o risco determinado pelos escores de Framingham Escores de Risco de Framingham

Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular • Lp(a) • Fibrinogênio • Homocisteína • Marcadores inflamatórios (Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade)

Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular (PCR-as) São considerados de alto risco indivíduos com valores acima do terceiro quintil de distribuição na população. QUINTIL 1. PCR-as 0, 1 – 0, 7 mg/L 2. 0, 7 – 1, 1 mg/L 3. 1, 2 – 1, 9 mg/L 4. 2, 0 – 3, 8 mg/L 5. 3, 9 – 15, 0 mg/L

Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 < 100 > 40 < 150 < 130* > 40 < 150 Alto Risco • Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea • Pacientes com diabetes • Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% Médio Risco • Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% Baixo Risco • Risco de DAC* em 10 anos £ 10% A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/d. L; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/d. L

Abordagem do Estilo de Vida • Exercício- orientação tempo/freqüência • Dieta- papel e limitações – Uso de fitosteteróis como adjuvantes – Papel do álcool – Consumo de alimentos ricos em folato – Não recomendação para uso de antioxidantes como a vitamina E ou beta caroteno • Ensinando a parar de fumar III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica • Quando indicar: – Prevenção de alto risco • Fármacos – – Hipolipemiantes Antiagregantes plaquetários Inibidores da ECA Betabloqueadores após o infarto do miocárdio III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica • Estatinas – “efeito de classe” • Papel dos fibratos – Uso na prevenção secundária em diabéticos com HDL e LDL-C baixos (VA-HIT) • Antiagregantes plaquetários na prevenção primária – Risco absoluto de eventos 20% 10 anos III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Terapia Farmacológica • Uso de inibidores da ECA – Para pacientes de prevenção secundária e para pacientes diabéticos com algum outro fator de risco (HOPE) • Terapia de reposição hormonal após a menopausa – Prevenção secundária- NÃO – Prevenção Primária- se indicação ginecológica como terapia adjuvante para dislipidemia III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

Novas Metas e Nova Estratificação Nível de Risco Metas Lipídicas LDL- C HDL- C TG < 100 > 40 < 150 < 100 > 45 < 150 < 100 > 40 < 150 < 130* > 40 < 150 Alto Risco • Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea • Pacientes com diabetes • Risco de DAC* em 10 anos ³ 20% Médio Risco • Risco de DAC* em 10 anos > 10% e < 20% Baixo Risco • Risco de DAC* em 10 anos £ 10% A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/d. L; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/d. L

Conclusões-Diretrizes • • • Mais agressivas ! São baseadas em evidências ! São um guia e não uma imposição ! Não são imutáveis ! Não são perfeitas ! Se seguidas irão reduzir a morbi-mortalidade !