II Simpsio Internacional de Cirurgia de mo e

II Simpósio Internacional de Cirurgia de mão e Reabilitação do ILSL – Bauru 2008 Eletroneuromiografia - subsídios à conduta nas síndromes compressivas Garbino - ILSL Coordenadoria de Controle de Doenças Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

Sumário • Princípios do diagnóstico neurofisiológico – Neurocondução – Eletromiografia • Compressão nervosa – Aguda - neuropraxia – Crônica – aprisionamento/ entrapment – Correlações eletrofisiológicas • Síndromes do túnel ulnar no cotovelo e do túnel do carpo • Outros envolvimentos nervosos associados – Neuropatias periféricas, plexopatias, radiculopatias – “Dupla compressão” • Monitoração / follow up

Condução nervosa – fibras grossas motora = onda M, LD, velocidade de condução (VC= distancia/L 2 -L 1 m/s) e onda F (latencias tardias) Pontencial de ação motor composto (PAMC ou Onda M) = soma dos potenciais da UM = axônios motores em um nervo

2. VC sensitiva = distância/ L 1 m/s Potencial sensitivo = soma dos potenciais das fibras sensitivas = axônios sensitivos de um nervo

Condução sensitiva auxilia definir lesões pré e pós-ganglionares ↓ ↓ PRÉ PÓS

Eletromiografia Potencial da unidade motora: forma, polifasia, amplitude e duração irão definir se estão anormais: padrão neurogênico ou miopático

Eletromiografia: desnervação x reinervação Atividades espontâneas em repouso Contração vol = potenciais polifásicos de reinervação

Características da avaliação neurofisiológica • Especificidade e alta sensibilidade para o sistema nervoso periférico – fibras grossas • Possibilita mapear músculos e nervos – Distribuição das lesões no corpo todo • Localização das lesões no nervo • Avalia a gravidade (quantifica) • Identifica a fisiopatologia subjacente (qualitativa) • Fornece pistas para o prognóstico

O que precisamos saber sobre as lesões de nervo ? • Local/sítio • Extensão/gravidade • Tipo: mielínica (compressão) ou axonal • Tempo: aguda, subaguda ou crônica • Prognóstico

Compressão entrapment

compressão revista 1 • Compressão aguda - neuropraxia – Quando um nervo é submetido a uma força mecânica os tecidos comprimidos são deslocados a sítios de baixa pressão. – São compressões agudas: “paralisia do sábado a noite”, s. da “perna cruzada”, paralisia cirúrgica por afastador, tração ou pressão e a compressão pelo “tourniquet”. • Compressão crônica – entrapment – Forças mecânicas atuando insidiosamente em sítios de compressão (túneis anatômicos) levando a inflamação, edema e fibrose e mais restrições ao deslisamento nos sítios de entrapment. O nodo (Ranvier) perde sua ligação com a mielina e a estrutura lamelar seguida por desmielinização e remielinização. E, mais tardiamente pode ocorrer degeneração axonal em vários graus. 1. Burns TM, Neuropathy caused by compression, entrapment or physical injury, Part D. Mechanisms of acute and chronic compression neuropathy. In: DYCK P J, THOMAS, P K. Peripheral Neuropathy. 4 th ed. , Elsevier, 2005, p. 1391 -1402.

neuropatologia X neurocondução centimetragem Compressão aguda Bloqueio de condução distúrbios da mielina recuperação da amplitude e velocidade

Edema e aumento da pressão intraneural Naafs B, 1994 “. . . the major functional and structural alterations of nerve compression were due to mechanical and not to schemic injury. ” Dyck et al, 1999 - experimental study. Focal ischemia in combination with the direct effects of pressure may yet play a role in some compression neuropathies (Burns, 2005) Dyck PJ et al. Structural alterations of nerve during cuff compression. Porc. Natl. Acad. Sci. USA, 87: 9828, 1999

neuropatologia X Desmielinização segmentar Degeneração axonal neurocondução Dispersão temporal ↓ ou ausência da Onda M

Correlação neurofisiológica • A expressão neurofisiológica da compressão aguda é o bloqueio de condução = desmielinização aguda adquirida (Burns, 2005) • Para a compressão crônica é a disperssão temporal da onda M = desmielinização subaguda/crônica adquirida e, • Para perda axonal é redução da amplitude da onda M

síndromes do túnel ulnar e do túnel do carpo

O que precisamos saber diante de uma síndrome compressiva – Se o nervo em questão está mesmo comprometido (diferenciais comuns) – Onde está – Qual a gravidade – Se há outros comprometimentos associados • neuropatias • Radiculopatia • Dupla compressão (double crush)

diagnóstico e graduação • Sensibilidade: 49 a 84% e especificidade: 95% 1 na stc – Condução nervosa (CN) testes de sensibilização: palmapunho, dedos de inervação dupla (Robins 2, Bactrian) (problema: falta de clínica compatível) • Outras doenças nas quais os sintomas confundem com stc – Síndromes miofasciais do membro superior = enmg normal – doença de Raynaud (DR) e fenômeno de Raynaud (DR: Feminino, 15 -25 anos, história familiar, tabagismo, estrogênios, quimioterapia, vasoconstrictor) = enmg normal – doença de neurônio motor – siringomielia • Localização do epicentro do fenômeno: centimetragem/inching 1. Blanco, CBR. Diagnóstico diferencial da síndrome do túnel do carpo. In: Programa de Neurofisiologia Clínica do XXI Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação – Belo Horizonte, 2008 2. Kouyoumdjian, JA , Síndrome do Túnel do Carpo. In: II Curso de Eletroneuromiografia Avançada. Bauru, 2007.

(inching - centimetragem) O ulnar no cotovelo cruza 3 sítios de entrapment que são bem determinados pelo estudo de condução em curtos segmentos Septum 1 Epicôndilo 1 ↓↓ retinaculum do tunel cubital 1, 2 1. 2. Campbell WW, Pridgeon RM, Sahni KS. Short segment incremental studies in the evaluation of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve (15)1050 -1054, 1992. In: HEISE C O. Estudo de incrementação com segmentos curtos. In: Bareira AA, Galgiard R & Reimão R. Avanços em Neurologia. APM 1ª. Ed. 2005. 2. O´Driscoll et all. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg 1991, 73 -B: 613 -7.

Resultados da inching do ulnar no túnel do cotovelo em 30 nervos anormais 4 nervos mostraram compressão em 2 sítios ILSL - neurofisiologia clínica, 2003 -2005: dados não publicados

Implicações • Conforme o local a eleição da cirurgia: descompressão simples > transposição subcutânea anterior e submuscular – Campbell et al, 1992 In: Heise CO, 2005. • para compressão t. cubital (↓ epicôndilo) principalmente – Bartels et al, Journal of Neurosurgery, 1998 – análise de 18 anos da literatura, 60 trabalhos, n: 3024, critério de Mc. Gowan, 1950: I, IIA, IIB e III: • I foi melhor, • II se equivaleram • III inverte, a transposição > descompressão simples • Seriam os achados de 2 sítios de compressão indicações de cirurgia? (pela complexidade do túnel anatômico) • O grau de perda axonal e desmielinização são preditores prognósticos: pronunciada > moderada > leve

Gravidade - STC Classificações – CN e EMG 1 Padua et al, Acta Neurol Scand, 1997 Stevens JC, Muscle Nerve, 1997 Gradiente da lesão na stc 2 1. Incipientes (sensitivas) 2. Sensitivas: leve < moderada < pronunciada 3. Sensitivas + motoras: leve < moderada < pron 4. 3+ Alt eletromiográficas: leve < moderada < pron < completa 1. Carvalho NF e cols. Classificação Neurofisiológica da síndrome do túnel do carpo. ACTA FISIÁTRICA, 2005 2. Marciano LHC e cols. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

Gradiente eletrofisiológico do comprometimento do mediano no punho e na stc

neuropatias sistêmicas associadas • No exame do um só membro superior é possível ter pistas? – diabetes, hipotireoidismo, neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão (HNPP), vasculíticas (colagenoses), paraneo - actínicas • Condução nervosa: – no ulnar, sensitiva e motora, túnel do cotovelo, ou seja, em três segmentos (Marciano e cols, 2007) – Condução sensitiva no radial superficial – Outros nervos proximais: cintura escapular • Condução nervosa + emg: – doença de neurônio motor: só motora (predomínio) – Siringomielia: motora e sensitiva mas pré-ganglionar

correlação positiva da condução alterada no ulnar com neuropatia diabética nos 43, 2% com alterações med/uln Marciano LHC, Leite VM, Araújo PMP, Garbino JA. Avaliação do comprometimento neurológico e da prevalência da síndrome do túnel do carpo em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. ACTA FISIÁTRICA, 2007

Radiculopatia cervical / dupla compressão (double crush) • Radiculopatias C 6, C 7, C 8 – stc (C 6, C 7 - sensitivo, c 8 - motor) – Túnel do cotovelo (C 8) • Desfiladeiro tóraco-cervical – mediano motor e ulnar sensitivo (nervos ulnar > mediano ou só ulnar) – verdadeiro: meninas adolescentes > adultas jovens

Dupla compressão/ double crush • Definição: Upton & Mc Comas, Lancet, 1973 • Lawrence et al, Journal Hand Surg. 1985. 1000 casos, bilateralidade significante em artrose cervical e diabetes • Richarson JK et al, Muscle & Nerve, 1999. neuropatia do mediano e, 22, 1% casos de radiculopatia cervical. Mas pouco estudada rigorosamente • Pub. Med/Medline, últimos 5 anos: – Membros Superiores 9: 5 boa metodologia • 4 favoráveis e 1 contrário (Kwon et al, Clin Neurophysiol, 2006) – Membros inferiores 3: 3 favoráveis – Experimental: 1 favorável

Implicações clínicas: • dificuldade de avaliar a contribuição de cada sítio (Clínica compatível) • Alt neurofisiol às vezes sem correlação (mas a maioria sim) • Alterações de exame pronunciadas em um segmento do trajeto nervoso prevalecem na decisão • Correção em um único sítio tendência a persitirem os sintomas (? )

MONITORAÇÃO acompanhamento/follow up dimensão temporal/ timming Garbino, J A. A Clinical and neurophysiologic randomized trial assessing two different regimens of oral steroid treatment of ulnar neuropathy in Type 1 and Type 2 leprosy reactions, Theses Abstracts, Arq de neuropsiquiatr. 2007

Correlação entre CN, TST-SW e PN masc. 30 a. hanseníase reação tipo 1, nervo ulnar direito sob trata/o

Escore clínico para um nervo e a representação grafica Nervo ulnar: evolução em 6 meses • • escala visual analógica (EVA): (0 -10) Palpação de nervo (PN) : (0 -5) Teste sensitivo tátil (TST) : (0 -6) X 2 points Teste motor voluntário (TMV) : (0 -5) X 2 muscles (invertido: 0= nl e 5= paralisia completa) EC: EVA + PN + TST + TMV = 0 - 37

Síndrome compressiva Todos os parâmetros pioram, melhoram pouco ou continuam piorando apesar do tratamento. Tratamento suficiente? ? – fator anatômico – compressão (Palpação do nervo é essencial)

Instituto “Lauro de Souza Lima” BAURU