Ictericia neonatal aspectos prcticos Dr Miguel Altamirano Q

Ictericia neonatal: aspectos prácticos. Dr. Miguel Altamirano Q.

Ictericia Neonatal l Definición: – Recién Nacido con bilirrubina sérica lo suficientemente elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y mucosas. – Niveles mayores de 5 mg/d. L. Ped in review, 1994: 15, 422

Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal l Epidemiología – 66% términos. – 80% prematuros. – 75% readmisiones en 1° semana de vida – 5 -25% patológica Semin Neonatol 2002; 7: 101 Post Med 1999; 6: 167

Condicionantes fisiológicos para la hiperbilirrubinemia. l Cantidad de Bilis sintetizada es 2 X del adulto: – Volumen eritrocitario mayor que adulto. – Vida media del eritrocito más corta. l l l Circulación entero hepática aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa) Hipoalbuminemia fisiológica. Nivel bajo de ligandina (proteína Y) Sistema enzimático UDGT insuficiente de excreción hepática

Ictericia Neonatal: clasificación l 1. Ictericia fisiológica: • Inicio luego de 1° 24 hrs de vida • de Bilis Total menor 5 mg/dl/día • Bilis Total < 17 mg/dl en RNT* • Bilis Total < 15 mg/dl en RNP* • Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. • Ictericia persistente < 1 semana en RNT • Ictericia persistente < 2 semanas en RNP • No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

Ictericia Patológica: Clasificación l 1. Excesiva producción de bilirrubina – Hemolíticas no inmunológicas: • Incompatibilidad de grupo sanguíneo – Rh , ABO, Grupos sanguíneos menores – Hemolíticas inmunológicas: • Anomalías enzimáticas eritrocitarias – Deficiencia de Glucosa 6 PDH: afroamericanos y AHF (+) • Sepsis • Defectos de membrana eritrocitaria – Esferocitosis, eliptocitosis • Hemoglobinopatías – Talasemia • Otros – Sangre extravascular (cefalohematoma) – Policitemia

Ictericia Patológica: Clasificación l 2. Alteración en conjugación y o excreción – Mala conjugación intrahepática: • Crigler-Najjar (autosómico recesivo): – Tipo I: asociado a Kernícterus. – Tipo II: evolución hacia cronicidad. • Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo): – Clínica intermitente con niveles bajos. – Aumento circulación entero hepática • Obstrucción intestinal: duplicación intestinal. • Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal. • Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso. – Alteración hormonal • Hipotiroidismo • Hipopituitarismo

Ictericia Neonatal: clasificación. l 3. Ictericia por lactancia materna – Inicio entre 1 y 3º. Día. – Resuelve en 1° semana de vida. – Pérdida de peso significativa. – Riesgo alto de kernícterus. – No indicios de hemólisis. Semin Neonatol 2002; 7: 135

Ictericia patológica: por Leche materna. l l Inicio luego del 7º. Día. Diagnóstico de exclusión. Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. Puede prolongarse más allá del primer mes. – Inhibidores de la glucoroniltransferasa: • Pregnano 3 alfa 20 beta diol. • Ácidos grasos libres no esterificados • Interleukinas 1 y 6. – absorción intestinal • Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. • Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI

Ictericia Neonatal: Factores de riesgo l l l l Prematuro tardío. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en eliminación de meconio Ictericia que inició en primeras 24 horas. l l l l Madre grupo O y/o Rh (-) Hijo previo que recibió fototerapia. Drogas: TMPSMX Raza: asiáticos y afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto

Ictericia Neonatal – Estimación transcutánea con fotobilirrubinómetro: • Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción específica de bilirrubina) • Valor varía entre 2 -3 mg/d. L con respecto a muestra sérica. • Útil en niveles menores de 13 -15 mg/dl. • No utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y menores de 27 semanas

Laboratorios l l l l Grupo sanguíneo materno y recién nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albúmina sérica. Fórmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glóbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

Ictericia hemolítica RH ABO Sangre madre negativo O Sangre bebé + A, B Incidencia 5% 1 er hijo 40 -50% Hidrops Generalmente No Mortinatos/anemia Frecuente Raro Exanguineotransfusión 2/3 1% Ictericia +++ Variable Coombs + +/- Acs maternos Siempre No siempre Esferocitos No sí

Ictericia neonatal: Clasificación del riesgo. l Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

Manejo en ictericia neonatal. l Prevención. l Tratamiento: – Fototerapia. – Inmunoglobulina Humana – Exanguineotransfusión.

Ictericia Neonatal l Fototerapia – No hay rol de fototerapia profiláctica – Producción de fotoproductos hidrosolubles v. Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión (4 z, 15 z a 4 z, 15 e) pero reversible. v. Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2 -6% de lo excretado. • Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante. – Efectividad: • Dosis irradiancia • Área expuesta • DESCENSO ESPERADO: 0. 5 -1 mg/d. L/hora. EN PRIMERAS 4 -8 HORAS.

Efectos adversos de fototerapia l l l Diarrea Eritema cutáneo Aumento de pérdidas insensibles Síndrome de bebé bronceado Quemaduras Daño retina Apneas Distensión abdominal Plaquetopenia Hipocalcemia Daño de DNA celular

Ictericia Neonatal l Tipos de luz: – Efectividad con espectro de energía cerca del máximo pico de absorción: 450 -460 nm (rango ideal 430 -490 nm) – Luz azul • 425 -475 nm. – Luz Blanca: • 380 -700 nm. – Luz solar (poco útil)

Ictericia Neonatal l Inmunoglobulina IV: – Mecanismo • Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac • Acelera catabolismo: Ac – Indicaciones: • Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2 -3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión. – O. 5 a 1 g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.

Ictericia Neonatal l Exanguinotransfusión

Ictericia neonatal

Efectos secundarios de la Exanguineotransfusión. l Trombosis. l Enterocolitis aguda necrotizante. l Infecciones virales l Bradicardia l Apneas l Vasoespasmos en extremidades. l Muerte 3/1000.

Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de evolución. – ICTERICIA POR LECHE MATERNA. – ENFERMEDAD HEMOLÍTICA – HIPOTIROIDISMO – ESTENOSIS PILÓRICA – SD. CRIGLER-NAJJAR. – HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.