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IAEA Training Course Module 2. 10: 最新の事故情報 – いくつかの最近の事例 (英, 米, 仏) IAEA International Atomic Energy Agency

IAEA Training Course 事例 1 : マニュアル作業によるパラメータの 転送間違い (英) IAEA International Atomic Energy Agency

背景 • BOCにおける治療計画: • 治療計画担当者と治療計画手技の両方ともが等級化されていた。 • A から C がそれぞれ上級から初級を意味する。 • A から E が単純な治療計画から複雑な治療計画を意味する。 • 表 4に担当者ごとのカテゴリーと主な業務を示す。 Table from: “Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000” Prevention of accidental exposure in radiotherapy IAEA 9

何が起こったか？ • 全脳脊髄照射治療計画はTPSで 1 Gy に対するMU値を計算し、それから一回 照射あたりの線量に変更を行う“旧シス テム”で依然行われていた。 • 最終的なMU値計算のために治療技師 に渡される“脳脊髄計画手順書” が用い らていた。 IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 14 Table from: “Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000”

何が起こったか？ • しかしながら、 “計画者X”は 1 Gyでは なく一回投与線量線量あたりのMU値を TPSに計算させた。 • 頭部への分割線量を 1. 67 Gyとしたため 脳脊髄計画手順書には、頭部の照射野 それぞれに対して 67%過線量の値が入 力された。 IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 15 Table from: “Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000”

何が起こったか？ • 治療計画を確認したもっと上級の計画 者はこの過誤を発見できなかった。 • 治療チームの放射線技師はこの結果、 分割線量を 2度掛け合わせることとな った。 • 頭部には 1回あたり2. 92 Gyの照射と なった。 IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 16 Table from: “Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000”

事故の影響 • Lisa Norrisの頭部側方照射野へ の総線量は 55. 5 Gy (19 x 2. 92 Gy) であった。 • 彼女はこの事故の 9ヵ月後死亡し た。 IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 18

References • Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Centre, Glasgow in January 2006. Report of an investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000 (2006) • Cancer in Scotland: Radiotherapy Activity Planning for Scotland 2011 – 2015. Report of The Radiotherapy Activity Planning Steering Group’ The Scottish Executive. Edinburgh. (2006) • The Glasgow incident – a physicist’s reflections. W. P. M. Mayles. Clin Oncol 19: 4 -7 (2007) • Radiotherapy near misses, incidents and errors: radiotherapy incident in Glasgow. M. V. Williams. Clin Oncol 19: 1 -3 (2007) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 20

IAEA Training Course 事例 2: 画像の反転 (米) IAEA International Atomic Energy Agency

References • Gamma knife treatment to wrong side of brain. Event Notification Report 43746. United States Nuclear Regulatory Commission (2007) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 25

IAEA Training Course 事例 3: 不適切な測定装置 (仏) IAEA International Atomic Energy Agency

背景 • フランス・ツールーズ にあるHôpital de Rangueilから2007年に報告された。 • 2006年 4月、施設の物理士がBrain. LAB 社のNovalis stereotactic unitを整備し た。 • この装置は 3 mmリーフ幅のmicro. MLC が利用可能である。 The Hôpital de Rangueil in Toulouse IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 27

References • Report concerning the radiotherapy incident at the university hospital centre (CHU) in Toulouse – Rangueil Hospital. ASN – Autorité de Sûreté Nucléaire (2007) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 34

IAEA Training Course 事例 4: バーチャルウエッジでの計算ミス ( 仏) IAEA International Atomic Energy Agency

References • Summary of ASN report n° 2006 ENSTR 019 - IGAS n° RM 2007015 P on the Epinal radiotherapy accident. G. Wack, F. Lalande, M. D. Seligman (2007) • Accident de radiothérapie à Épinal. P. J. Compte. Société Française de Physique Médicale (2006) • Lessons from Epinal. D. Ash. Clin Oncol 19: 614 -615 (2007) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 49

IAEA Training Course 事例 5: IMRT治療計画の誤り(米) IAEA International Atomic Energy Agency

何が起こったか？ • 2005年 3月4日- 3月7日 • “ 1 Oropharyn”というIMRT治療計画が準備された。検証のための計画 がTPSに作成され、EPIDによるポータル画像による線量測定により正確 性が確認された。 Example of an EPID (Electronic Portal Imaging Device) (Picture: P. Munro) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 53

何が起こったか？ • 2005年 3月8日 • “ 1 Oropharyn”による患者に対する治療が開始された。この照射は正確 になされた。 IAEA “Model view” of treatment plan (Picture: VMS) Prevention of accidental exposure in radiotherapy 54

何が起こったか？ • 2005年 3月14日午前11時 • エラーメッセージが表示された。 • The user presses “Yes”, which begins a second, separate, save transaction. 操作者は“Yes”をクリックし、1秒後にはトランザクション処 理により別々に記録された。 • MLC control point data is moved to the holding area. MLCコント ロールポイントデータは一時保管領域に移動された。 The transaction error message displayed IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 60

何が起こったか？ • 検証画面で分らなかっただろうか？ : IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 66

何が起こったか？ • 検証画面で気づくべきであった : IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 67

何が起こったか？ • 2005年 3月14日午後1時 • 本来あるべき画面: IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 69

References • [Treatment Facility] Incident Evaluation Summary, CP-2005 -049 VMS. 1 -12 (2005) • ORH Information Notice 2005 -01. Office of Radiological Health, NYC Department of Health and Mental Hygien (2005) IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 72

IAEA Training Course 事例 6: 詳細情報不明 IAEA International Atomic Energy Agency

学ぶべき教訓 • ? References - IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 75