I Disturbi Dissociativi Carlo Pruneti Unit di Psicologia

I Disturbi Dissociativi Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma

DSM-IV: Categorie Diagnostiche 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi 10. Disturbi Dissociativi 11. Disturbi Sessuali e della Identità di Genere 12. Disturbi dell'Alimentazione 13. Disturbi del Sonno 14. Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove 15. Disturbi dell'Adattamento 16. Disturbi di Personalità 17. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

10) Disturbi Dissociativi Amnesia Dissociativa n Fuga Dissociativa n Disturbo Dissociativo dell'Identità n Disturbo di Depersonalizzazione n Disturbo Dissociativo NAS n

Amnesia Dissociativa A. B. La manifestazione principale consiste in uno o più episodi di incapacità a ricordare dati personali importanti, di solito di natura traumatica o stressogena, che risulta troppo estesa per essere spiegata come banale tendenza a dimenticare. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di § § § § C. Disturbo Dissociativo dell'Identità, Fuga Dissociativa, Disturbo Post-traumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress o Disturbo di Somatizzazione, e Non è dovuta all'effetto fisiologico diretto di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale), Oppure a una condizione medica generale o neurologica (per es. Disturbo Amnestico Dovuto a Trauma Cranico). I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Modalità di Presentazione n n Di solito si presenta come una lacuna, o una serie di lacune, riportate retrospettivamente, nella rievocazione di momenti della storia della vita di un individuo Queste lacune sono di solito collegate a eventi traumatici o estremamente stressanti: n n Alcuni soggetti possono avere amnesia per episodi di auto-mutilazione, esplosioni violente di ira, oppure tentativi di suicidio Meno comunemente l'Amnesia Dissociativa si presenta come un episodio florido con esordio improvviso. Questa forma acuta si manifesta più facilmente in tempo di guerra o come conseguenza di catastrofi naturali.

Alterazioni della memoria n Amnesia circoscritta: non è in grado di rievocare eventi che si sono verificati durante un periodo circoscritto di tempo, di solito le prime ore susseguenti a un evento gravemente disturbante: n n per es. il sopravvissuto incolume di un incidente automobilistico in cui un familiare sia rimasto ucciso può non riuscire a ricordare nulla di quanto è accaduto dal momento dell'incidente a 2 giorni dopo Amnesia selettiva: può ricordare alcuni, ma non tutti, degli eventi riguardanti un periodo circoscritto di tempo n per es. un reduce di guerra può ricordare solo parzialmente una serie di esperienze violente di

Amnesie estese n Amnesia generalizzata: la incapacità di ricordare riguarda l'intera vita della persona n n n I soggetti con questo raro disturbo di solito si presentano alla Polizia, al Pronto Soccorso, o ai servizi di consulenza degli Ospedali Generali. Amnesia continuativa: incapacità di rievocare gli eventi da un certo momento in poi, incluso il presente Amnesia sistematizzata: perdita di memoria per certe categorie di informazioni, come i ricordi riguardanti la propria famiglia oppure una particolare persona.

Fallimento nella integrazione dei vari aspetti dell'identità, della memoria, e della coscienza

Fuga Dissociativa A. B. C. D. La manifestazione predominante è rappresentata dall'allontanamento inaspettato da casa o dall'abituale posto di lavoro, con incapacità di ricordare il proprio passato. Confusione circa l'identità personale oppure assunzione di una nuova identità (parziale o completa). L'alterazione non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo Dissociativo dell'Identità, e non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale), oppure a una condizione medica generale (per es. epilessia del lobo temporale). I sintomi causano disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

Modalità di Presentazione n Il tipo di viaggio può variare da spostamenti brevi o di breve durata (per es. ore o giorni) a vagabondaggi complessi, di lunga durata (per es. settimane o mesi), che di solito avvengono senza disturbare nessuno, fino ai casi di alcuni soggetti che attraversano numerosi confini nazionali e percorrono migliaia di miglia n n n Durante la fuga il soggetto appare esente da psicopatologia e non attira l'attenzione A un certo punto il soggetto arriva alla osservazione dei medici, di solito a causa di un amnesia per i fatti recenti o di una carenza di consapevolezza della propria identità Una volta che il soggetto ritorna allo stato che precedeva la fuga, può non esserci alcun ricordo per gli eventi accaduti durante la fuga.

Nuova identità n La maggior parte delle fughe non comportano la formazione di una nuova identità Se una nuova identità viene assunta durante la fuga, essa è generalmente caratterizzata da tratti più gregari e disinibiti rispetto alla precedente identità n Può assumere un nuovo nome, prendere una nuova residenza, e impegnarsi in attività sociali complesse che risultano bene integrate e che non indicano la presenza di un disturbo n

Disturbo Dissociativo dell’Identità A. B. C. D. Presenza di due o più identità o stati di personalità distinti (ciascuno con i suoi modi relativamente costanti di percepire, di relazionarsi, e di pensare nei confronti di se stesso e dell'ambiente). Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona. L'incapacità di ricordare importanti notizie personali è troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. black-out o comportamenti caotici in corso di Intossicazione Alcoolica) o a una condizione medica generale (per es. epilessia parziale complessa).

Disturbo Dissociativo dell’Identità (Disturbo di Personalità Multipla) n n n Alternanza di due o più differenti personalità ognuna delle quali, quando presente, non ha assolutamente coscienza dell’altra Ogni personalità è un insieme complesso e integrato di risposte emotive, ricordi, attitudini e comportamenti sociali che assume il completo controllo dell’individuo. Frequente aggressività auto ed etero-rivolta Disturbo molto raro anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento del numero dei casi descritti (maggiore conoscenza, abbandono della diagnosi di schizofrenia. . . ) Più frequente nell’età infantile, ma tipicamente si manifesta tra l’adolescenza e la terza decade di vita Spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità Trattamento: psicoterapia (antidepressivi in presenza di depressione e ideazione suicidaria)

Disturbo da Trance Dissociativa n n alterazione temporanea marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative restrizione della consapevolezza riguardo all’ambiente circostante comportamenti o movimenti stereotipati (collassi improvvisi, urla, vertigini, pianto) modificazioni estreme ed improvvise del sensorio e del controllo motorio n variabili da una cultura all’altra: n falling-out (Afro-Americani): improvviso collasso con incapacità a vedere o parlare anche se sono consci n latah (malesia): visione improvvisa di uno spirito minaccioso, strilla, urla, pianti, necessitano di contenzione

Disturbo da Trance di Possessione Alterazione temporanea marcata della coscienza con assunzione di un’identità alternativa distinta, di solito una divinità, un antenato uno spirito. Messa in atto di comportamenti amnesia complessi e successiva

Fallimento della integrazione dell’identità n n n Ognuno degli stati di personalità può essere vissuto come se avesse storia personale, immagine di sé e identità distinte, compreso un nome separato Di solito vi è una identità primaria che porta il nome ufficiale del soggetto, e che risulta passiva, dipendente, tendente ai sentimenti di colpevolezza e alla depressione Le identità alternative frequentemente hanno nomi diversi e caratteristiche contrastano con l'identità primaria (per es. sono ostili, "dirigenziali", e auto-distruttive)

Identità particolari n n Identità particolari possono emergere in circostanze specifiche e possono differire nell'età e nel genere riferiti, nel vocabolario, nelle conoscenze generali o negli affetti predominanti. Il vissuto è che le identità alternative assumono il controllo in sequenza, una a scapito dell'altra, e possono negare la conoscenza reciproca, criticarsi l'una l'altra, o apparire in aperto conflitto Talvolta, una o più identità più potenti regolano e assegnano il tempo alle altre Le identità aggressive o ostili possono talora interrompere le attività delle altre o metterle in situazioni disagevoli

Alterazioni della memoria n Frequenti lacune mnesiche a proposito della loro storia personale, sia remota, che recente. L'amnesia è frequentemente asimmetrica n n n Le identità più passive tendono ad avere ricordi più poveri, mentre quelle più ostili, "dirigenziali", o "protettive" hanno ricordi più completi Una identità che non ha funzioni di controllo può tuttavia avere accesso alla coscienza attraverso la produzione di allucinazioni uditive o visive (per es. una voce che dà istruzioni)ù La dimostrazione dell'amnesia può essere raggiunta attraverso le indicazioni di altre persone che sono state testimoni di comportamenti che il soggetto rinnega, oppure attraverso le "scoperte" dell'individuo stesso (per es. il fatto di trovare in casa capi di abbigliamento che il soggetto non ricorda di avere comprato)

Transizioni di identità n n Può esserci non solamente perdita di memoria periodi di tempo ricorrenti, ma anche una perdita globale di memoria biografica per qualche esteso periodo della fanciullezza Le transizioni da una identità all'altra sono spesso scatenate da fattori psico-sociali stressanti Il tempo richiesto per il passaggio da una identità all'altra è solitamente questione di secondi, anche se, più raramente, il passaggio può essere graduale Il numero di identità riportato varia da 2 a più di 100. Metà dei casi riportati riguardano soggetti con un numero di identità inferiore a 10.

Disturbo di A. Esperienza persistente o ricorrente di sentirsi Depersonalizzazione distaccato o di sentirsi un osservatore esterno dei B. C. D. propri processi mentali o del proprio corpo (per es. sentirsi come in un sogno). Durante l'esperienza di depersonalizzazione il test di realtà rimane intatto. La depersonalizzazione causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. L'esperienza di depersonalizzazione non si manifesta esclusivamente nel corso di un altro disturbo mentale, come Schizofrenia, Disturbo di Panico, Disturbo Acuto da Stress, oppure un altro Disturbo Dissociativo, e non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale), oppure a una condizione

Caratteristiche descrittive n n n Frequente difficoltà a descrivere i sintomi: timore che queste esperienze significhino che sono “matti“ Può essere presente anche la derealizzazione: sensazione che il mondo esterno sia strano o irreale. Può percepire una alterazione strana e perturbante della misura o della forma degli oggetti (macropsia o micropsia), e le persone possono apparire non familiari o meccanizzate. Le altre manifestazioni associate frequenti comprendono sintomi d'ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo In certi casi, la perdita dei sentimenti, che è caratteristica della depersonalizzazione, può somigliare a quella di un Disturbo Depressivo Maggiore, che, in altri casi, può concomitare. Anche l'Ipocondria e i Disturbi Correlati a Sostanze possono concomitare col Disturbo di

Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) Il termine “isteria” è scientificamente desueto, anche se ancora utilizzato nel linguaggio comune per denotare comportamenti stravaganti. Questo termine non più presente nel DSM IV e nell’ICD 10. n Ippocrate (V sec AC): disturbi legati alla migrazione dell’utero nel corpo (da cui il nome) n Galeno (II sec AC): abnorme accumulo di secrezioni uterine n Thomas Willis (XVII sec): disturbo del cervello provocato da forte emozioni n Charcot (XIX sec): disturbo funzionale del cervello responsabile di sintomi e di suscettibilità all’ipnosi (produzione di nuovi sintomi per suggestione)

Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) n n n Pierre Janet (XIX sec. ): perdita della normale integrazione tra le varie funzioni della mente (dissociazione) e restrizione dell’ autoconsapevolezza Freud (XX esc): ansia legata alla riemersione di un conflitto intrapsichico di natura sessuale viene convertita in un sintomo somatico o psichico funzionale (vantaggio primario). Il sintomo conferisce anche un vantaggio secondario (attenzione da parte degli altri, sottrazione ai propri doveri) Kretschmer (1961): meccanismi predisponenti innati di natura biologica + eventi stressanti particolarmente gravi (nevrosi isteriche dei combattenti)

Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) n n n Presenza di sintomi fisici o mentali in assenza di qualsiasi malattia organica alla quale quei sintomi sono normalmente associati I sintomi non sono prodotti volontariamente n riflettono comunque le idee del soggetto su quella malattia n quanto più il soggetto è edotto su una data malattia tanto più i sintomi sono simili a quelli della malattia organica n spesso sono imitazioni di sintomi osservati in parenti o amici ammalati I soggetti con sintomi da conversione o dissociazione spesso non sono particolarmente preoccupati per essi (belle indifference)

Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) CLASSIFICAZIONE n DSM-IV: n Disturbi dissociativi: n i sintomi psichici dominano il quadro clinico n Disturbi da conversione : n i sintomi fisici sono le principali manifestazioni cliniche n inclusi nell’ambito dei DISTURBI SOMATOFORMI (disturbi mentali con preponderanza di sintomi fisici)

I Disturbi Somatoformi n Sintomi fisici che suggeriscono un disturbo organico (di qui somatoforme) per il quale non vi sono reperti organici dimostrabili o meccanismi fisiologici noti (che li possano spiegare) e per i quali esiste il fondato sospetto che siano legati a meccanismi e conflitti psicologici n Malattia Psicosomatica: vi sono cambiamenti strutturali o fisiologici legati a fattori psicologici (asma bronchiale, colite ulcerosa, ipertensione essenziale, ulcera peptica). Nel DSM IV sono menzionate nella classe influenzano una condizione medica” “Fattori psicologici che

Il Disturbo di Somatizzazione n n n Lamentele fisiche, iniziata generalmente prima dei 30 anni, che si manifestano per numerosi anni e portano ad una continua ricerca di trattamento con alterazione del funzionamento sociale e lavorativo Caratteristiche differenziali con le patologie mediche: n Compromissione di più apparati: n Sintomi gastrointestinali: nausea, meteorismo, vomito, diarrea, intolleranza a cibi diversi n Sintomi algici: dolori riferiti a varie localizzazioni o funzioni (testa, addome, schiena, articolazioni, retto, durante la minzione) n Sintomi pseudoneurologici: sintomi da conversione come alterazioni della coordinazione e/o dell’equilibrio, paralisi o ipostenie localizzate, difficoltà a deglutire, afonia, cecità, sordità, diplopia, amnesie. n Sintomi sessuali: disfunzioni dell’erezione e/o dell’eiaculazione, irregolarità mestruali, indifferenza sessuale. n Esordio precoce e decorso cronico senza sviluppo di segni fisici di alterazioni strutturali n Assenza di alterazioni caratteristiche degli esami di laboratorio e altre indagini mediche per cui nessuno dei sintomi può essere spiegato con una malattia medica o con l’abuso di sostanze I sintomi non sono prodotti volontariamente

Il Disturbo di Somatizzazione Diagnosi Differenziale n n n Disturbi d’ansia: n frequenti i sintomi somatici nei pazienti con DAG n La presenza di tratti di personalità istrionica, di sintomi di conversione e dissociativi, la compromissione sociale e lavorativa, il sesso femminile depongono a favore del disturbo di somatizzazione Disturbi depressivi: n Frequenti la cefalea, i disturbi gastroenterici e i dolori vari nella depressione, che tuttavia recedono col trattamento antidepressivo Schizofrenia: n Presenza di deliri, allucinazioni e/o altro disturbo formale del pensiero

Il Disturbo di Somatizzazione n n Decorso: n Cronico con fluttuazioni nella frequenza e diversità dei sintomi, ma con rare remissioni n Complicanze: ripetuti interventi chirurgici, tossicodipendenza, tentativi di suicidio Epidemiologia: n Prevalenza lifetime: 2 -3% delle donne n Donne > uomini

Disturbo di Conversione n n n Presenza di sintomi o deficit non intenzionali che colpiscono le funzioni volontarie motorie o sensitive e suggeriscono, ma non sono pienamente spiegati da una condizione neurologica o medica generale o dagli effetti diretti di una sostanza Nell’ICD 10 è compreso nella categoria dei disturbi dissociativi Il termine conversione deriva dall’ipotesi di Freud secondo la quale il sintomo somatico rappresenta la soluzione simbolica di un conflitto inconscio che consente di ridurre l’ansia associata ad esso e mantenere il conflitto stesso al di fuori della coscienza (vantaggio primario) Bella indifferenza (molto sottolineata in passato) Teorie moderne sottolineano l’importanza di fattori stressanti e socioculturali

Disturbo di Conversione n Con sintomi o deficit motori n Paralisi di un arto (assenza di alterazioni a carico dei riflessi, normale il trofismo, distribuzione topografica non corrispondente all’innervazione della parte interessata, si possono osservare movimenti quando l’’attenzione del paziente è distolta mentre si accentuano i sintomi quando il paziente si concentra su di essi) n Disturbi grossolani dell’andatura e della postura eretta n Disfonia o mutismo ( con normale conservazione della funzionalità della lingua, faringe, corde vocali) n Disturbi della deglutizione (globus istericus)

Disturbo di Conversione n n Con sintomi o deficit sensitivi n Anestesie, parestesie, iperestesie, dolori che non presentano la distribuzione topografica corrispondente all’innervazione fisiologica n Cecità psicogena: restrizione concentrica del campo visivo con evidenza indiretta di conservazione della vista (ad es. , il paziente evita di inciampare) Con manifestazioni convulsive n Non vi è perdita della coscienza, sebbene il paziente può sembrare chiuso agli stimoli esterni n Il pattern degli automatismi motori non corrisponde a quello della crisi convulsiva vera n Non sono presenti incontinenza, cianosi, morsicatura della lingua, cadute a terra (in genere si appoggiano non cadono e comunque non si fanno male come invece accade assai spesso nelle crisi convulsive epilettiche.

Disturbo di Conversione n n n Esordio: n Tarda infanzia – prima età adulta n Generalmente acuto, dopo un evento stressante (fattori prognostici positivi) Decorso: n Variabile: un singolo episodi intercorrenti n In taluni casi andamento cronico Trattamento: n Approccio conservativo con rassicurazione dopo l’esclusione delle cause organiche n Ipnosi n suggestione

Ipocondria n n n n Termine originariamente utilizzato per descrivere disturbi dovuti a malattie degli organi situati nell’ipocondrio dal greco ypokòndrion (ypo=sotto e chòndrios=cartilagine delle costole): ovvero una regione anatomica del corpo umano corrispondente alla parte superiore, destra e sinistra, dell’addome. Preoccupazione legata alla convinzione di avere una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione (non delirante) di sintomi somatici da parte del soggetto Una valutazione fisica adeguata non supporta la diagnosi di un disturbo organico che giustifica i sintomi Nonostante tali rassicurazioni il disagio lo spinge ad accertamenti diagnostici anche invasivi Frequenti sintomi ipocondriaci compaiono nel corso di disturbi d’ansia, depressione, altri disturbi somatoformi Prevalenza variabile tra le varie culture Trattamento: n del disturbo primario quando appropriato (ansia o depressione) n Psicoterapie

Disturbo da Dismorfismo Corporeo (Dismorfofobia) n n Preoccupazione per un qualche difetto fisico immaginario o preoccupazione eccessiva per un’anomalia fisica minore n Il pz è convinto che parti del suo corpo sono troppo piccole o troppo grandi o di forma inappropriata n Il pz è costantemente tormentato da quest’erronea convinzione; gli sembra che gli altri guardino o parlino del suo difetto; attribuisce a tale deformità i suoi insuccessi n Spesso si sottopongono ad interventi di chirurgia estetica (2% dei pz dei chirurghi estetici presentano tale disturbo) n Altamente disabilitante sul piano sociale e lavorativo E’ spesso secondario ad altro disturbo psichiatrico (DCA) Le preoccupazioni possono somigliare alle ossessioni e alle rimuginazioni tipiche del DOC, ma sono sempre solamente riferite all’aspetto fisico. A volte con caratteristiche deliranti Trattamento: n Antidepressivi SSRI n Antipsicotici quando gli aspetti psicotici sembrano prevalere

Disturbo Somatoforme NAS n Disturbi con sintomi somatoformi che non soddisfano i criteri per nessuno specifico disturbo somatoforme. Tra questi: n Pseudociesi: falsa convinzione di essere incinta, associata a segni obiettivi di gravidanza che possono includere rigonfiamento addominale, flusso mestruale ridotto o amenorrea franca, sensazione soggettiva del movimento fetale, nausea, tensione e secrezione mammaria, doglie n condizione molto rara n trattamento: n la paziente va informata in modo chiaro, ma “empatico” con è gravida, ricorrendo accertamenti n indagare i motivi psicologici che possono sostenere una tale condizione n Lamentele fisiche multiple o sintomi ipocondriaci, ma di durata inferiore a 6 mesi

DSM-IV: Categorie Diagnostiche 8. Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia Disturbi Somatoformi 9. Disturbi Fittizi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e della Identità di Genere Disturbi dell'Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell'Adattamento Disturbi di Personalità Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Disturbi Fittizi A. B. C. Produzione o simulazione intenzionali di segni o sintomi fisici o psichici. La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato. Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es. un vantaggio economico, l'evitamento di responsabilità legali, o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella Simulazione).