IAK1 Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat

IAK-1 Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hasil JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 80. 00% 84. 67% 84. 80% 84. 95% 85. 00% 85. 10% 85. 34% 85. 39% 85. 46% 85. 51% 85. 80% 86. 00% TARGET 100% 100% 100% TARGET Bulan Januari mencapai 80, 00 % , februari 84, 67% setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 85, 34% dibulan Juli dan diaktifkan petugas ruangan meningkat menjadi 86% di bulan Desember 2017 PLAN Meningkatan Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Oleh DPJP Dalam 24 Jam DO STUDY Sosialisasi dan 1. Struktur : a. SPO ada motivasi ke DPJP b. SDM ada (DPJP) pentingnya c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) assesmen awal 2. Proses medis sebelum 24 DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen jam. awal medis sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan di bulan kedua. Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal 3. Outcome a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen awal medis sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP b. Rencana pelayanan pasien tertunda ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24 jam setelah dirawat dan komunikasi yang efektif antara ruangan dg DPJP

IAK-2 Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan 0. 15 0. 1 0. 05 0 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 10. 00%9. 80% 9. 70% 9. 62% 9. 47% 9. 35% 8. 87% 8. 56% 8. 32% 8. 00% 7. 56% 7. 45% TARGET 0 0 0 Hasil TARGET Hasil Bulan Januari masih 10% spesimen laboratorium diantar oleh keluarga pasien, setelah diintervensi dengan monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 8%. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi penurunan menjadi 7, 56 % di bulan Nopember. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 7, 45 % di bulan Desember. PLAN Menurunkan Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan DO Dilakukan sosialisai dan monitoring secara intensif kepada petugas ruangan tetang SPO mengantaran spesimen laboratorium STUDY 1. Struktur : a. SPO ada b. Fasilitas : ada 2. Proses : Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses monitoring Pengiriman sampel darah di ruang VIP menggunakan pnematic tube, rawat inap mengirim sampel oleh perawat, Petugas lab langsung memeriksa sampel darah 3. Outcome : a. belum sepenuhnya terlaksana pengantaran sampel darah sesuai SPO b. Rencana pelayanan pasien tertunda ACTION Sosialisasi dan Monitoring dilanjutkan Penetapan Indikator Baru

IAK-3 138 128 118 Hasil TARGET JAN 132 130 Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo FEB 128 130 MAR 129 130 APR 125 130 MEI 128 130 JUN 136 130 JUL 129 130 AGS 128 130 SEP 125 130 OKT 126 130 NOP 129 130 DES 131 130 Hasil TARGET Waktu tunggu bulan September 202 menit masih lebih tinggi dari standar 130 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 161 menit, terus dilakukan monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Oktober turun menjadi 138 menit dan 128 menit di bulan Pebruari 2017 sudah melampaui target. PLAN Menurunkan Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo DO Pengaturan jadwal jaga dokter spesialis radiologi untuk membaca hasil rontgen STUDY ACTION 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai standar. b. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen c. Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam kerja 3. Outcome Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya Lakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan komunikasi yang efektif

IAK-4 Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi 150% 100% 50% 0% JAN FEB MAR APR MAR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 43. 55%73. 75%80. 00%80. 23%80. 42%80. 50%80. 65%80. 78%80. 90%90. 12%90. 23%90. 56%90. 70% TARGET 100% 100% 100% 100% Hasil TARGET Bulan Januari penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi hanya baru mencapai 43, 55%, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 73, 75% di bulan Februari namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 90, 56%. Bulan Desember 2017 mencapai 90, 70% PLAN Meningkatkan Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi DO STUDY Soialisasi dan 1. Struktur motivasi serta a. Regulasi : SPO ada penyediaan sarana b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis yang dibutuhkan Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

IAK-5 Angka penulisan resep sesuai formularium 150% 100% 50% 0% Hasil JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 79. 78%80. 59%74. 63%84. 59%84. 07%80. 18%80. 86%80. 33%81. 59%81. 38%79. 79% TARGET 100% 100% 100% TARGET Angka penulisan resep 77, 77%% dibulan Juli, terjadi peningkatan pada bulan Agustus mencapai 87, 10%. Dilakukan sosialisasi dan monivasi penulisan sesuai formularium secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 92, 68 % di bulan Nopember. PLAN Meningkatkan Angka penulisan resep sesuai formularium DO Sosialisasi dan motivasi Formularium STUDY 1. 2. 1. Struktur : Formularium ada Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan obat sesuai formularium CP belum lengkap Outcome : Terlaksananya pelayanan pasien sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan IAK-6 100% Hasil TARGET SEP 100. 00% 100% OKT 99. 99% 100% NOP 100. 00% 100% DES 100. 00% 100% JAN 99. 98% 100% PEB 99. 97% 100% Hasil TARGET Kejadian kesalahan pemberian obat (medication Error) terjadi pada bulan Januari 2016 1 kasus, bulan Agustus 1 kasus dan bulan Oktober 1 kasus. Namun karena belum tersosialisasi SPO pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien kasus tersebut belum terlaporkan. Ada 3 kasus pada bulan Januari 2017 dan 5 kasus di bulan Pebruari PLAN Meningkatkan Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan DO STUDY Sosialisasi SPO dan 1. motivasi petugas untuk melaporkan setiap kejadian kesalahan 2. pemberian obat 3. Struktur : a. Regulasi : ada b. SDM : ada Proses : Ditemukan adanya kesalahan pemberian obat pada bulan-bulan sebelumnya (Januari, Agustus dan Oktober 2016) namun belum terlapor. Outcome : Pemahaman terhadap pentingnya pelaporan dan terlapornya kejadian kesalahan pemberian obat. ACTION Sosialisasi, motivasi, pencatatan dan monev kejadian kesalahan pemberian obat Optimalisasi Audit Klinis

IAK-7 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap 150% 100% 50% 0% JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 73. 61%85. 86%85. 90%85. 94%86. 00%86. 13%86. 25%86. 34%86. 40%86. 55%86. 60%86. 70% TARGET 100% 100% 100% Hasil TARGET Bulan Januari kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai 73, 61%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi peningkatan menjadi 86, 25% bulan Juli, dan terus meningkat menjadi 86, 70% di bulan Desember 2017 PLAN Meningkatkan Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap DO STUDY Sosialisasi SPO dan motivasi kepada dokter anastesi 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) c. Fasilitas : dalam proses pengajuan 2. Proses Terlaksananya visite dokter anestesi pra anastesi sesuai SPO 3. Outcome Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat secara lengkap ACTION Motivasi, monev RM form asesmen pra anastesi dan Sosialisasi hasil monev

IAK-8 Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan 3% 2% 1% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 0. 57% 0. 45% 0. 32% 0. 49% 0. 28% 0. 11% 0. 10% 0. 08% 0. 15% 0. 07% 0. 08% TARGET 2% 2% 2% Hasil TARGET Bulan September tidak ada laporan reaksi transfusi, dengan mengaktifkan sistem laporan reaksi dilaporkan meningkat menjadi 0, 21% di bulan Oktober , 0, 84% di bulan Nopember, 0, 47% di bulan Deember dan 0, 45% pada bulan Pebruari 2017 namun masih dibawah standar 2 %. PLAN Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan DO Mengaktifkan pelaporan reaksi transfusi sesuai SPO oleh petugas rawat inap STUDY 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Terlaksananya pelayanan darah tanpa reaksi 3. Outcome Terlaksananya patient safety ACTION Lakukan penggantian indikator mutu utama di instalasi bank darah yang belum tercapai sesuai sasaran.

IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan 100% 50% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 47. 80%68. 50%54. 00%52. 10%55. 40%46. 90%69. 40%57. 00%59. 00%70. 20%75. 30%68. 10% TARGET 100% 100% 100% Hasil TARGET Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 56% di bulan September, verifikator internal melakukan supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 68% dan 71% di bulan Nopember. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Sosialisasi dan motivasi kepada petugas untuk rutin mengisi RM 1. Struktur : a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM ada b. sdm : Verifikator internal ada c. fasilitas : SIMRS ada 2. Proses : Pemberi asuhan belum sepenuhnya melaksanakan panduan. 3. Outcome : Belum terlaksananya pelayanan dan keselamatan pasien yang bermutu secara maksimal Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan pengisian RM

Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) IAK-10 2% 2% 1% 1% 0% Hasil JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 0. 28% 0. 09% 0. 06% 0. 00% 0. 05% 0. 02% 0. 00% 0. 03% 0. 05% 0. 10% 0. 00% TARGET 1. 5% 1. 5% TARGET Angka plebitis bulan Juli sangat tinggi yaitu 4, 79%, walau terjadi penurunan sampai bulan Sepetember tercapai 0, 96% dibawah target 1, 5%. Namun terjadi peningkatan kembali di bulan oktober. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0% dan 0, 09% di bulan Pebruari 2017, perlu di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO sebelum pemasangan infus 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien phlebitis 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Phlebitis dengan mengaktifkan IPCN

Kejadian HAIS Angka Dikubitus IAK-10 2% 2% 1% 1% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 1. 47% 0. 48% 0. 18% 0. 46% 0. 44% 0. 28% 0. 43% 0. 30% 0. 60% 0. 12% 0. 11% 0. 17% TARGET 1. 5% 1. 5% Hasil TARGET Angka mencapai 3, 54% di bulan Agustus dan 3, 41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0, 65% di bulan Desember dan 0, 48% di bulan Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN Menurunkan Angka Dikubitus DO STUDY ACTION Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

Kejadian HAIS Angka Infeksi Daerah Operasi (IO) IAK-10 2% 2% 1% 1% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 0. 28% 0. 56% 0. 84% 0. 45% 0. 40% 0. 63% 0. 45% 0. 24% 0. 00% 0. 23% 0. 17% 0. 00% TARGET 1. 5% 1. 5% Hasil TARGET Angka Infeksi Luka Operasi sudah di bawah target 1, 5%, namun pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditngkatkan pelaksanaanya. PLAN DO Menurunkan Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO STUDY 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada pasien 3. Outcome Terlaksananya pencegahan kejadian pasien Infeksi Luka Operasi ACTION Pemantauan angka kuman di OK di secara berkala

IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance 150% 100% 50% 0% Hasil JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 100. 00% 100. 00% TARGET 100. 0%100. 0% TARGET Bulan Juli ada 2 penelitian, Agustus 1, Oktober 1 dan Desember 3 penelitian dengan seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. . PLAN Meningkatkan Penelitian dengan Ethical Clearance DO STUDY Melaksanakan 1. Struktur a. SDM : ada. penelitian sesuai b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Dilakukan ethical clearance pada setiap Penelitian 3. Outcome Hasil penelitian bisa dipertanggung jawabkan ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

ILM I Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) 150% 100% 50% 0% JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 100. 00% 100. 00% TARGET 100. 0%100. 0% Hasil TARGET Pemberian Aspirin pada pasien AMI sudah mencapai target, dengan meningkatkan pemahaman dokter IGD tentang pentingnya pemberian aspirin pada pasien IMA dalam 24 jam. Walaupun masih sering menunggu instruksi dokter spesialis, dengan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara teratur untuk mempertahankan pencapaian target. PLAN Meningkatkan Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) DO 1. Melaksanakan sosialisasi kepada dokter jaga IGD dan ruangan tentang SPO AMI tentang pemberian Aspirin pada pasien AMI 2. Melakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur STUDY 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (dokter jaga IGD / ruangan ) Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan aspirin pada pasien IMA yg baru masuk RS Masih sering pemberian Aspirin masih menunggu perintah dokter spesialis jantung terlebih dulu ( setelah pasien dikonsulkan dulu ) 3. Outcome : target Pasien dengan AMI diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk ACTION Mengganti Indikator yang masih bermasalah

ILM II Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II 2% 2% 1% 1% 0% JAN FEB MAR APR JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 1. 47% 0. 48% 0. 18% 0. 46% 0. 44% 0. 28% 0. 43% 0. 30% 0. 01% 0. 12% 0. 11% 0. 17% TARGET 1. 5% 1. 5% Hasil TARGET Angka mencapai 3, 54% di bulan Agustus dan 3, 41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0, 65% di bulan Desember dan 0, 48% di bulan Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

ILM III Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi 101% 100% 99% 98% 97% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 98. 00%98. 50%98. 65%98. 78%98. 95%99. 00%99. 34%99. 45% TARGET 100. 0%100. 0% Hasil TARGET Pelayanan rehabilitasi pada pasien stroke sudah mencapai 90% di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat meningkatkan sampai 94% di bulan Oktober dan 95% dibulan Desember. Bulan Januari dan Pebruari 2017 98% PLAN Meningkatkan Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi DO STUDY Sosialisasi 1. Struktur kepada seluruh a. SDM : ada. DPJP dan b. Regulasi : ada SPO perawat di RSUD c. Fasilitas : ada. Prov. NTB 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pelayanan rehabilitasi pada semua Pelayanan pasien Stroke Rehabilitasi Masih ada pasien stroke yang diperiksa pada semua oleh DPJP belum mendapatkan pelayanan pasien stroke rehabilitasi yang diperiksa. 3. Outcome Rendahnya angka capaian pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi ACTION Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

ILM IV Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit 150% 100% 50% 0% Hasil JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 100. 00% 100. 00% TARGET 100. 0%100. 0% TARGET Pemberian Kortikosteroid pada pasien asma anak sudah mencapai target di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat mempertahankan pencapaian target PLAN Meningkatkan Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit DO STUDY 1. Sosialisasi kepada 1. Struktur seluruh DPJP a. SDM : ada. pasien anak b. Regulasi : ada SPO tentang SPO c. Fasilitas : ada. pemberian kortikosteroid pada 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pasien Astma anak pemberian kortikosteroid pada pasien astma yang dirawat di RS Anak yang dirawat di Rumah Sakit 2. Lakukan Masih ada pasien astma anak yang di rawat di monitoring secara ruangan dan belum mendapatkan kortikosteroid. ketat dan mengingatkan secara terartur 3. Outcome Tercapainya angka capaian pasien astma anak yang mendapatkan kortikosteroid di ruangan ACTION Melakukan penggantian Indikator yang masih bermasalah

ILM V Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia 110% 100% 90% 80% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 87. 00%90. 00%92. 00%93. 00%95. 00%96. 00%98. 00%99. 00%95. 00%99. 00% TARGET 100. 0%100. 0% Hasil TARGET Belum semua pasien perokok diberikan konseling/nasehat penghentian merokok, dibulan September baru mencapai 87%. Setelah dilakukan sosialisasi, petugas melaksanakan konseling kepada pasien yang merokok. Bulan Oktober meningkat menjadi 90% dan 93% di bulan Desember. Meningkat mencapai 95% bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Melakukan 1. Struktur Melakukan Konseling/nasehat sosialisasi kepada a. SDM : ada. monitoring dan penghentian petugas b. Regulasi : ada SPO pemantauan merokok diberikan pentingnya c. Fasilitas : ada. pelaksanaan kepada pasien – konseling tidak 2. Proses konseling/naseh pasien yang merokok kepada Petugas melaksanakan konseling at merokok dan yang pasien perokok penghentian merokok kepada pasien yang dirawat karena dan pasien merokok dan pasien pneumonia dengan 3. Outcome pneumonia Meningkatnya angka konseling/nasehat penghentian merokok menjadi 92%.

IAM-1 Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS 102% 97% 92% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 95. 00% 100. 00% 98. 00% 95. 56% 96. 00% 97. 00% 96. 00% 98. 00% 97. 00% 99. 00% 98. 00% 99. 00% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi belum sepenuhnya terpenuhi baru 90% dibulan September, dengan melaksankan monev sistem perencanaan pengadaan obat ketersediaan menjadi 95, 56% dibulan Desember. Dengan komunikasi yang efektif antara Insatalasi Farmasi dan KSM penyediaan obat bisa mencapai target yang diharapkan PLAN Meningkatkan Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS DO Melaksanakan dan Monev sistem perencanaan pengadaan obat STUDY 1. Struktur Tersedia formularium RS dan sistem pengadaan (E-Purcasing) 2. Proses System perencanaan pengadaan belum optimal Ketidak tersediaan obat anastesi umum dipasaran 3. Output Penyediaan obat anastesi umum di instalasi farmasi terlaksana 99. 95% ACTION Komunikasi yang efektif antara Instalasi Farmasi dg KSM terkait, terutama bila ada kelangkaan obat 2 an tertentu

IAM-2 Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi 100% 50% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 83. 00% 84. 22% 86. 00% 85. 00% 88. 00% 89. 00% 83. 00% 87. 00% 89. 00% 92. 00% 94. 00% 93. 00% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Angka ketepatan waktu laporan dari unit kerja/Instalasi di bulan September mencapai 29, 94% atau baru 5 dari 17 unit yang ada. Dengan melakukan sosialisasi dan motivasi terjadi peningkatan mencapai 52, 94% dibulan Oktober dan 80, 12% di bulan Desember. Meningkat menjadi 84, 22% bulan Pebruari 2017. PLAN Meningkatkan Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi DO STUDY Sosialisasi dan 1. STRUKTUR motivasi kepada a. Penyusunan SPO (ada) Kepala Unit b. SDM ada untuk c. Fasilitas ada menyampaikan 2. PROSES laporan tepat Pencatatan , dan Penyusunan laporan waktu umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Ketepatan waktu penyampaian laporan yang sesuai pedoman meningkat ACTION Pelaksanaan SPO penyusunan dan penyampaian laporan berbasis IT

IAM-3 Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) 6% 4% 2% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 2. 20%0. 00%0. 00% TARGET 5% 5% 5% Hasil TARGET Masih terjadi kejadian pulang atas permintaan sendiri, walaupun sudah dibawah target. Dengan melaksanakan Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan tidak terjadi pasien pulang atas permintaan sendiri PLAN Menurunkan Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) DO STUDY 1. STRUKTUR Sosialisasi akibat a. SPO ada terjadinya pulang b. SDM ada APS serta Monev c. Keterbatasan ruangan kelas I, II pada tempat 2 layanan di ruangan tertentu 2. PROSES Ruangan penuh dan pasien dirawat diruangan yang bukan menjadi haknya Komunikasi petugas belum sesuai dengan harapan pasien 3. OUTCOME Tidak adanya kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS) ACTION Memfasilitasi ruangan kelas I di beberapa ruangan yang strategis

IAM-4 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit 100% 90% 80% 70% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 78. 00%78. 00%80. 00%85. 00% TARGET 80% 80% 80% Hasil TARGET Waktu kecepaan menanggapi kerusakan alat medis < 15 menit masih dibawah target baru mencapai 70% dibulan september, dengan melakukan sosialisasi dan monev terjadi peningkatan mencapai 78%. Perlunya penerapan SPO perencanaan dan pemeliharaan alat medis PLAN Meningkatkan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit DO STUDY Melakukan 1. Struktur Sosialisasi dan a. Regulasi ada Motivasi/pembina b. SDM ada an dan monev c. Fasilitas ada terhadap petugas 2. Proses IPSRS Sistem pembagian tugas belum efektif Pencatatan dan monev hasil kerja belum optimal 3. Outcome Peningkatan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat ACTION Penerapan System (SPO) perencanaan pemeliharaan alat medis secara terstuktur, berkala dan berkesinambungan

IAM-5 Kepuasan pasien rawat inap 100% 50% 0% Sm I 2015 Hasil 69. 18% TARGET 90% Sm II 2015 75. 41% 90% Sm I 2016 75. 08% 90% Sm II 2016 74. 41% 90% JAN 96. 08% 90% PEB 96. 77% 90% Hasil TARGET Angka Kepuasan Pasien di rawat inap, dari 260 responden, pada semester I tahun 2015 baru mencapai 69, 18%. Dengan peningkatan pelayanan dengan 3 S (salam, senyum, sapa) terjadi peningkatan menjadi 75. 41% di semester II 2015. Di semester I tahun 2016 angka kepuasan pasien 75. 08% dengan cepat tanggap terhadap keluhan pasien. Dibulan Pebruari 2017 mencapai 96, 77% PLAN Meningkatkan Kepuasan pasien rawat inap DO Pemberian pelayanan dengan 3 S (salam, senyum, sapa) STUDY 1. Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Petugas kurang ramah Mutu/kepuasan pasien kurang tersosialisasi 3. Outcome Meningkatnya Kepuasan pasien rawat inap ACTION Menanggapi keluhan pasien dengan cepat oleh petugas informasi

IAM-6 Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya 100% 90% 80% 75. 40% Hasil 2016 75. 40% 80% Hasil TARGET 75, 40% staf RS yang puas terhadap pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya. Ketidak puasan ini terkait dengan sering tidak tepat waktu pembagian jasa pelayanan. PLAN Meningkatkan Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya DO Sosialisasi sistem pembagian jasa pelayanan STUDY ACTION 1. STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar monev dan revisi sistem distribusi JP 3. OUTCOME Terwujudnya kepuasan staf RS dalam pembagian Jasa Pelayanan 1. Pengembangan kompetensi TIM

IAM-8 Angka Pencapaian Target Pendapatan RS 200% 100% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 68. 07% 115. 62% 115. 62% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Pencapaian pendapatan RS sudah melampaui target yang telah ditetapkan setiap bulan, pada bulan September mencapai 115, 29%, menurun pada bulan Oktober (91, 84%), meningkat pada bulan Nopember dan Desember. Pada bulan Januari 2017 baru mencapai 68, 07% dan 115, 62% bulan Pebruari 2017 PLAN Meningkatkan Angka Pencapaian Target Pendapatan RS DO STUDY Mengindentifika 1. STRUKTUR si sumbera. Prosedur (ada) sumber b. SDM ada pendapatan RS c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan , dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Pendapatan meningkat dapat meningkatkan operasional RS ACTION Meningkatkan kinerja dalam penyelesaian dokumen klaim

IAM-9 Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap 100% 95% 90% 85% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 90. 00% 92. 41% 92. 80% 93. 12% 93. 00% 93. 32% 93. 60% 94. 57% 94. 87% 94. 76% 94. 88% 94. 89% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Baru 50% Penunggu pasien mendapatkan edukasi tentang hand hygine, setelah diaktifkan kembali pelaksanaan edukasi kepada penunggu pasien sesuai panduan/SPO terjadi peningkatan menjadi 70% dibulan Oktober diikuti dengan monitoring berkala menjadi 81% di bulan Desember. Tahun 2017 bulan Pebruari mencapai 92, 41% PLAN Meningkatkan Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap DO Melaksanakan Edukasi hand hygine kepada setiap penunggu pasien oleh perawat ruangan sesuai panduan/SPO STUDY 1. STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Terlaksananya edukasi hand hygine kepada penunggu pasien di ruangan 3. OUTCOME Pasien dan penunggu pasien terhindar dari infeksi nosokomial ACTION Melakukan monitoring secara berkesinambunga n terhadap pelaksanaan edukasi hand hygine kepada penunggu pasien.

SKP-1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD 100% 95% 90% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 92. 00% 95. 00% 96. 00% 94. 00% 95. 00% 96. 00% 97. 00% 94. 00% 95. 00% 98. 00% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Bulan September pemasangan gelang di IGD baru mencapai 36%, setelah ada edaran penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 52%. Diteruskan dengan monitoring dan meningkatkan koordinasi pada bulan Desember menjadi 80% dan 95% pada bulan Pebruari 2017 PLAN Meningkatkan Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD 1. DO STUDY Membuat 1. STRUKTUR edaran a. SOP ada penggunaan b. SDM ada gelang setiap c. Fasilitas ada pasien masuk c. PROSES RS. Kurangnya koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD Petugas OTS tidak mencetak gelang untuk pasien 3. OUTCOME Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang ACTION Melaksanakan monitoring dan meningkatkan koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD

SKP-2 Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD 100% 90% 80% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 85. 00% 97. 00% 96. 00% 97. 00% 94. 00% 95. 00% 93. 00% 97. 00% 98. 00% 94. 00% 95. 00% 98. 00% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Rendahnya verifikasi DPJP terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD yang baru mencapai 20% karena penerapan SPO yang belum optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi 28% dan 72% di bulan Desember dan pada bulan Pebruari 2017 mencapai 97% PLAN DO STUDY Meningkatkan Edukasi pelaksanaan 1. Struktur Ketepatan panduan/SPO ada pelaksanaan komunikasi efektif b. SDM ada (DPJP/dokter IGD) verifikasi DPJP c. Fasilitas ada (telpon, HP) dalam 1 kali 24 jam 2. Proses terhadap intruksi Dokter jaga IGD melakukan verifikasi tidak lisan/lewat telepon sesuai ketentuan di IGD 3. Outcome Kebenaran perintah DPJP belum terlaksana sesuai regulasi dan dapat berdampak ketodaksesuain perintah DPJP ACTION Monitoring pelaksanaan verifikasi sesuai regulasi

SKP-3 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap 100% 95% 90% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 92. 31% 90. 48% 96. 34% 95. 24% 95. 58% 96. 12% 96. 56% 95. 89% 96. 12% 97. 23% 95. 67% 96. 98% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Bulan September labeling obat high alern baru mencapai 58%, ini karena belum sama persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high alern. Setelah dilakukan sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 64% di bulan oktober. Dengan monitoring secara rutin pelabeling menjadi 86, 36% di bulan Desemeber dan 90, 48% pada bulan Pebruari 2017 PLAN Meningkatkan Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap DO STUDY Pelaksanaan 1. STRUKTUR Sosialisasi a. regulasi SPO ada pentingnya labeling b. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, pada obat high perawat) alern kepada c. Fasilitas ada seluruh petugas c. PROSES Terlaksananya pelabelan obat high alern sesuai ketentuan 3. OUTCOME Terlaksananya patient safety dan mutu pelayanan ACTION Kepala instalasi melakukan monitoring terhadap pelaksanaan penerapan labeling obat high alern di ruangan.

SKP-4 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap 150% 100% 50% 0% JAN FEB MAR APR MAR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 43. 55%73. 75%80. 00%80. 23%80. 42%80. 50%80. 65%80. 78%80. 90%90. 12%90. 23%90. 56%90. 70% TARGET 100% 100% 100% 100% Hasil TARGET Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 20% namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%. Dan bulan Pebruari 2017 mencapai 73, 75% PLAN Meningkatkan Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap DO STUDY 1. Melakukan 1. Struktur sosialisasi a. Regulasi : SPO ada pentingnya b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis penandaan lokasi Radiologi) operasi c. Fasilitas : ada 2. Proses : 2. Menyediakan DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan spidol khusus penandaan pada lokasi operasi untuk menandai Masih sering lalai dalam penandaan lokasi operasi 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. ACTION Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

SKP-5 Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap 100% 50% 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 76. 20% 75. 40% 77. 20% 74. 50% 79. 40% 80. 10% 78. 80% 79. 20% 79. 00% 76. 00% 75. 00% 79. 20% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Masih rendahnya kepatuhan cuci tangan dokter di ruang rawat inap baru mencapai 30% di bulan September, pelaksanaan SPO cuci tangan meningkatkan kepatuhan. PLAN Meningkatkan Kepatuhan Cuci Tangan Dokter di rawat inap DO Pelaksanaan edukasi regulasi/SPO kepada Dokter STUDY ACTION 1. STRUKTUR Melaksanakan a. SPO ada Monitoring secara b. SDM ada ( dokter, perawat dan tenaga berkala kepada kesehatan profesional) seluruh petugas c. Fasilitas ada melakukan cuci 2. PROSES tangan sesuai Belum terlaksananya kepatuhan cuci regulasi/SPO tangan sesuai target 3. OUTCOME Patient safety untuk petugas dan pasien tidak terjamin

SKP-6 Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap 110% 100% 90% 80% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES Hasil 87. 00% 94. 50% 95. 00% 95. 65% 95. 78% 95. 56% 95. 00% 95. 88% 96. 12% 96. 00% 96. 58% 96. 88% TARGET 100%100%100%100%100%100% Hasil TARGET Pemberlakuan form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan mulai awal bulan Nopember, didapatkan angka kepatuhan asesmen pasien jatuh hanya 54%. Perlu dilakukan monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai 76% pada bulan Desember dan 94, 5% pada bulan Pebruari 2017 PLAN Menurunkan Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap DO Pemberlakuan Form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap STUDY 1. STRUKTUR a. Panduan risiko jatuh ada b. SDM ada c. Fasilitas ada (lembar assesmen risiko jatuh) 2. PROSES Belum terlaksananya pengisian assesmen risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap 3. OUTCOME Pasien jatuh ACTION Monitoring pelaksanaan assessmen risiko jatuh di Rawat inap