ICTERES CHIRURGICAUX ICTERE JAUNISSE Bilirubine libre Bilirubine conjugue

ICTERES CHIRURGICAUX ICTERE (JAUNISSE) Bilirubine libre Bilirubine conjuguée (rétention) Intra hépatique Extra hépatique Chirurgie

ICTERES CHIRURGICAUX o o o Ictères dont le traitement est chirurgical (ou endoscopique…) Obstacle sur les voies biliaires Ictère à bilirubine conjuguée (ou "par rétention", ou "cholostatique")

DEUX AFFECTIONS FREQUENTES LITHIASE DU CHOLEDOQUE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS

Rappel anatomique

DIAGNOSTIC DES ICTERES CHIRURGICAUX o Etape clinique o Etape biologique o Etape d'imagerie o Les principales causes (diagnostic étiologique)

ETAPE CLINIQUE A – L'ictère o Coloration jaune des téguments et des muqueuses o Décoloration des selles o Hypercoloration des urines Ictère par rétention

ETAPE CLINIQUE B – L'interrogatoire +++ o Mode de début o Circonstances d'apparition o Evolution o Signes d'accompagnement (douleur, fiévre, prurit, méléna, signes d'anémie… …)

ETAPE CLINIQUE C – L'examen o Inspection : intensité de l'ictère lésion de grattage (< prurit) les selles – les urines angiomes stellaires o Palpation : le foie la vésicule biliaire une masse abdominale palpable la rate o Percussion : épanchement liquidien o Auscultation – TR …

ETAPE CLINIQUE LOI DE COURVOISIER-TERRIER: Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

ETAPE BIOLOGIQUE o Numération formule sanguine (hyperleucocytose, anémie) o Bilan biologique hépatique n n n Bilirubine totale Bilirubine conjuguée Phosphatases alcalines Gamma GT ASAT ALAT Rétention Cytolyse Taux de prothombine (TP- Temps de Quick) = peut (Vit. K liposoluble) n

ETAPE BIOLOGIQUE o Amylasémie Réaction pancréatique o Lipasémie

L'IMAGERIE A – L'échographie o o Examen de 1ère intention Elle étudie n n Le foie La vésicule biliaire Les voies biliaires intra et extrahépatiques Le pancréas. DILATATION DES VOIES BILIAIRES (intra et/ou extra hépatiques) = obstacle = ictère chirurgical

ECHOGRAPHIE Voie biliaire extra hépatique Voies biliaires intra hépatiques

ECHOGRAPHIE Attention : o o La dilatation des voies biliaires peut manquer dans 10 % L'échographie ne peut préciser la nature de l'obstacle que dans 60 % des cas.

L'IMAGERIE B – Les autres examens o Utiles si la nature de l'obstacle n'a pas pu être précisée. o Choix : n n n Echoendoscopie Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) cholangio. IRM Cholangiographie transpariétale Scanner – Echo doppler couleur

ECHO ENDOSCOPIE

CHOLANGIO IRM

CPRE Permet le traitement: Sphinctérotomie endoscopique

CHOLANGIOGRAPHIE TRANSPARIETALE

LES PRINCIPALES CAUSES (diagnostic étiologique) o La lithiase cholédocienne o Les obstacles néoplasiques n n n o K de la tête du pancréas +++ Cholangiocarcinome Ampullome vatérien Les autres causes

LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Migration de calculs vésiculaires

LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE o Forme typique : angiocholite lithiasique n n n o Triade caractéristique (Triade de Vilard) 1 – douleur 2 – Fièvre Dans l'ordre 3 – Ictère L'ictère est variable Parfois gros foie – pas de grosse vésicule. Formes cliniques : n Forme ictérique pure (sans fièvre, sans douleur)

LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Exception De la loi…

LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE o Biologie n n o Rétention (BT, BC, PA, Gamma. GT ) Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique) Hyperleucocytose, CRP Imagerie n n Echographie : lithiase vésiculaire, dilatation voies biliaires extra hépatiques, parfois lithiase choledocienne CPRE, echoendoscopie, cholangio. IRM

LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE Echo: lithiase vésiculaire Cholangio CPRE Echo: lithiase cholédoque IRM

LE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS o Typiquement n n n n Ictère rétentionnel Avec prurit qui peut le précéder Ictère nu (sans fiévre, sans douleur) Ictère s'aggrave progressivement Altération de l'état général, diarrhée. Gros foie Grosse vésicule

LE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS

LE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS o Formes cliniques : n Pseudolithiasique : fiévre + douleurs o Biologie : o Examens complémentaires: rétention +++ cytolyse modérée TP n n L'échographie = dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques + dilatation de la vésicule biliaire. Scanner, écho endoscopie, cholangio. IRM, CPRE

LE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS Dilatation des VBIH Tumeur de la tête du pancréas TDM ABDOMINAL (SCANNER)

LE CANCER DE LA TETE DU PANCREAS CPRE

L'AMPULLOME VATERIEN o Ictère variable o Fièvre o o o Méléna ou anémie hypochrome Echographie : dilatation voies biliaires CPRE, Cholangio. IRM

LE CANCER DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIP (CHOLANGIOCARCINOME) o Cholédoque (sous le cystique) n o o Idem cancer de la tête du pancréas Cancer de la vésicule biliaire étendu à la VBP Cancer du hile (tumeur de Klatskin) n n n Ictère nu avec prurit Biologie : rétention +++ Echographie : dilatation des voies biliaires intrahépatiques – pas de dilatation de la vésicule biliaire

TUMEUR DU HILE Cholangio IRM

TUMEUR DU HILE Cholangiographie per opératoire

LES AUTRES CAUSES o Adénopathies comprimant la VBP o Pancréatite chronique o Parasitoses hépatobiliaires