II Curso de Oncologia da LIONCOES Cncer quando

II Curso de Oncologia da LIONCO-ES Câncer: quando pensar e como conduzir? Aurenivea Cuerci Cazzotto Oncologia Clínica

Alterações fisiológicas e bioquímicas no paciente oncológico

• • Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

• • Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

Trombose e Câncer • • Câncer é um estado pró-trombótico. Tromboembolismo venoso (TEV) – TVP e TEP (mais comuns) Eventos arteriais: AVC e IAM Consequências • 21% de risco de recorrência. • Anticoagulação prolongada – 12% de risco de complicações por sangramento. • Impacto negativo na qualidade de vida. • Custos • Segunda causa de morte em pacientes com câncer.

Fisiopatologia • Produção de moléculas pró coagulantes pelo tumor (fator tecidual). • Redução da fibrinólise. • Ativação plaquetária. • Outros fatores: • quimioterapia (aumenta a expressão do FT, fator e Von Willebrand e fator VIII; diminui os níveis de antirombina, proteínas C e S); • Cirurgias; • cateter venoso central; • Tipo de tumor: pâncreas, estômago, SNC, ovário, rim, pulmão e mieloma múltiplo.

Profilaxia

Profilaxia • Pacientes hospitalizados. • Submetidos à cirurgia • 7 a 10 dias; • 30 dias se cirurgia abdominal ou pélvica. • HNF 5000 UI SC 2 a 3 x/dia ou HBPM 40 mg SC 1 x/dia • CI: sangramento ativo. • Sem indicação nos pacientes ambulatoriais (exceto mieloma múltiplo).

• • Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

Anorexia e Caquexia • Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, causando lipólise e proteólise, com consequente perda de tecido adiposo e da musculatura esquelética. • Prejuízo das funções fisiológicas, podendo levar ao óbito. • Sintomas: náuseas, saciedade precoce e fadiga intensa.

Anorexia e Caquexia • Identificar e corrigir causas reversíveis: dispepsia, mucosite, constipação intestinal, depressão, ansiedade, dor mal controlada, náuseas e vômitos, disfunção tireoidiana, hipercalcemia, hiponatremia, uremia. • Tratamento: medicamentoso, intervenções nutricionais e acompanhamento psicológico. • Acetato de megestrol: promove aumento do apetite e da ingesta calórica. • Corticóides: aumento do apetite (dexametasona 4 a 16 mg por 2 semanas). • Nutrição enteral e parenteral em casos selecionados.

• • Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

Constipação • Evacuações dificultosas ou dolorosas, associadas a fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente associadas à distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro. Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opióides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos v. 2, n. 3, suplem. 1, 2009.

Constipação • Dois ou mais dos sintomas abaixo por no mínimo 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses: • • • Esforço para evacuar. Fezes endurecidas. Sensação de evacuação incompleta. Sensação de obstrução anorretal. Menos de 3 evacuações por semana. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003; 349(14): 1360.

Constipação - causas • Medicamentosas: opióides, inibidores do receptor 5 -HT (ondasentrona), quimioterápicos. • Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hiponatremia, uremia, hipercalcemia. • Doenças intestinais: estenose actínica, diverticulite. • Doenças neuromusculares: compressão medular, AVC. ØRealizar radiografia simples de abdome para excluir obstrução intestinal.

Constipação • Medidas gerais: ingestão de fibras e aumentar ingesta hídrica. • Laxativos: lactulose, óleo mineral, bisacodil.

Diarréia • Mais de 3 episódios de evacuações com fezes amolecidas em 24 horas. • Causas: • • quimioterápicos (5 FU, irinotecano, capecitabina); Radioterapia; C. difficile; dieta enteral.

Diarréia • Avaliação • História e exame físico. • Exames laboratoriais. • Se suspeita de infecção: pesquisa de leucócitos fecais e de toxinas A e B, coprocultura. • Colite neutropênica: TC.

Diarréia - Tratamento • Hidratação (VO ou IV) e reposição eletrolítica. • Loperamida: dose inicial de 4 mg, seguido de 2 mg a cada 2 -4 horas ou após cada evacuação diarreica. • Antibiótico: ciprofloxacino. • Análogos da somatostatina: octreotide. • Colite neutropênica: antibiótico de amplo espectro, GSCF, SNG, cirurgia.

• • Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

Náuseas e Vômitos • • Metoclopramida, haloperidol. Ondasentrona, granisetrona. Dexametasona. Aprepitante.

Manejo da Dor em Oncologia

Introdução • A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. • Dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento, e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado. http: //www 1. inca. gov. br/publicacoes/manual_dor. pdf

Definições • Nociceptiva: estimulação direta das terminações nervosas normais; dano tecidual (inflamação, invasão, isquemia). • Somática: pele e tecidos profundos. • metástase óssea • pós cirúrgica • Visceral: vísceras torácicas, abdominais e pélvicas. • lesões metastáticas • Neuropática: lesão em nervo periférico ou em qualquer ponto do SNC. • compressão ou infiltração tumoral.

Definições • Aguda • início súbito, bem definido, associado a condições traumáticas, infecciosas ou inflamatórias; • Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser recorrentes. • Associada à resposta neurovegetativa: aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. • Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. • Crônica • dor persistente por mais de 3 meses, . • adaptação do sistema nervoso autônomo.

Causas • Próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: • • • invasão óssea tumoral; invasão tumoral visceral; invasão tumoral do sistema nervoso periférico; extensão direta às partes moles; aumento da pressão intracraniana. • Relacionada ao câncer-12% a 29%: • • espasmo muscular; linfedema; escaras de decúbito; constipação intestinal, entre outras. http: //www 1. inca. gov. br/publicacoes/manual_dor. pdf

Causas • Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: • pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós mastectomia; • pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor do membro fantasma); • pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, artralgia; • pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur; • pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica; • Desordens concomitantes-8% a 22%: • osteoartrite; • espondiloartose, entre outras. http: //www 1. inca. gov. br/publicacoes/manual_dor. pdf

Síndromes Dolorosas no Câncer Hemorragia tumoral Fratura patológica / Dor óssea crônica Obstrução/Ruptura de viscera oca Mucosite Neuropatia Infiltração meníngea Síndromes Paraneoplásicas

Avaliação e Mensuração Anamnese e exame físico. Avaliação: Visual Analogue Scale.

Tratamento Princípios Gerais Pela boca Pelo relógio Pela escada Para o indivíduo Titulação de dose Uso de adjuvantes Atenção para os detalhes.

Tratamento Terapias adjuvantes Antidepressivos Anticonvulsivantes Anestésicos Locais Corticosteroides Antiespasmódicos Bifosfonados Quetamina Clonidina Canabinóides

Tratamento Antidepressivos tricíclicos / SSRI Amitriptilina Fluoxetina Venlafaxina Anticonvulsivantes Fenitoína Carbamazepina Gabapentina / Pregabalina

Tratamento Analgésicos Não Opióides Anti-inflamatórios não hormonais Paracetamol Dipirona

Tratamento Opióides Mecanismo de ação: ligação aos receptores opióides centrais e periféricos. Vias de administração: VO, SC, IV. Equivalência de dose. Efeitos colaterais.

Tratamento Considerações práticas Associações Apresentações de liberação prolongada Insuficiência renal Interações medicamentosas CYP 3 A 4 Titulação da dose Revezamento

Emergências Oncológicas

Emergências Oncológicas • • • Neutropenia febril Síndrome de lise tumoral Hipercalcemia Síndrome de compressão medular Síndrome da veia cava superior

Neutropenia Febril • Neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1000 com perspectiva de queda até < 500 nas próximas 48 horas, e • Temperatura axilar >= 38ºC ou >=37, 8ºC sustentada por mais de 1 hora. • Estratificação de risco: escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC).

Neutropenia Febril Escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Característica Pontos Intensidade dos sintomas – assintomático ou leve Ø Sintomas – moderados ou graves 5 Ausência de hipotensão 5 Ausência de DPOC 4 Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia 4 Ausência de desidratação 3 Não hospitalizado ao aparecimento da febre 3 Idade < 60 anos 2 3

Neutropenia Febril • Estratificação de risco • Baixo risco: >= 21 pontos • Alto risco: < 21 pontos • Etiologia • Gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus; agentes mais comuns. • Gram-negativos: E. coli, Klebsiella e Pseudomonas; quadros mais graves, sendo o foco do tratamento empírico inicial. • Fungos: Aspergillus, Candida.

Neutropenia Febril • Avaliação inicial e exames complementares • Exame físico detalhado. • Exames iniciais: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, EAS • Hemocultura (02 amostras) veia periférica e 02 amostras do cateter central, caso presente. • Urocultura • Radiografia de tórax. • Avaliação secundária • TC tórax, abdome e seios da face conforme o quadro clínico. • Cultura de líquidos e secreções de sítios que possam ser o foco infeccioso.

Neutropenia Febril • Tratamento • Instituição precoce de antibioticoterapia adequada (idealmente 30 min após a entrada no hospital): cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam (consultar CCIH). • Vancomicina não está indicada para o tratamento empírico inicial, exceto: • • suspeita de infeção relacionada ao cateter; infecção de partes moles; mucosite extensa; instabilidade hemodinâmica. • GCSF: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, pneumonia, instabilidade hemodinâmica.

Neutropenia febril • Evolução • Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por • • • 72 h seguido de ATB oral (ciprofloxacino 500 mg 2 x/dia + amoxicilinaclavulanato 875 mg 2 x/dia), desde que neutrófilos > 500/mm³. Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o início naqueles pacientes de risco baixo, em excelente estado geral, sem comorbidades, com ingestão adequada via oral e com fácil acesso ao hospital e à equipe médica. Ajustar antibiótico e duração do tratamento de acordo com as culturas e antibiograma. Persistência de febre por 72 horas ou instabilidade hemodinâmica: associar vancomicina. Foco infeccioso não identificado: manter ATB até o quinto dia afebril e neutrófilos > 500/mm³. Iniciar antifúngico no caso de febre persistente por 96 horas.

Síndrome de Lise Tumoral Lise maciça de células tumorais Liberação de potássio, fosfato e ácidos nucléicos Ácidos nucleicos convertidos a ácido úrico Depósito de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais Insuficiência renal

• • • Hipercalemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia Hipocalcemia Aumento DHL

Síndrome de Lise Tumoral • Linfomas de alto grau (linfoma de Burkitt) e LLA. • Tumores germinativos. • Câncer de pulmão pequenas células.

Síndrome de Lise Tumoral • Sintomas • • Náusea e vômitos Anorexia Diarréia Letargia Hematúria Arritmia Convulsões

Síndrome de Lise Tumoral • Prevenção • • Hidratação vigorosa (débito urinário 2 m. L/kg) Bicarbonato de sódio (se acidose metabólica). Alopurinol Rasburicase

Síndrome de Lise Tumoral • Tratamento • • • Monitorização cardíaca. Dosagem dos eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4 -6 horas. Correção das alterações eletrolíticas. Uso de rasburicase. Terapia substitutiva renal.

Hipercalcemia

Hipercalcemia • Ocorre em 10% a 30% dos pacientes com câncer. • Mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço, mieloma múltiplo. • Fisiopatologia • Hipercalcemia humoral: secreção de PTHrp (PTH related protein) aumento da reabsorção óssea e da reabsorção de cálcio nos túbulos distais; 80% casos. • Metástases ósseas (osteólise) – 20% dos casos. • Aumento na produção de calcitriol – linfoma de Hodgkin.

Hipercalcemia • Quadro clínico Leves Moderados Graves <12 mg/d. L Geralmente assintomáticos 12 e 14 mg/d. L Poliúria, polidipsia, anorexia, náuseas e constipação >14 mg/d. L Desidratação com IRA pré-renal, arritmias, confusão mental, coma.

Hipercalcemia • Diagnóstico: • Sintomas • Dosagem do cálcio sérico (Ca corrigido= Ca total + [0. 8 x (4 – albumina)] • Dosagem de PTH, PTHrp e calcitriol • Tratamento • Cálcio < 14 mg/d. L, assintomáticos ou oligossintomáticos (constipação): não precisam de tratamento imediato. • hidratação e diminuir ingesta diária de cálcio. • Sintomáticos e/ou com cálcio >14 mg/d. L, independente dos sintomas: admissão hospitalar e tratamento imediato.

Hipercalcemia • Tratamento pacientes sintomáticos • Expansão volêmica com solução salina isotônica: iniciar com 200 a 300 ml/h, ajustar para manter débito urinário entre 100 a 150 ml/h. • Diuréticos de alça: furosemida 20 a 40 mg IV a cada 2 a 4 horas. INICIAR SOMENTE APÓS HIDRATAÇÃO ADEQUADA. • Bifosfonados: ácido zolendrônico 4 mg IV em 15 minutos ou pamidronato 90 mg IV em 90 minutos. • Calcitonina 4 a 8 UI/kg IM ou SC a cada 8 a 12 horas. • Prednisona 20 a 40 mg/dia. • Hemodiálise

Síndrome de Compressão Medular (SCM)

SCM • Invasão do espaço epidural com consequente compressão medular. • Aproximadamente 20% dos casos de SCM são a primeira manifestação da neoplasia. • Distribuição: § Coluna torácica – 60% § Coluna lombossacra – 30% § Coluna cervical – 10%

Spinal nerves section through thoracic vertebra

Causas • Metástase vertebral (90%) ou intramedular de qualquer sítio primário. • Mais comuns: § § Próstata – 20% Pulmão – 20% Mama – 20% Carcinoma de células renais, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo

Sinais e sintomas • • • Dor (1º sintoma) Paresia ou plegia de MMII Anestesia/parestesia Disfunção vesical e intestinal (tardia) Marcha atáxica

Diagnóstico • Ressonância nuclear magnética • Tomografia computadorizada • Radiografia

Diagnóstico diferencial • • Espasmos musculares Doença do disco intervertebral Estenose do canal espinhal Abscesso epidural Hemangioma cavernoso epidural Hematoma epidural não traumático Meningiomas e neurofibromas

Spinal cord compression due to Hodgkin's disease A firm, white epidural mass strangles the cord at the thoracic level.

Epidural spinal cord compression

Tratamento • Controle da dor. • Prevenir complicações. • Preservar ou melhorar as funções neurológicas.

Tratamento • • Opióides Glicocorticóides Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Movimentação conforme limite da dor. Profilaxia para TVP (medicamentosa ou mecânica).

Glicocorticóides - dexametasona �Paraparesia ou paraplegia: dose inicial de 96 mg IV – 24 mg 4 x/dia por 3 dias – redução 50% da dose a cada 3 dias. �Mínima disfunção neurológica: 10 mg em bolus seguido de 16 mg/dia em doses fracionadas.

Tratamento definitivo �Instabilidade medular § § Subluxação vertebral Progressão da deformidade Destruição anterior e posterior Dor à movimentação Ressecção tumoral + Fixação cirúrgica Radioterapia

Tratamento definitivo • Pacientes não candidatos à ressecção radical: Vertebroplastia + Radioterapia isolada

Tratamento definitivo • Estabilidade medular § Quimioterapia § Radioterapia § Descompressão cirúrgica, radioterapia estereotáxica.

Resposta ao tratamento • Status neurológico pré-tratamento. • Tipo de tumor § Radiossensíveis (linfoma, mieloma, seminoma, pequenas células, mama, próstata, ovário) – maiores chances de recuperação.

SCM em área já irradiada • Cirurgia • Quimioterapia sistêmica • Medidas de conforto isoladas

Conduta na Síndrome de Compressão Medular Câncer de Mama Dor lombar, torácica posterior, pescoço; dor radicular Paresia ou plegia Disfunção esfincteriana Metástase óssea conhecida? Suspeita de compressão medular Repouso absoluto Analgesia Corticoterapia com dexametasona 10 mg (ataque) seguida de 4 mg 6/6 hs Avaliação por imagem com preferência para ressonância magnética da coluna vertebral Coluna instável Coluna estável Doença epidural ou retropulsão de fragmento ósseo para dentro do canal medula? Parecer urgente da neurocirurgia Sim: descompressão cirúrgica Não: vertebroplastia ou descompressão cirúrgica Coluna estabilizada Radioterapia prévia: descompressão cirúrgica Radioterapia

Síndrome da Veia Cava Superior

Síndrome da V. cava superior (SVCS) • Resulta de qualquer condição que obstrui o fluxo através da VCS.

Fisiopatologia Obstrução ao fluxo Aumento da pressão venosa central SVCS

Fisiopatologia • Invasão • Compressão externa • Trombose

Etiologia • Neoplasias intratorácicas: 60 a 85% • Causas benignas: 15 a 40% • Trombose (cateteres e marcapasso) • Infecção por Histoplasma capsulatum (fibrose mediastinal) • Fibrose pós radiação

Etiologia - neoplasias • Sintoma inicial em até 60% dos pacientes com neoplasia intratorácica não diagnosticada. • Carcinoma de pulmão não pequenas células – 50% • Carcinoma de pulmão pequenas células – 25% • Linfoma não Hodgkin – 10%

Etiologia – outras neoplasias • • Timoma Tumor de células germinativas Mesoteliomas Metástases linfonodais

Sinais e sintomas • Dispnéia • Edema facial • Distensão das veias do pescoço e parede torácica • Tosse • Dor torácica • Disfagia • Estridor • Rouquidão • Edema cerebral (cefaléia, confusão mental, coma) • Cianose • Pletora facial • Edema de MMSS

Diagnóstico • RX tórax • Alargamento do mediastino • Derrame pleural • TC de tórax • • Exame mais utilizado Definir o nível e a extensão da obstrução Identificar circulação venosa colateral Identificar a causa • Ressonância magnética • Pacientes com alergia ao contraste • Pacientes sem condições de acesso venoso

Diagnóstico • Histopatológico • 60% dos pacientes com SVCS causada por neoplasia não têm diagnóstico prévio.

Superior vena cava syndrome from small cell lung carcinoma A peripheral nodule is visible in the posterior segment of the right upper lobe with adjacent large right paratracheal lymph nodes (white arrows) completely occluding the superior vena cava.

Magnetic resonance imaging (MRI) study demonstrating superior vena cava (SVC) invasion by lung carcinoma Gradient echo T 1 -weighted axial MRI image demonstrates a right paratracheal soft tissue mass which appears to invade or invaginate into the SVC, giving the appearance of an intraluminal mass (white arrow).

Tratamento • Alívio dos sintomas. • Tratamento da doença de base. • Sobrevida: 6 meses.

Radioterapia • Tumores radiossensíveis (maioria dos que causam SVCS). • Radioterapia de emergência não é necessária: • Obstrução desenvolve-se no decorrer de semanas. • Adiar a RXT até que o diagnóstico esteja completo não oferece risco a maioria dos pacientes (estáveis). • Diagnóstico histológico antes de começar o tratamento. • Uso de stents em pacientes gravemente sintomáticos promove alívio mais rápido dos sintomas que a RXT.

Radioterapia • Obstrução de vias aéreas • Edema de laringe • Edema cerebral/coma Stent e RT imediatos

Suporte clínico • Manter a cabeça elevada (diminuir a pressão hidrostática e o edema). • Remoção de cateteres e anticoagulação. • Glicocorticóides • pode reverter sintomas de SVCS causada por tumores responsivos a esteróide – linfoma e timoma; • não estão indicados em outros tumores. • Diuréticos

Quimioterapia • Tratamento de escolha para câncer de pulmão pequenas células, linfoma não Hodgkin e tumor de células germinativas. • Rápida resposta, melhora dos sintomas em 1 a 2 semanas após início do tratamento.

Stents • Indicado para pacientes com sintomas severos que necessitam intervenção de urgência. • Pacientes com doença recorrente que receberam QT ou RT prévia. • Rápida melhora dos sintomas. • Podem ser necessários 2 ou 3 stents em série.

Superior vena cava syndrome in a patient with lymphoma Axial CT scan image of a patient with non-Hodgkin's lymphoma and massive mediastinal lymph node enlargement. The superior vena cava is occluded and kept open by a Porta. A Cath (black arrow).

Trombólise • Trombose extensa em uma área de estenose. • Após implantação de stent, para diminuir a taxa de reoclusão. • Aumenta o risco de hematoma, hemorragia gastrointestinal e epistaxe.

Anticoagulação • Implantação de stent • Warfarina 1 mg/dia – INR<1. 6 • Clopidogrel + aspirina por 3 meses • Presença de trombo: anticoagulação sistêmica.

Cirurgia • Bypass (pouco utilizado) • Causas benignas

Obrigada! aurea_med@yahoo. com. br