I Gentilhomme cole de puricultrices CHU Rennes Plan

I. Gentilhomme. École de puéricultrices. CHU Rennes

Plan Objectifs Introduction : les questions à se poser, les institutions (OMS, HAS…), définitions, bénéfices, facteurs influençant, épidémiologie. Anatomie du sein et physiologie de la lactation Composition du lait maternel Conduite pratique de l’allaitement Quelques difficultés Les médicaments La contraception La reprise du travail Le sevrage Rôle de la puéricultrice

OBJECTIFS L’étudiant sera capable de…

• Décrire l’anatomie du sein et la physiologie de la lactation. • Argumenter les bénéfices de l’A. M • Mener un accompagnement auprès de parents lors de la mise en route et pour le suivi de l’allaitement maternel. • Prévenir et traiter les difficultés. • Accompagner des parents dans des situations particulières.

Pour les professionnels : • L’allaitement est plus qu’une histoire de sein, plus qu’une simple question de nutrition… • • C’est un état d’esprit C’est une question de vocabulaire C’est une ambiance favorable C’est le respect du nouveau né et de ses rythmes… et du choix de ses parents.

Les questions à se poser… • Avantages et limites de l’allaitement maternel par rapport à la mère, à l’enfant, au couple parental ? • Les facteurs clés de la réussite ou de l’échec d’un allaitement maternel ? • Rôle de la puéricultrice ? Quand, où, comment intervenons-nous ?

ALLAITER… • C’est un choix personnel et éclairé pour les mères, et librement pris par les parents. • C’est offrir à son enfant la possibilité de bénéficier d’un aliment unique, évolutif et adaptable à ses besoins. C’est notre rôle de professionnel de les aider et de les soutenir dans ce choix.

Définitions • Le terme allaitement maternel est réservé à l'alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère.

On peut distinguer : • Allaitement exclusif Le bébé reçoit uniquement du lait maternel à l’exception de tout autre ingestat, solide ou liquide, y compris l’eau. • Allaitement prédominant Le nourrisson reçoit du lait maternel et de l’eau • Allaitement partiel Allaitement maternel associé à une alimentation artificielle.

Histoire de l'allaitement en Europe mal connue. Début du 18ème siècle : déclin de l’allaitement par la propre mère (nourrices). Fin 19ème siècle, début 20ème : • disparition progressive des nourrices • utilisation du lait de vache d’abord sans précaution, puis avec « pasteurisation » . • Mortalité infantile en augmentation entre 1870 et 1900

1900 – 1914 : • Allaitement maternel : autour de 90 % • Non maîtrise du lait de vache • Éducation des mères pour la diversification • Mortalité infantile de 150 ‰…

Entre les deux guerres : • Allaitement maternel en déclin • Maîtrise infectieuse des laits de vache en poudre Lait Gloria en poudre 1920 • Travail des mères • Baisse de la sous-nutrition

Après la guerre de 1939 -1945 Période de 1950 à 1970 L'entrée dans la "modernité" s'est traduite partout par une diminution de la fréquence de l'allaitement maternel. • Sans doute le taux d’allaitement le plus bas de notre histoire : moins de 50 %.

Sous l'influence de quels facteurs ? • Le travail des mères à l'extérieur • « L'indifférence » des professionnels de santé • La découverte de la stérilisation du lait et la fabrication de laits en poudre • L'effet de la mode. • Le rejet du modèle de la femme allaitante. . .

Les données culturelles expliquent pour une large part, la place de l’allaitement en France : Biberon = norme Allaitement = exception

Les années 1970 à nos jours : • Mesures législatives encourageant l'allaitement maternel ( congés, allocations, primes. . . ) • Éducation des mères et des professionnels • Meilleure connaissance des besoins du nouveau-né • Meilleure connaissance des mécanismes de l'allaitement • Réhabilitation des notions de bien-être et de plaisir.

Depuis environ 20 ans : • Pratique de l’allaitement maternel en France en augmentation (cf. taux d’allaitement CS 8). • Inversion concernant les couches sociales : ce sont désormais les femmes diplômées et/ou issues de couches favorisées qui allaitent le plus et le plus longtemps.

Différentes périodes de la pratique de l'allaitement maternel 100 % AM 80 -> 60 % 50 % 20 % 1900 1920 1940 1970 2000

Illustration des évolutions des pratiques professionnelles Comparaison entre l’année 1964 et l’année 1998

Consignes Année 1964 Année 1998 1ère tétée Diète de 48 heures Dès l’accouchement, dans les 6 1ères heures Rythmes 6 tétées par jour A la demande Durée Pas plus de 5’ Durée souple, mais pas plus de 10’ Pesée Avant et après Inutile Position La plus confortable : allongée Position assise classique Soins des seins 5 mois de grossesse : savonnage, brossage, rinçage. Allaitement après application d’eau bicarbonatée. Savonnage si seins non propres. Après tétée, badigeonnage avec produit désinfectant et tannant. Pas de soins draconiens, eau suffit Seins trop durs Injection intra musculaire de 2 unités de Syntocinon Application froide Difficultés liées à l’enfant Si ictère, tirer le lait, laisser l’enfant dormir. Si frein de langue gène, le couper. Aucune Compléments nutritifs Biberons Inutiles, ils ont un impact négatif sur le déroulement de l’allaitement. Consignes pour un allaitement réussi

L’allaitement maternel = LA référence pour l’alimentation du nourrisson pendant les premiers mois de vie.

• Rôle crucial de l’allaitement = au coeur de la stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. • La promotion de l’allaitement maternel… – – – – Déclaration d’Innocenti OMS UNICEF HAS PNNS L’initiative « Hôpital ami des bébés » Le code international de commercialisation des substituts du lait maternel, OMS.

• Des initiatives locales *viennent compléter les dispositions et recommandations relatives à la promotion de l’allaitement maternel. * Charte de l’allaitement CHU Rennes

La déclaration d’Innocenti* • Sur la protection, la promotion et l'encouragement de l’AM • Date de 1990 • Reconnaît que « l’allaitement maternel est le seul moyen , sans égal, de nourrir son enfant » . • BUT : mener des actions de soutien en faveur de l’AM afin d’assurer « …une nutrition optimale aux enfants du monde entier… »

L’OMS et l’UNICEF • Dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel. 2001

Les « dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel » d’après OMS/UNICEF, 1999 . Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tout le personnel soignant. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en oeuvre cette politique. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement maternel et de sa pratique. Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la ½ heure suivant la naissance. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement maternel et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur bébé. Ne donner aux nouveaux-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale. Laisser l’enfant avec sa mère 24 h/24. Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant. Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette. Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de la maternité.

• L’Organisation Mondiale de la Santé recommande : Un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans, voire au delà en fonction du souhait des mères (OMS, mai 2001).

Recommandations de l’HAS* HAS = haute autorité de santé • Ces recommandations proposent des conseils d’organisation et des modalités de mise en oeuvre de l'allaitement maternel et de sa poursuite jusqu'à au moins 6 mois • www. has. fr ou www. sante. fr • 2002 • *auparavant = ANAES

• La promotion de l’allaitement maternel = Un des objectifs spécifiques à l’enfant du Programme National Nutrition-Santé (PNNS)

Objectifs détaillés du PNNS 2006 -2010 • Poursuivre l’augmentation de la fréquence de choix de l’allaitement maternel exclusif à la naissance : passer d’environ 55% en 2005 à 70% en 2010. • Augmenter la durée de l’allaitement maternel (actuellement courte = 10 sem. )

L'Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB) • Délivrance du label "Hôpital Ami des Bébés" Bébés aux établissements hospitaliers acceptant de se conformer à une charte (qui reprend les 10 conditions OMS) et de ne pas distribuer de substituts du lait maternel gratuits ou à bas prix. • La France compte désormais cinq Hôpitaux Amis des Bébés : La maternité du CH Lons le Saunier, Jura (2000 revalidée en 2004) La maternité du CH de Cognac, Charente (2003 revalidée en 2007) Hôpital de Saint-Affrique, Sud Aveyron (2006) La maternité de Mont de Marsan, Landes (2006) La maternité du CH d’Arcachon, Gironde (2007)

Présentation de la charte Hôpital ami des bébés

Résumé du Code International de commercialisation des substituts du lait maternel, OMS. Interdire la promotion de ces produits auprès du grand public. • Interdire la distribution d’échantillons gratuits aux mères. • Interdire la promotion de ces produits dans les établissements sanitaires. • Interdire le recours à des infirmières payées par les fabricants pour donner des conseils aux parents. • Interdire la distribution de cadeaux et d’échantillons personnels aux professionnels de la santé. • Interdire la promotion écrite ou imagée qui idéaliserait l’alimentation artificielle, y compris de photos de bébés sur les étiquettes des produits • S’assurer que les professionnels de la santé reçoivent une information scientifique et se limitant aux faits. • Exiger que toute information sur les aliments commerciaux pour bébés, y compris l’étiquette, mentionne clairement la supériorité de l’allaitement au sein et comporte une mise en garde contre les risques et le coût de l’alimentation artificielle. • Interdire la promotion des produits inadéquats pour les bébés, comme le lait concentré sucré. • S’assurer que tous les produits sont de bonne qualité et à ce qu’on prenne en considération les conditions climatiques et d’entreposage du pays dans lequel ils sont utilisés. •

Le choix d’allaiter Les facteurs influençant

• Facteurs sociodémographiques – Age des mères : 37% chez les – de 20 ans. 58% chez les 35 ans et +. – Niveau d’études : 40% niveau collège. 66% niveau Bac et +. – CSP : 70% cadres supérieurs. 52% ouvrières ou employées.

• Facteurs psychologiques et représentations – – 48, 7% des femmes décident seules 15% sont influencées par leur conjoint 3, 3% le sont par leur médecin 17, 6% autres, sans précision – Entre 50 et 70% = avant la grossesse – 49% décident pendant leur grossesse – 8% à la naissance – Décision réfléchie pour 40%, – Sentiment d’évidence pour 22%

• Raisons d’ordre pratique : Commodité : 5% • Raisons d’ordre médical : 22% Ces 2 raisons non décisives dans le choix • Raisons d’ordre psychologique : Relation avec l’enfant. Assurance d’apporter la bonne réponse aux besoins du bébé. Satisfaction de prolonger l’état de « fusion » . Se sentir utile. Image de soi positive

• Raisons normatives et habitudes culturelles : 9% – Respecter une tradition – Satisfaire un devoir ou une fonction dévolue à la femme. Jouent peu dans la détermination du choix. Le père peut soutenir, mais il n’est pas forcément préparé à remplir ce rôle Enquêtes. ANAES mai 2002

Au total, les facteurs importants : - Niveau social - ATCD d'allaitement de la mère - Aides familiales - Images maternelles - Moment de la décision - Caractère intime de la décision

Épidémiologie

En Europe (2003/Commission Européenne) AM à la naissance ou à la sortie de la maternité : • • • < 30 % < 40% 60 à 70 % 75% 70 à 85 % > 90 % Grèce Irlande Espagne, Pologne, Royaume Uni. Italie Allemagne Slovénie, République Tchèque, Slovaquie, Autriche, Norvège, Danemark, Finlande, Suède, Islande.

En France • Le taux d’allaitement passe de : – 53, 7% en 1981 à 56, 2% en 2002. • Les derniers chiffres = certificats de santé du 8ème jour - 2004 : 60% des enfants qui naissent sont allaités.

En France • Grande hétérogénéité selon les régions : Pas de Calais : 36, 2 % Paris : 71, 0 % Gironde : 54, 4% Isère : 70%

En Bretagne 49, 5 % 48, 7 % 48, 3 % 49, 8 % Situation en 2002

Situation en Ille et Vilaine • Dernières statistiques basées sur les certificats de santé du 8ème jour : – 2001 – 2002 – 2003 – 2004 – 2005 : : : 46, 38% 48, 30% 52, 08% 54, 88% 57% pour 12310 naissances

Durée de l’allaitement • Courte en France : 10 semaines en 2003 • Les causes de l’arrêt prématuré : non liées à la durée du congé maternité, ni à un manque de préparation à l’allaitement. • MAIS dues à la perte de poids importante du bébé, à une mise au sein tardive et au respect d’intervalles réguliers entre les tétées.

• Sondage de l’Institut des Mamans (1 117 mères => questionnaire par internet en 2002 en France) A 8 semaines : 50 % des bébés sont sevrés. A 12 semaines : 70 % des bébés le sont.

Bénéfices de l’allaitement maternel

Le lait maternel toujours adapté à l’enfant selon âge et moment de la tétée. • Aspects positifs pour la mère* mère : – – sur le plan physique, psychologique , relationnel, pratique. • Avantages économiques* économiques : 44 boîtes de lait (500 g) nécessaires de 0 à 6 mois…

Bénéfices de l’allaitement • Apports positifs pour l’enfant – nutrition optimale, – protection par rapport aux infections gastro -intestinales et voies respiratoires – fréquence moindre des manifestations allergiques – diminution probable du risque d’obésité.

Anatomie du sein

Anatomie (1) Le sein : glande exocrine hormono dépendante évolue tout au long de la grossesse et dès mois = glande prête à sécréter 5 taille pratiquement identique pour toutes les femmes (tissu fibro-adipeux fait évoluer le volume des seins) Mais la capacité à produire du lait ne dépend pas de la taille des seins.

Anatomie (2) 3 parties étroitement imbriquées : • Le tissu sécrétoire et excrétoire • Le tissu vasculaire et les fibres musculaires • La zone aréole/mamelon

Anatomie (3) Canaux lactifères Tissu de soutien et adipeux Ou alvéoles

Anatomie du sein en période de lactation

Tissu sécrétoire et excrétoire • Chaque sein contient 3 000 à 100 000 alvéoles qui sont les unités sécrétoires. • L’alvéole ou acinus se présente sous forme d’un petit sachet arrondi, microscopique. • Elle est constituée d’une seule couche de cellules sécrétrices qui reposent sur une membrane basale en contact direct avec les vaisseaux sanguins.

• Les alvéoles sont regroupées en lobules et en lobes • Les lobules sont constitués de 10 à 100 alvéoles dont les canalicules s’abouchent dans un canal intermédiaire commun. Chaque lobule mesure entre 0, 1 et 1 mm de diamètre.

• Chaque lobe regroupe 20 à 40 lobules dont les canaux se déversent vers un canal central, le canal lactifère. Un lobe ovalaire, mesure environ 1, 5 à 3 cm de long et 1 à 2 cm de diamètre. Le sein contient 15 à 25 lobes.

Le tissu vasculaire • Les alvéoles sont alimentées par un réseau capillaire dense Le sein est abondamment vascularisé : • Artères mammaires interne et externe, scapulaire inférieure, acromio-thoracique, thoracique supérieure, et des rameaux des artères intercostales. • Un réseau capillaire très ramifié vient au contact de chaque alvéole. • Les veines mammaires profondes se drainent par plusieurs voies : veines mammaires externes, internes et intercostales.

Le tissu conjonctif soutient les structures fonctionnelles du sein. C’est un tissu lâche, riche en fibres conjonctives et élastiques, en adipocytes et en cellules. Il entoure toutes les structures fonctionnelles. Les vaisseaux et les nerfs y circulent. Une fine capsule fibreuse le limite.

Aréole et mamelon • L’aréole présente des glandes sudoripares et sébacées odoriférantes Son épithélium est très fin, très souple et pigmenté, similaire à celui des lèvres. Sa surface est ponctuée de petites saillies, les tubercules de Montgomery. Il y a aussi plusieurs pores de glandes sudoripares. Les sécrétions de l'aréole et du mamelon ont un triple intérêt : - leur odeur est le signal fort qui permet au bébé de trouver le sein ; - le sébum libéré par la glande sébacée est un corps gras naturel qui protège peut-être la peau de la déshydratation ; - elles modifient le p. H local de la peau, limitant la prolifération bactérienne.

Le sein de face Aréole: Partie colorée, zone résistante, souple; Succion provoque le signal tétée et la réponse sécrétion/expulsion Bouche du bébé Récepteur sensitif Mamelon Zone sensible et fragile (douleur, crevasse) Palais mou du bébé Tubercules de Montgomery Odeur, lubrification, éléments antibactériens

En résumé : • Le lait est fabriqué par les cellules alvéolaires • La glande mammaire s'organise en alvéoles, lobules et lobes. • La glande se concentre en arrière de l'aréole. • Les canaux sont complexes et ramifiés • Il n'y a pas de sinus lactifères • Les canaux s'ouvrent sur le mamelon par une dizaine de pores

Physiologie de la lactation Comprendre la lactation permet de mieux accompagner les mères

Physiologie (1) Influence des hormones de la grossesse transformation de la glande mammaire au niveau : • • Des canaux Des cellules myo-épithéliales contractiles. Des vaisseaux sanguins et lymphatiques De l’aréole

Physiologie (2) Cette transformation se fait: – à chaque grossesse – au cours des quatre premiers mois – sous l'impact des taux croissants d'œstrogène, de progestérone et de prolactine

Physiologie (3) • Au cinquième mois, mois la glande est prête à fabriquer du lait. • La synthèse du 1 er lait ou colostrum peut débuter. • La fonction de lactation, avec éjection du lait, ne sera activée qu’après l’accouchement.

Physiologie (4) Après l'accouchement : le taux de ces hormones (œstrogène t progestérone) baisse. Parallèlement de 2 autres hormones : • La prolactine = rôle dans la lactogenèse (production de lait). • L'ocytocine = déclenche le réflexe d'éjection (écoulement du lait).

Physiologie (5) • Mécanisme hormono-dépendant : SYNTHESE + EXPULSION LAIT résultent de 2 phénomènes : Modifications hormonales dues à l’expulsion du placenta. Succion par le bébé de la zone aréole/mamelon.

Physiologie (6) 2 hormones essentielles : • la prolactine et l’ocytocine. • 2 mécanismes de régulation chez la mère : – CENTRAL (contrôle endocrine) – LOCAL (contrôle autocrine)

Physiologie (7) Le contrôle autocrine (Feed back Inhibitor of Lactation*) : • Mécanisme de contrôle local permettant une régulation du volume du lait.

Le contrôle central ou endocrine

Physiologie (8) Prolactine = sécrétion • Sécrétée par l’antéhypophyse. • Entraîne la programmation de la synthèse du lait pour la prochaine tétée. • • Décharges de prolactine variables durant la journée : 2 pics physiologiques : 2 heures du matin et 14 heures • Ne régule pas le volume du lait produit.

Physiologie (9) Ocytocine = éjection • Libérée à partir de l’hypophyse postérieure. • Lait = propulsé des alvéoles vers les canaux lactifères, puis extrait. • Nombreuses décharges d’ocytocine au cours d’une tétée. • Hormone contribuant à l’involution utérine.

Physiologie (10) • SYNTHESE + EJECTION du lait = dépendantes des conditions émotionnelles de la mère : stress, angoisse, douleur… • Risque : inhiber les phénomènes hormonaux et faire production de lait.

cerveau limbique = responsable gestion émotions

Physiologie (11) Autres hormones intervenant: Hormone lactogène placentaire, hormones de croissance, glucocorticoïdes, insuline, hormones thyroïdiennes… mode d’action + ou - bien connu dans l’entretien de la lactation

Physiologie (12) • Capacité de stockage des seins : grande variabilité : 80 à 600 ml • Chez 1 même mère : variabilité dans la capacité de stockage d’un sein à l’autre. Le volume de lait produit dépendra ● de l’efficacité du transfert de lait, ● de la demande de l’enfant, ● de l’efficacité de la succion

Physiologie (14) Deux processus conditionnent le débit du lait : • l’expulsion active du lait due au réflexe d’éjection. • la succion active* du bébé qui, avec sa langue et ses mâchoires, extrait le lait des canaux galactophores.

Composition du lait maternel

Composition du lait maternel (1) • Produit « biologique » , vivant. • S’adapte en permanence aux besoins métaboliques, métaboliques nutritionnels et immunologiques de l’enfant. • Composition évolutive et variable selon – L’âge de l’enfant – En cours de tétée – En fonction du terme.

Composition du lait maternel (2) • • • Eau Lactosérum Protéines : caséines et protéines solubles Glucides : lactose (disaccharide) et oligosaccharides. Lipides : acides gras essentiels Hormones (de croissance) Sels minéraux et oligo-éléments Vitamines (A, D, E, C, B 1, B 6, B 12, acide folique) Immunoglobulines

Composition du lait maternel (3) Trois grandes périodes : • Le colostrum : – liquide épais, – de couleur jaunâtre, (due au béta-carotène qu’il contient), – de forte densité et de faible volume – Riche en protides, sels minéraux, concentré d’Ig. A, d’agents anti-infectieux. – Pauvre en graisses et sucres

Composition du lait maternel (4) Le colostrum Propriétés • Riche en anticorps • Bcp de globules blancs • Purgatif • Facteurs de croissance • Riche en vitamine A Importance • Protège contre infections et allergies. • Élimine le méconium et aide à la prévention de l’ictère. • Aide à la maturation de l’intestin et prévient des intolérances et allergies. • Atténue la gravité des infections et prévient les maladies des yeux.

Composition du lait maternel (5) • Le lait de transition : – du 3ème au 20ème jour. – Protéines diminuent – Lactose et graisses augmentent.

Composition du lait maternel (6) • Le lait mature – Teneur élevée en lactose et basse en protéines (en caséine), – riche en lipides (acide linoléique) – aspect opalescent.

Composition du lait maternel (7) • Composition évolue au cours d’une tétée: – Début = EAU + LACTOSE + SELS MINERAUX. Sa valeur énergétique est d’environ 40 Kcal/100 ml. – Le lait qui suit essentiellement composé de PROTIDES. – Fin = composition du lait évolue en cours de tétée, notamment pour la teneur en graisses qui augmente progressivement(20 fois (? ) plus qu’en début de tétée, d’où sensation de satiété).

Composition du lait maternel (8) • Composition évolue d’une tétée à l’autre • Besoins variables tout au long de la journée et selon la croissance du bébé : D Poussées de croissance ou période d’adaptation* : 2 sem. , 6 semaines et 3 mois. D Le bébé par sa succion adapte qualité et quantité de lait par rapport à ses besoins.

Facteurs clés de réussite de la mise en œuvre d’un allaitement maternel

Facteurs clés • « Préparation psychologique » • Contact peau à peau et tétée précoce • Prise de sein correcte et positions adéquates. • Moment, fréquence et durée des tétées • Les compléments, biberons et tétines.

Avant la naissance AVANT TOUT… • Informations et conseils par professionnels ou associations (éducation prénatale).

• Un allaitement qui débute facilement a plus de chances de réussir et de durer dans le temps. • Importance du choix délibérément pris (par le couple) en amont de la naissance et soutien de professionnels.

A la naissance Le démarrage sera facilité par : • Contact peau à peau prolongé. • 1ère tétée précoce

Le peau à peau Le contact mère-bébé précoce et prolongé est «adaptatif » : il facilite la transition entre la vie intra et extra-utérine. • Favorise l’adaptation thermique et métabolique. • Améliore le bien-être du nouveau né. • Facilite l’établissement du lien mère/enfant.

La première tétée Les 2 premières heures suivant l'accouchement très propices pour débuter la tétée car : • période d’éveil calme • réflexes de fouissement (si ses réflexes ne sont pas perturbés, le nouveau né va ramper vers le sein de sa mère, guidé par l’odeur) et de succion très présents.

En pratique, pratique • Essuyer soigneusement le bébé, le laisser en peau à peau, ventre contre sa mère. • Le recouvrir d’un linge chaud et d’un bonnet. • Visage visible, visible nez dégagé. • Vérifier régulièrement l’état du bébé : activité, coloration.

Fréquence et durée des tétées Allaitement maternel à la demande de l’enfant Recommandation n° 8 OMS • Tétées fréquentes: 6 à 12 / 24 H ( y compris la nuit) • Sans restriction dans la durée, ni dans les intervalles entre 2 tétées.

Préférer pour donner le sein, les moments où le bébé est : • • en éveil calme cherche à téter ouvre la bouche sort parfois la langue Ne pas attendre qu’il pleure, qu’il s’énerve mère moins détendue production de lait moindre …

Quelques principes • Ne pas forcer, attendre qu’il soit prêt. • Le bébé n’a besoin que de peu d’aide. • Respect du choix maternel et de l’intimité. • Pas d’obligation de résultat. • Première tétée différée si césarienne sous AG.

Les compléments, biberons et tétines* Indications des compléments de substitut de lait Recommandation n° 6 de l’OMS. • Usage de tétines : déconseillé bien que pas d’études prouvant un réel impact négatif sur l’AM. • Risque de « préférence tétine-sein » pour certains bébés.

Conduite pratique de l’allaitement

Rôle du soignant • Il ne peut y avoir, d'un côté la mère, de l'autre l'enfant intérêt de la PEC globale du couple mère/enfant. • Rassurer la mère : sa fragilité émotionnelle est utile à son bébé. • Soutenir une mère lors de l'allaitement est bien autre chose qu'apporter une aide ponctuelle.

• Accompagner, c'est contribuer à rétablir un sentiment de sécurité en favorisant l’acquisition de nouvelles compétences. • Accompagner, c’est être à l’écoute des besoins non formulés = observer et utiliser ce que l’on voit pour « décoder » le non dit…

Allaiter, c’est aussi s’attaquer aux idées reçues Non, le lait maternel : • • • Ne manque pas de mère en fille n’est pas “ mauvais ” dans certaines familles ; n’est jamais de « l’eau de mère » non nourrissant ne rend pas malade et ne donne pas de coliques ; ne devient pas mauvais si la mère a un retour de couches. Non, le bébé au sein : • • ne risque pas d’avoir faim si la lactation est bien démarrée n’est pas plus petit et plus maigre ne pleure pas plus que les autres ne présente pas de symptômes liés à l’alimentation de sa mère. Non, il n’est pas “ normal ” que le bébé : • Fasse ses nuits dès les premières semaines ; • soit nourri de façon fixe toutes les 3 heures 6 fois par jour

Les objectifs des soignants ont pour but que la mère puisse : • Mettre en place et maintenir l’allaitement dans la plus grande paix possible avec son bébé ; • Affronter de mieux en mieux les nouvelles réalités de sa vie ; • Apprendre à mieux se connaître et connaître son bébé (apprentissage réciproque).

En pratique, elle a besoin de découvrir comment : • Analyser les signes d'une bonne lactation ou d'une lactation insuffisante ; • Comprendre les différents signaux envoyés par le bébé ; • Supporter positivement les moments de pleurs ; • Surmonter les éventuelles difficultés, douleurs mammaires ou périodes de découragement.

A la maternité • Dans les 1 ers jours, la tétée s’observe : prise du sein par le bébé, mouvements de succion, position de la maman… • Les jours suivants, la tétée s’observe et s’écoute : bruits de succion, de déglutition… Pas de règles strictes, pas de normes Chaque bébé est unique, chaque mère est unique…

Critères d’évaluation d’une bonne tétée Observation de la position maman/bébé • Position confortable pour la mère et son bébé • Visage de bébé face au sein • Ventre contre ventre, sans obstacle • Tête du bébé légèrement défléchie • Alignement du corps : oreille, épaule, hanche = même axe

Les différentes positions

Position assise classique Position à califourchon Position en ballon de rugby Position allongée classique.

24 Position madone inversée Position ballon de rugby

Critères d’évaluation d’une bonne tétée 2 Observation de la prise de sein et écoute des bruits de déglutition • Critères JAMBLLA • Succion lente, rythmée, en salves avec de rares pauses (pour que le bébé avale le lait) • Mouvement ample (jusqu’aux oreilles) • Déglutition entendue.

Critères pour évaluer une prise au sein adaptée = JAMBLLA - J pour Joues rondes (non creusées) - A pour Aréole en grande partie dans la bouche (BB ne prend pas que le mamelon) - M pour Menton contre sein - B pour grande ouverture de Bouche - L pour Lèvres bien retroussées - L pour Langue sortie, entre sein et gencive inférieure et non contre palais - A = Agloup ! Bruits de déglutition

JAMBLLA

Que remarquez-vous ? * 2 1 3 4

• Prise du sein correcte si : – Le mamelon et une partie de l’aréole sont étirés jusqu’au palais mou, – La bouche fait ventouse sur le sein, – La succion efficace du bébé maintient le mamelon au fond de la bouche.

Critères d’évaluation d’une bonne tétée (3) • Critères d’efficacité de transfert de lait : • Bébé repu, repu s’endort au sein • En bonne santé, santé s’éveille normalement • Selles : méconium les 2 1 ers jours, puis minimum 2 à 3 selles/jour jusqu’à 1 mois. • Urines : 5 à 6 couches mouillées par jour • Poids : chute les 2, 3 1 ers jours, perte acceptable jusqu’à 1/10ème du PN*

Critères d’évaluation d’une bonne tétée (4) Sensations maternelles : • • • picotements, chaleur ou tension contractions utérines, écoulement de lait de l'autre sein Sensation de soif puis détente et envie de dormir • Sensations très subtiles, variables d'une femme à l'autre, d'une tétée à l'autre. • Si présentes = bon signe.

Croissance des nourrissons allaités • La prise de poids moyenne d’un enfant allaité exclusivement est de : • 30 à 35 g /jour les 3 premiers mois, soit en moyenne 200 gr/ semaine. • 20 g / j de 3 à 6 mois, soit entre 85 et 140 gr/ semaine. • 15 g / j de 6 à 9 mois • 10 g /j à partir de 9 mois

Croissance des nourrissons allaités • La reprise du poids de naissance peut se faire en 2 semaines, 3 maximum. • Plus la perte de poids est importante, plus la durée de recouvrement est longue. • Le gain de poids se calcule à partir du poids le plus bas.

Croissance des nourrissons allaités • Gain de poids plus rapide au cours du 1 er mois • Plus lent entre 4 et 12 mois • Taille et PC : identique aux paramètres des enfants non allaités • Aspect plus « mince » à 1 an

• Pour le démarrage, important* que mère et enfant soient le plus possibles réunis: • Selon la recommandation n° 7 de l’OMS: laisser l’enfant avec sa mère 24 h/24

Quelques difficultés…

Baby blues : • Vers 3è ou 4ème jour • Causes possibles : Bouleversement hormonal Manque de sommeil Contrecoup émotionnel 1000 questions des mères sur leurs capacités…

Les pleurs (1) Pourquoi ? Signes : • de stress • de recherche de sécurité • de besoin de relations • de douleurs • de désorganisation

Les pleurs (2) Les réponses : • Le portage • Le peau à peau • La présence physique • La voix de l’adulte • La succion Si le bébé est contenu, sécurisé, il apprendra rapidement à se calmer seul

Les coliques • Définition des coliques par la "règle des 3" : « plus de 3 heures de cris par jour, plus de 3 jours par semaine, pendant au moins 3 semaines, au cours des 3 premiers mois de la vie » . • Causes possibles: – Cause alimentaire – Réflexe d'éjection très fort – Mauvaise coordination succion/déglutition/respiration. – Changement trop fréquent et rapide de sein au cours d'une même tétée (lait "de début de tétée" particulièrement riche en lactose)

Les coliques 2 Autres raisons invoquées (suite) • Manifestation de l'immaturité du système digestif dans les premiers mois. • Changements hormonaux chez la mère au cours des trois premiers mois • Sommeil perturbé (phases sommeil lent/paradoxal mal organisées) • Maladie du bébé, ou problème respiratoire l'empêchant de réguler correctement son sommeil et son oxygénation

Les coliques 3 Les réponses : • Le portage plus on répond aux pleurs des bébés, plus on les porte, plus on les console, moins ils pleurent… • Les massages (ventre) • Ostéopathie • Phytothérapie : préparation à base de fenouil (calmosine ), eau de fleur d’oranger… • Homéopathie : colocynthis 5 -7 -9 CH • Eau de chaux • Le lactase (enzyme permettant d'hydrolyser le lactose en sucres simples plus digestes)

Le retour à la maison • Avant sa sortie de maternité, évaluer avec la maman ce qu’elle sait, ce qu’elle peut mettre en oeuvre pour être rassurée sur ses compétences, ses soutiens et ainsi faciliter le retour à la maison. • Informer sur les relais possibles pour le soutien de son allaitement : associations, médecin connaissant bien l’AM, PMI, autres mères…

Date de sortie Poids de naissance : Résumé du déroulement de l’allaitement à la maternité : Signature Poids le plus bas : Poids de sortie : Suivi d’allaitement D Poid a s t e Evaluation clinique du bébé (tonus, éveil, selles, urines) Evaluation clinique de la maman Conduite d’allaitement / repas Conseils Prescriptions (si compléments : volume, indication, type, mode d’administration) (douleurs, lésions, mastites, …. ) Outil d’évaluation pour les professionnels Signature

Les points essentiels à évaluer auprès des mères avant la sortie de maternité • Une position adaptée et confortable • Une prise du sein correcte et une succion efficace du bébé. • Un allaitement à la demande (à l’éveil les premiers temps) • Connaître les signes qui montrent que l’allaitement marche bien • Connaître l’existence des « jours de pointe » • Quand consulter ? • Connaître les lieux d’échange et de soutien

A la maison • Vigilance* particulière si succion de bébé peu efficace, entraînant mauvaise prise de poids, douleurs du mamelon, enfant irritable ou fatigué…

Soutien du père Conditions favorables se laver les mains, Hygiène Alimentation équilibrée* équilibrée 1 douche/j suffit Repos

En cas de difficultés d’ordre « psychologique » faire appel à l’entourage (père, professionnels maternité ou PMI, amis, association, …) Si persiste => consulter médecin

L'entourage doit donc : • Observer et analyser les réactions des parents et du bébé. • Apporter l'aide nécessaire sans se substituer à la mère, ni l'envahir de conseils. • Offrir une disponibilité et une grande qualité d'écoute. • Éviter toute recette, recette tout bavardage négatif, tout jugement, jugement toute incohérence dans les discours

Les médicaments

• SE DOCUMENTER • VIDAL = source de données insuffisante / allaitement • Nombreux médicaments utilisables sans risque chez la femme allaitant.

La contraception

Contraception* (1) • Dispositifs locaux = utilisation ponctuelle, notamment lors des premiers mois après la naissance. • Stérilet envisageable dès la fin du premier mois. • Progestatifs peuvent être utilisés à partir de la 4 e ou 6 e semaine: - Pilule micro progestative - Progestérone - Implant progestatif

Contraception MAMA (2) méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée Beaucoup d’exigence, peu de résultats… • • • L’allaitement protège pour six mois d’une nouvelle grossesse si: si Allaitement exclusif, exclusif sans autre mode d’alimentation du bébé ; Pas d’intervalle de plus de 6 heures entre deux tétées ; Au moins 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour, afin que la stimulation du mamelon et de l’aréole dure au - 60 à 90 minutes/j ; • Pas de retour de couches

La conservation du lait

Conserver son lait 1 h à Température ambiante (<20°) 48 heures au réfrigérateur (0 à 4°) 4 mois au congélateur indépendant(- 18°C) Penser à étiqueter les récipients… Recommandations de l’Afssa : Agence française de sécurité sanitaire des aliments

La reprise du travail

Reprise du travail (1) En France, le congé d'allaitement n'existe pas Législation Charte sociale Européenne => décret 4 février 2000 (art 8) Code du travail (art L 224 -1, 2, 3, 4, 5) Décret 2002 -1553 DU 24 décembre 2002 (ART. 1 et 2) • Possibilité de se référer au site : www. legifrance. gouv. fr

Les textes • La Charte sociale européenne du 3 mai 1996 fait obligation de ménager des pauses d’allaitement. Ce texte a fait l’objet d’une publication, par le décret n° 2000 -110 du 4 février 2000 Son article 8 dispose que « Les parties s’engagent…à assurer aux mères qui allaitent leurs enfants des pauses suffisantes à cette fin » . • Le Code du travail veillait déjà antérieurement à ménager une heure d’allaitement aux salariées : • Article L 1225 -30 : « Pendant une année à compter du jour de la naissance, la salariée allaitant son enfant dispose à cet effet d'une heure par jour durant les heures de travail. » • Article L 1225 -31 : Il précise que cette heure peut être utilisée pour allaiter l’enfant sur le lieu même du travail. • Article L 1225 -32 : « Tout employeur employant plus de cent salariés peut être mis en demeure d'installer dans son établissement ou à proximité des locaux dédiés à l'allaitement. »

Les textes • Article R 224 -1 : « La durée d’une heure dont disposent les mères pour l’allaitement de leurs enfants est répartie en deux périodes de trente minutes, l’une le matin, l’autre l’après-midi. Le moment où le travail est arrêté pour l’allaitement est déterminé par accord entre les intéressées et leurs employeurs. A défaut d’accord, il est placé au milieu de chaque demi-journée de travail. » • Article R 224 -2 : Il décrit les caractéristiques du local pour les mères allaitant sur place. Pour celles qui utilisent l’heure d’allaitement pour tirer leur lait aucun aménagement (local, intimité, hygiène, frigidaire…) n'est prévu par la loi.

Reprise du travail (2) Si reprise du travail avant 6 mois - Maintenir l’allaitement exclusif le plus longtemps possible. - Puis, passage à un allaitement mixte (prévoir le temps suffisant pour la période de sevrage = environ 1 mois)

Reprise du travail (3) Si reprise du travail après 6 mois Diversification + tétées au sein Dans tous les cas si souhait de continuer l’allaitement à la reprise du travail => donner le sein aussi souvent que possible…

Reprise du travail (4) Possibilité de • Cumuler congé maternité et congés annuels • Prendre congé parental d’éducation • Reprendre travail à temps partiel • Prendre 1 h/jour pendant 1 an (Code du Travail) • Allaiter dans l’entreprise (L 224 -3 et L 224 -4 Code du Travail)

Le sevrage

Le sevrage • Le sevrage = arrêt total de l’allaitement • Pas de meilleur moment : quand mère et bébé sont prêts. • Lent et progressif : commencer par supprimer 1 tétée par jour, puis attendre 4 -5 jours avant d’en supprimer une autre. • Garder tétées du matin et du soir le plus longtemps possible

Quelques conseils : • Proposer à la mère de s’éloigner pendant le repas. • Laisser le soin à une autre personne qu’elle, de donner le biberon. • Proposer au départ de mettre son lait dans le biberon : « 1 seul changement à la fois » • Recommander calme et patience

Allaiter dans la durée

• Débuts de l'humanité: – La règle de beaucoup de civilisations humaines = allaiter les enfants pendant deux à quatre ans. – Cela ne fait qu'une centaine d'années que durée de l'allaitement limitée.

• Beaucoup d’a priori et mythes existent sur un allaitement de longue durée – Crainte que le bébé morde le sein de sa mère et que cela soit douloureux apparition des dents = souvent responsable d’arrêts d’allaitement. – Crainte de maintenir l’enfant dans un état de dépendance // à sa mère et d’empêcher son autonomie et sa socialisation …. • Les bénéfices de l'allaitement prolongé = peu étudiés; on trouve plutôt des écrits sur les risques à allaiter longtemps.

Pourquoi ce regard ? • Tout d'abord le manque de modèles auxquels se référer… • La seconde raison du « malaise » des mères qui choisissent un allaitement de longue durée, vient du fait que « faire quelque chose "hors normes" = être stigmatisé » (mère possessive, « baba cool » …)

Les avantages pour la santé de l'enfant – Le lait maternel continue à être pour l'enfant un aliment de premier choix (apports de protéines, graisses, calcium et vitamines). – Les facteurs immunologiques : toujours présents. (leur concentration augmenterait dans le lait à mesure que l'enfant grandit et tète moins). – Diminution des risques allergiques car introduction plus tardive du lait et produits laitiers.

Les avantages pour la santé de la mère • Perte de poids • Période d'aménorrhée rallongée, • Protection renforcée contre le cancer du sein, de l'utérus, l'ostéoporose. Les avantages psychologiques • Facteur favorable dans la prévention des troubles du langage (? ). • Effet positif sur l'adaptation sociale et sur les relations parents-enfant (? ).