Iatrogenic Biliary Injuries Identification Classification and Managment Lygia

Iatrogenic Biliary Injuries Identification, Classification, and Managment Lygia Stewart, MD Fernando Mutizábal

Temario • • • Introducción Causas Relevancia Clasificación Identificación de la lesión y estudio Manejo

Introducción • Colecistecomias laparoscópicas en EE. UU 750. 000/año • Beneficios • Desventaja: aumento de lesión VB • Incidencia del hasta un 0, 5% • Pueden ser producidas aun en manos experimentadas

Causas • Mala identificación tejidos • Falla en la técnica

Relevancia • Aumento significativo de comorbilidades y mortalidad • Colangitis recidivantes • Cirrosis biliar secundaria • Hipertensión Portal

Clasificación • Bismuth • Strasberg • Stewart-Way

Clasificación Bismuth

Clasificación Strasberg

Clasificacion de Bismuth y Strasberg

Clasificación de Stewart-Way

Subclasificación Stewart-Way para lesiones tipo II/III

Como identificar la lesión • Solo el 25% son identificadas en intraoperatorio • Alto grado de sospecha clínica

Signos de posible lesión • Anormalidades en colangiografia donde el cateter esta en coledoco • Falla opacificidad ultima porcion del cistico • Falla opacificidad conductos hepaticos • Drenaje de bilis • Segunda arteria cistica posterior a los que se pensaba que era el cistico

Signos de posible lesión • Identificacion de conducto biliar extra • Signo de que el coledoco fue disecado • Puede ser porcion proximal del conducto hepatico comun • Anomalias anatomicas • Vasos linfaticos o vasos alrededor del cistico puede indicar que el coledoco fue disecado • Inflamación severa o hemorragias • Lesiones tipicas de clase II

Manifestación clínica • Hay 2 tipos de lesiones Obstruccion de via biliar: dolor abdominal, anorexia, ictericia, elevacion de pruebas hepaticas. Colangitis recurrente, cirrosis biliar secundaria semanas o meses despues. Fuga de bilis: distención, náuseas, vómitos, fiebre, ascitis, biliperitoneo, peritonitis biliar.

Estudio • Alta sospecha clínica en paciente con mala evolución postoperatoria • Colección liquida drenaje inmediato • Colangiografía • Clase I/II colangiografia con ERCP. • Clase III/IV ERCP, colangiografia transhepatica percutanea. • ERCP primero, seguido de CTP.

Estudio • Daño vascular concomitante arteria hepatica derecha • Abscesos hepaticos, sangramiento, hemobilia e isquemia hepatica. • Más frecuentes en pacientes con lesiones IV, III. • Angioembolización, drenaje abscesos hepáticos, hepatectomia.

Manejo • Evaluación preoperatoria, con definición completa de la lesión. • Colangiografia, CT scan contraste. • Antes de reoperar • • • Control liquidos intraabdominales Inflamación Control infección Drenaje percutaneo Estado nutricional

Manejo • Manejo de lesiones 1° cirujano tasa éxito 17 -30% • Manejo de lesiones por cirujano especialista vía biliar tasa éxito mayor al 90%

Manejo • Filtracion del cístico – ERCP – Stent – Drenaje • Lesiones Clase I • Reconocidas en intraoperatorio • Sutura con monofilamento absorbible • Sin necesidad de insertar tubo T

Manejo • Lesiones diferente a clase I. – Con especialista inmediato – Sin especialista inmediato drenaje • Lesiones Clase IV • Sin sección del ducto stent ERCP o PTC • Con sección ducto reconstrucción en Roux

Tiempo de reconstrucción • Estudios reportaron que el tiempo de reconstruccion influencia el resultado 6 semanas • Stewart and Way el tiempo de reconstrcción no es un predictor independiente de resultado • • Erradicación de infección Colangiografía Tecnica quirurgica Cirujano experimentado

Resumen • Las lesiones de vía biliar por vía laparoscópica – Son mas complejas – Mala identificación del cístico – Manifestaciones clínicas más sutiles – Sopecha clínica es fundamental EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN RECONOCIMIENTO PRECOZ, CONTROL DE ASCITIS E INFLAMACION, MANTENER BUEN ESTADO NUTRICIONAL, Y RESOLUCION POR ESPECIALISTA EN VIA BILIAR.

Gracias!