I TRAUMI DELLAPPARATO UROGENITALE Lorenzo Masieri Ricercatore Universitario

I TRAUMI DELL’APPARATO UROGENITALE Lorenzo Masieri Ricercatore Universitario Urologia

Epidemiologia L’apparato genitourinario è coinvolto nel 10 -15% di tutti i traumi. % dei traumi genitourinari

Traumi del rene APERTI • Arma da fuoco • Arma bianca (punta, taglio, punta-taglio) • Fratture costali e vertebrali CHIUSI • Incidenti stradali Lesione per contatto diretto con parti interne ( Sterzo , cintura )o esterne del veicolo. Lesioni da Decelerazione • Cadute Da contatto diretto o da decelerazione • Traumi sportivi • Violenze

Tipo di lesione in relazione alla causa Trauma chiuso – più frequentemente si accompagna ad una contusione o lacerazione , un danno vascolare arterioso è estremamente raro (0. 1%) Trauma da decelerazione – può causare più frequentemente un danno vascolare in particolare l’occlusione trombotica dell’arteria renale. Trauma aperto- le lesioni da proiettile sono particolarmente gravi sia per il tipo di lacerazione(estesa) del parenchima che per la concomitanza di lesioni in altri organi.

Classificazione Le lesioni renali da trauma vengono suddivise in 5 gradi a seconda dello spessore di corticale interessata, del numero delle lesioni e dell’eventuale coinvolgimento dell’ilo renale La classificazione si basa sul dato strumentale TC o sul dato derivante dall’esplorazione chirurgica (AAST renal injury grading scale. Moore et al. . Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989; 29(12): 1664 -1666)

n. Grado I (il più comune): contusione del parenchima renale o ematoma sottocapsulare localizzato senza lacerazioni. Contusione renale, Grado I Ematoma sottocapsulare, Grado I

n. Grado II : lacerazione della corticale < 1 cm di spessore e senza stravaso urinoso ; ematoma perirenale localizzato

n. Grado III : lacerazione > 1 cm di spessore che interessi la corticale e la midollare senza stravaso urinoso

n. Grado IV : lacerazione del parenchima renale che si estenda al sistema collettore oppure danno dell’arteria e/o vena segmentaria con ematoma confinato Lesione che interessa la midollare e la pelvi, Grado IV Occlusione traumatica dell’arteria renale, Grado IV

n. Grado V : multiple lacerazioni di grado 4 del parenchima e/o avulsione del peduncolo renale Lacerazione renale multipla Trauma renale con completa rottura mesorenale

Criteri diagnostici n. Anamnesi n. Esame obiettivo: n. Esami di laboratorio §Imaging

Procedure da adottare in presenza di paziente traumatizzato Paziente incosciente Attivazione delle procedure di rianimazione cardiovascolare Monitoraggio della pressione arteriosa ed eventuale terapia dello shock Controllo di eventuali emorragie Paziente Cosciente Monitoraggio parametri vitali – TC Paziente emodinamicamente instabile TC di urgenza o laparotomia esplorativa Paziente emodinamicamente stabile – Monitoraggio parametri e TC

Criteri diagnostici 1 n. Anamnesi: modalità del traumatismo (velocità e dinamica dell’incidente: decelerazione rapida e/o contraccolpo; ferite penetranti: tipo d’arma, modalità dell’evento); pre-esistenti patologie e/o malformazioni genitourinarie (calcolosi, idronefrosi, tumori, stenosi giunto pielo-ureterale) che possono favorire lesioni gravi anche in presenza di traumi lievi Pregressa chirurgia renale , presenza di rene unico n. Esame obiettivo: valutazione segni vitali dolore al fianco e addome superiore nausea/vomito esplorazione dell’addome (contusioni, ematomi sottocutanei, fratture costali, distensione e masse addominali) eventuale macroematuria n. Esami di laboratorio: emocromo seriato valutazione indici di funzionalità renale (creatininemia); stick urine come test rapido per evidenziare eventuale microematuria

Criteri diagnostici 2 §Imaging: L’esecuzione di una procedura diagnostica per immagine non è necessaria in tutti i casi, diventa obbligatoria in presenza di: Macroematuria Microematuria con segni di shock Presenza/sospetto di lesioni in altri organi Ecografiaprocedura utile per una valutazione preliminare (non invasiva, facilmente reperibile, basso costo) ; è una procedura operatore dipendente. Non consente una corretta valutazione della profondità delle lacerazioni e dell’ eventuale interessamento della via escretrice. Migliori risultati si ottengono utilizzando mdc. E’ utile per il monitoraggio delle lesioni in terapia intensiva e nel follow-up domiciliare.

Criteri diagnostici 3 TC con m. d. c – gold standard (evidenzia lacerazioni stravasi urinari ematomi retroperitoneali lesioni vascolari(angio. TC) interessamento multiviscerale) Altre indagini: RMN (qualora la TC non possa essere eseguita) Urografia- oggi poco impiegata Arteriografia - da eseguire in presenza di un forte sospetto TC di lesione vascolare : consente una più fine diagnosi ed insieme la possibilità di trattare mediante embolizzazione i piccoli sanguinamenti

Principi di trattamento n. Misure di emergenza: trattamento dello shock e dell’emorragia; rianimazione e valutazione dei danni associati; stabilizzazione dei parametri vitali Trattamento conservativo n. Pazienti stabili con trauma chiuso di grado I-IV: riposo a letto, profilassi antibiotica, monitoraggio continuo dei parametri vitali fino a risoluzione dell’ematuria n. Pazienti stabili con trauma aperto di grado I-III: dopo completa valutazione , vigile attesa Trattamento chirurgico n. Indicazioni assolute: -Immediate: instabilità emodinamica (sanguinamento renale persistente) ematoma perirenale in progressione; traumi chiusi di grado V o aperti di grado IV-V; coinvolgimento multiorgano -Tardive: drenaggio di urinomi retroperitoneali ed ascessi perinefrici; riparazione vascolare o nefrectomia nell’ipertensione maligna n. Indicazioni relative: stravaso urinoso; danno all’arteria segmentale

Principali tecniche di riparazione Embolizzazione in caso di sanguinamento

Gestione postoperatoria e followup n La scintigrafia renale sequenziale risulta appropriata prima della dimissione per un’attenta valutazione della funzionalità renale n Entro 3 mesi dal trauma si rende necessario eseguire: - Esame obiettivo - Esame completo delle urine - Esami strumentali (ECO e/o TC) - Misurazione della pressione arteriosa seriata - Indici ematici di funzionalità renale n Valutazione ad personam del protocollo di follow-up in relazione all’entità del trauma subito Moudouni SM, et al. ; Management of major blunt renale lacerations: is a non-operative approach indicated? Eur Urol 2001; 40(4): 409 -414 Blankenship JC et al. ; Importance of delayed imaging for blunt renal trauma. World J Surg 2001; 25(12): 1561 -1564

Possibili Complicanze Precoci: Tardive: - sanguinamento - infezione - ascesso perirenale - fistola urinaria - urinoma - ipertensione - sanguinamento tardivo - idronefrosi - calcolosi - pielonefrite cronica - ipertensione - fistola arterovenosa - pseudoaneurisma.

Complicanze e Sequele • Emorragia retroperitoneale: può presentarsi anche alcune settimane dopo il trauma. La procedura di scelta è l’ embolizzazione selettiva • Ascesso peri-renale: drenaggio percutaneo • Ipertensione arteriosa: esito di lesioni vascolari renali, dell’ischemia da compressione sul parenchima da parte dell’ematoma perirenale o della formazione di fistole artero-venose. La sua incidenza è inferiore al 5% ma in casi selezionati può richiedere escissione chirurgica dei segmenti ischemici o la nefrectomia. • Lesione della via escretrice: da trattare con posizionamento di stent ureterale doppio J • Formazione di fistola artero-venosa: da trattare con embolizzazione

Algoritmo dei traumi chiusi EAU, Guidelines on urological trauma. 2009

Traumi dell’uretere Etiologia Cause principali Cause iatrogene (Dobrowolski Z, et al. , Renal and ureteric trauma: diagnosys and management in Poland. BJU Int 2002; 89(7): 748751

Classificazione n Grado I: solo ematoma n Grado II: lacerazione < 50% della circonferenza n Grado III: lacerazione > 50% della circonferenza n Grado IV: lacerazione completa con devascolarizzazione di un tratto < 2 cm n Grado V: lacerazione completa con devascolarizzazione di un tratto > 2 cm (Moore EE, et al. , Organ Injury Scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33(3): 337 -339

Criteri diagnostici n n n Clinica: non esistono segni e sintomi specifici Sintomi e segni più frequenti: - febbre - dolore al fianco o ai quadranti inferiori con nausea e vomito (possibile segno di idronefrosi acuta) - segni di peritonite (in caso di stravaso urinoso) - ematuria Imaging: - gold standard: uro-TC - alternativa -pielografia ascendente - urografia- metodica ampiamente utilizzata in passato - Ecografia (utile nelle rivalutazioni di idroureteronefrosi ed urinomi)

Trattamento Danno parziale: è definito dal grado I e II e il trattamento prevede il posizionamento di stent ureterale oppure di nefrostomia. Lo stent deve essere lasciato in sede per almeno 3 settimane ed il paziente deve essere rivalutato radiologicamente (urografia a 3 e 6 mesi) Danno completo: sono qui inclusi i gradi dal III al V e le opzioni ricostruttive sono suddivise in base alla sede del danno n Terzo superiore: uretero-ureterostomia; uretero-calicostomia n Terzo medio: uretero-ureterostomia; lembo Boari n Terzo inferiore: reimpianto diretto; ancoraggio sullo psoas n Completo: interposizione ileale; lembo di Boari con psoas-hitch; autotrapianto renale (Patrick Spirnak J, Atlante di urologia clinica del Nord America)

Traumi della vescica • Causa più comune: incidenti stradali (90%). • Nel 1% danno iatrogeno (manovre ginecologiche) • Nel 9% altre cause Traumi chiusi: 67 -86% Traumi aperti: 14 -33% Nel 70 -97% dei casi lesione vescicale associata a fratture pelviche. Di queste l’ 85% si accompagna a danno multiorgano con mortalità del 22 -44% Lo stato di riempimento dell’organo è un fattore importante nel determinismo del danno Una vescica piena aumenta la gravità delle lesioni (Mc. Connel JD; Rupture of the bladder. Urol Clin North AM; 1982; 9(2): 293 -296

Classificazione Meccanismo Traumi chiusi: Extraperitoneali: -trauma pelvico chiuso con lacerazioni da frammenti ossei - lesioni da strappo nei punti di inserzione legamentosi Danni associati -Fratture pelviche -Alta percentuale di danni intraddominali associati Intraperitoneali: - trauma addome inferiore da contusione ad alta velocità - alta pressione intravescicale con rottura - Frequentemente associato a danno multiorgano della cupola Traumi aperti: - DA danno direttotrauma. alla. Emerg parete (Dreitlein et al, Genitourinary Med Clin North AM 2001; 19(3): 569 -590

A) Rottura extraperitoneale causata da frammento osseo B) Rottura extraperitoneale penetrante causata da un proiettile C) Rottura intraperitoneale conseguente a trauma chiuso

Criteri diagnostici Clinica: i segni e sintomi più comuni nei danni vescicali maggiori sono rappresentati dalla macroematuria (82%), dolore, iperestesia ai quadranti inferiori dell’addome ed anuria. Le rotture extraperitoneali presentano massa addominale palpabile mentre le intraperitoneali danno segni di irritazione peritoneale e distensione addominale. L’esplorazione rettale (E. R) può evocare vivo dolore per la raccolta ematica nello scavo del Douglas. Esami di laboratorio: dopo cateterizzazione previa esclusione di sanguinamenti uretrali è possibile valutare la presenza di micromacroematuria e prelevare campioni per l’esame colturale. Imaging: TC addome per una valutazione completa del quadro clinico; la fase cistografica con m. d. c. consente un’adeguata visualizzazione delle rotture vescicali e degi conseguenti spandimenti urinosi. Parimenti può risultare utile eseguire una cistografia retrograda statica. RMN, ecografia, angiografia ed altre tecniche di imaging non risultano essere utili ai fini diagnostici.

Una TC diretta dimostra la frattura del sacro e dei rami pubici Non si evidenziano lesioni intraperitoneali ma è presente un esteso ematoma extraperitoneale che circonda la vescica All’uro-TC (300 ml di contrasto diluiti in 500 ml) viene evidenziata una lesione vescicale con spandimento del m. d. c.

Cistografia retrograda Casi di stravaso di m. d. c. da rottura vescicale secondaria a traumatismo

Trattamento n n n In assenza di coinvolgimento del collo vescicale e/o lesioni associate tali da richiedere una correzione chirurgica la rottura extraperitoneale della vescica da trauma chiuso viene trattata esclusivamente col cateterismo vescicale Le rotture intraperitoneali da trauma chiuso ed ogni altro tipo di danno vescicale da trauma aperto devono essere trattate con trattamento chirurgico esplorativo e riparativo in emergenza La tecnica di riparazione chirurgica dipende dall’esperienza propria del chirurgo; la chiusura a doppio strato con sutura riassorbibile consente una sicura riparazione della parete vescicale (Morey AF, et al. , Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract. Urol Clin North AM, 1999; 26(1): 49 -60

Traumi dell’uretra Cenni di Anatomia UOMO posteriore: -prostatica -membranosa anteriore: -bulbare -peniena DONNA solo posteriore La conformazione anatomica rende conto della bassa percentuale di traumi uretrali nella donna.

Classificazione

Traumi dell’uretra posteriore I traumi chiusi dell’uretra posteriore rappresentano il 90% dei traumi uretrali e si associano ai traumi pelvici nel 3. 5 -19% nell’uomo, e nello 06% nella donna. Causa + frequente : incidente di moto

Criteri diagnostici Anamnesi: modalità dell’incidente Segni e sintomi: dolore ai quadranti inferiori dell’addome; impossibilità minzionale; globo vescicale. Sanguinamenti dal meato uretrale (50% dei casi) rappresentano segno patognomonico e costituiscono controindicazione assoluta alla cateterizzazione. L’E. R. può rivelare un importante ematoma pelvico con dislocazione verso l’alto della prostata. Tardivamente è possibile osservare ematoma perineale Imaging: si esegue esclusivamente l’uretrografia che permette l’evidenziazione della sede dello stravaso del m. d. c localizzando il punto di rottura

TIPO 1: L’uretrografia retrograda rivela una lesione uretrale di tipo I con stiramento minimo ed una piccola irregolarità del lume dell’uretra posteriore. Non si evidenzia stravaso di m. d. c. TIPO 2: l’urografia retrograda dimostra una lesione uretrale di tipo II poco comune. Lo stravaso di m. d. c. dall’uretra posteriore (freccia intera) è situata superiormente ad un indenne diaframma urogenitale (freccia tratteggiata) TIPO 3: l’uretrografia retrograda dimostra una lesione uretrale di tipo III. Lo stravaso del m. d. c. è situato sia nella pelvi che presso il perineo (al di sopra ed al di sotto del diaframma urogenitale)

Complicanze n Stenosi: nel 50% dei casi interviene precocemente dopo riparazione chirurgica n Impotenza: 30 -80% dei pazienti sottoposti ad intervento precoce. La percentuale può essere ridotta a 30 -35% posizionando una drenaggio sovrapubico e procedendo ad una ricostruzione ritardata n Incontinenza: l’anastomizzazione dei monconi uretrali presenta un’incidenza del 30% di incontinenza urinaria se avviene precocemente, mentre si attesta al 5% negli interventi eseguiti in elezione

Trattamento n Misure precauzionali ed intervento in elezione: cistostomia sovrapubica e drenaggio dell’ematoma. Dopo 3 mesi è possibile procedere al riallineamento e anastomosi dei monconi uretrali n Riallineamento precoce: sconsigliato per l’alta incidenza di complicanze (stenosi, impotenza ed incontinenza)

Traumi dell’uretra anteriore Rappresentano solo il 10% dei traumi uretrali. Occasionalmente si possono osservare in concomitanza a lesioni traumatiche peniene. Si distinguono: • Contusioni: danno uretrale senza distruzione. Tipicamente si osserva ematoma perineale. • Lacerazioni: soluzione di continuo della parete uretrale seguito da stravaso urinario (EAU, Guidelines on urological trauma. 2003)

Criteri diagnostici n Clinica: sanguinamenti dal meato; dolori perineali; ematoma perineale. Nei casi di diagnosi tardiva non è raro incorrere in infezioni e sepsi. L’E. R. è normale con prostata in sede. Frequentemente il paziente ha desiderio di svuotare la vescica ma il completo disassamento dell’uretra può non consentirne il compimento n Esami di laboratorio: unico esame di rilievo è la conta dei globuli bianchi per evidenziare eventuali infezioni. n Imaging: uretrografia

Uretrografia retrograda: si evidenzia stravaso del m. d. c. in corrispondenza della giunzione uretrale bulbomembranosa

Complicanze n Sanguinamenti importanti se vi è interessamento del corpo spongioso n Infezioni e sepsi n Stenosi nella sede del trauma n Impotenza per sezione dei nervi parasimpatici del pene o lesione bilaterale delle arterie profonde dei corpi cavernosi

Trattamento Il trattamento differisce in base al tipo di trauma: n Contusione uretrale: previa uretrografia si valuta la capacità del paziente di urinare. Si preferisce la vigile attesa qualora non intervengano dolore e sanguinamenti nei cui casi si procede a cateterizzazione n Lacerazione uretrale: eseguito esame uretrografico si posiziona cistostomia sovrapubica e si drena l’ematoma. La maggior parte dei casi non richiede ulteriori trattamenti n Lacerazione uretrale con stravaso urinario esteso: cististomia sovrapubica, drenaggio delle aree interessate dallo stravaso (perineo, scroto, addome inferiore) ed adeguata copertura antibiotica n Courettage precoce: non indicato per l’elevata incidenza di complicanze.

Algoritmo terapeutico dei traumi uretrali anteriori

Traumi Scrotali Rottura del Testicolo - 85% traumi chiusi: chiusi schiacciamento dei testicoli contro l’arco pubico o la coscia conseguente rottura esplosiva dell’albuginea, estrusione del tessuto seminifero e distruzione dei vasi della tunica vascolare - 15% traumi penetranti: penetranti autoemasculazione, ferite da arma da fuoco, ferite da taglio Se il trauma scrotale comporta la lacerazione dell’albuginea con preservazione del foglietto parietale della vaginale si ha comparsa di ematocele conseguente atrofia ischemica del parenchima vitale. In caso di rottura del foglietto parietale della vaginale si forma un ematoma

Criteri Diagnostici • Anamesi: definire la dinamica e la forza dell’mpatto • Esame Obiettivo: tumefazione scrotale, ecchimosi, dolore locale spesso associato a nausea e a vomito • Imaging: ecografia ad alta risoluzione ed eco-color-doppler

L’ecografia del testicolo sinistro rivela multiple aree ipoecogene al polo inferiore compatibili contusione secondaria a trauma penetrante

Trattamento Esplorazione chirurgica: incisione scrotale con drenaggio dell’ematocele, escissione del parenchima necrotico, sutura e riparazione dell’albuginea ed eventuale esplorazione e riparazione del funicolo. Una chirurgia esplorativa precoce consente di ridurre il tasso di orchiectomie per complicanze post-traumatiche dal 45 al 9%. Se l’intervento avviene dopo 3 giorni dal trauma chiuso la probabilità di salvare il testicolo si riduce dall’ 80 al 32%.

Traumi Penieni Trauma del pene - 40% traumi penetranti: penetranti ferite da arma da fuoco, ferite da taglio, spesso associati a trauma multiorgano - 60% traumi chiusi: chiusi sono soprattutto rappresentati da fratture Frattura peniena: compressione o eccessiva forza di flessione sul pene eretto che comporti una frattura di entrambe le lamine della tunica albuginea dei corpi cavernosi.

Metodiche Diagnostiche Eco-color-doppler penieno: • studio morfologico dell’albuginea cavernosa • studio emodinamico Cavernosografia • immagini anatomiche facilmente comprensibili • immediata individuazione di likage albuginea o di drenaggi venosi anomali Uretrografia RMN • solo in caso di trauma ventrale con possibile coinvolgimento dell’uretra • immagini anatomiche in 3 proiezioni. Scarsamente utilizzata per la disponibilità e gli alti costi

Trattamento Conservativo Chirurgico • antidolorifici • immobilizzazione del pene • bendaggio compressivo • sutura dell’albuginea • antiinfiammatori • antibiotici • cateterizzazione Complicanze: induratio penis (10 -30%); ascesso penieno; ematomi persistenti [Grande importanza è rivestita dalla soppressione dell’erezione. A tal fine risultano efficaci la somministrazione di clisteri di bromuro o l’assunzione per os di ciproterone acetato (Androcur®)]