I DIRITTI UMANI PROF NICOLA MALIZIA La Dichiarazione

I DIRITTI UMANI PROF. NICOLA MALIZIA

La Dichiarazione universale dei diritti umani è un documento sui diritti individuali, firmato a Parigi il 10 dicembre 1948, la cui redazione fu promossa dalle Nazioni Unite perché avesse applicazione in tutti gli stati membri.

da a t s o mp o c è li e o n c o i i t z r a a 0 iar 3 h c a i d D ee La n o i z u tti od i r r t i n d i ' i n o u on c s i i, c c i n t i a l s o p e i ch ili, d v i i l c a , r i l u ua ult d c i , v i i l d a i n i oc s , i c i m econo sona. I diritti indi qu er p o i n n n g i a o : v e o e u r d a ivi di d n n a i ' r l l g e d ue d itti r n i i i d s i i v e i ici t i l sudd o li. p a r e u i t l l i u v i c diritti c ici, sociali e m econo

ARTICOLO 18

Ogni individuo ha diritto alla libertà di pensiero

Ogni individuo ha diritto alla libertà di coscienza

Ogni individuo ha diritto alla libertà di religione. Tale diritto include la libertà di cambiare di religione o di credo, e la libertà di manifestare isolatamente o in comune e, sia in pubblico che in privato, la propria religione o il proprio credo nell'insegnamento, nelle pratiche, nel culto e nell'osservanza dei riti.

Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo e persone con disabilità

Articolo 1 Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione e di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza

Articolo 2 1. Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le libertà enunciate nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione.

Articolo 3 Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà e alla sicurezza della propria persona.

Articolo 25 “Ogni individuo ha diritto a un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione, al vestiario, all’abitazione e alle cure mediche”

Articolo 5 Nessun individuo potrà essere sottoposto a tortura o a trattamento o a punizione crudeli, inumani o degradanti.

Articolo 12 Nessun individuo potrà essere sottoposto ad arbitrarie interferenze nella sua vita privata, nella sua famiglia, nella sua casa, nella sua corrispondenza, né a lesione del suo onore e della sua reputazione. Ogni individuo ha diritto ad essere tutelato dalla legge contro tali interferenze o lesioni

Articolo 13 • 1. Ogni individuo ha diritto alla libertà di movimento e di residenza entro i confini di ogni Stato. • 2. Ogni individuo ha diritto di lasciare qualsiasi paese, incluso il proprio, e di ritornare nel proprio paese.

Articolo 23 • 1. Ogni individuo ha diritto al lavoro, alla libera scelta dell’impiego, a giuste e soddisfacenti condizioni di lavoro e alla protezione contro la disoccupazione. • 2. Ogni individuo, senza discriminazione, ha diritto a eguale retribuzione per eguale lavoro. • 3. Ogni individuo che lavora ha diritto a una remunerazione equa e soddisfacente che assicuri a lui stesso e alla sua famiglia una esistenza conforme alla dignità umana e integrata, se necessario, da altri mezzi di protezione sociale.

Articolo 26 • Ogni individuo ha diritto all’ istruzione. L’ istruzione deve essere gratuita almeno per quanto riguarda le classi elementari e fondamentali. L’ istruzione elementare deve essere obbligatoria. L’istruzione tecnica e professionale deve essere messa alla portata di tutti e l’istruzione superiore deve essere egualmente accessibile a tutti sulla base del merito. • L’ istruzione deve essere indirizzata al pieno sviluppo della personalità umana e al rafforzamento del rispetto dei diritti umani e delle libertà fondamentali. Essa deve promuovere la comprensione, la tolleranza, l’amicizia tra tutte le Nazioni, i gruppi razziali e religiosi, e deve favorire l’ opera delle Nazioni Unite per il mantenimento della pace. • I genitori hanno diritto di priorità nella scelta del genere di istruzione da impartire ai loro figli.

Articolo 27 1. Ogni individuo ha diritto di prendere parte liberamente alla vita culturale della comunità, di godere delle arti e di partecipare al progresso scientifico e ai suoi benefici.

La bioetica e i casi che hanno portato all’affermazione del origini del consenso informato

Perchè cambia il paradigma etico n n La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondiale Le preoccupazioni etiche non sono un risultato dell’evoluzione della tecnica, ma del cambiamento delle sensibilità e delle implicazioni politiche Cambiamenti nella percezione del rischio Sviluppo parallelo fra una maggiore presa della medicina sulle malattie e di una maggiore coscienza dei diritti individuali

n La rivoluzione tecnologica nella medicina clinica dopo la seconda guerra mondiale Antibiotici n Terapia intensiva n Rianimazione (risurrezione) n La medicina altamente tecnologizzata mette fra parentesi l’individuo malato n n L’ottimismo tecnologico. Conquiste senza limite ?

Perché interessarsi alle origini dell’etica medica n n Centralità dell’esperienza della malattia e della morte Importanza dell medicina nella nostra vita quotidiana Costi della salute Cambiamenti nella nostra qualità di vita prodotti dalla medicina n Medicalizzazione della società n Aumento dell’attesa di vita alla nascita n Diminuzione impressionante della mortalità infantile n Transizione demografica n Qualità della vita anche in età avanzata

Bioetica: quale definizione ? n Deontologia - insieme di doveri professionali, definiti prevalentemente in termini di autoregolamentazione interna. n Etica medica - insieme di principi etici applicati o comunque correlati all’esercizio della medicina, che si estende anche alla teorizzazione dei diritti dei pazienti. Si pongono anche problemi di fondazione dell’etica. n Bioetica – emergenza di situazioni di fronte alle quali i due precedenti sistemi risultano insufficienti, o perché il problema esorbita dal rapporto medico-paziente coinvolgendo scelte sociali o perché il tema stesso non è di stretta pertinenza medica MI 22/11/2020

Bioetica: origini, oggetto Origini: n Umanizzazione della medicina (processo di Norimberga 1947) n Problema della tecnologia in medicina (genetica, trapianti, sperimentazione umana) MI 22/11/2020

1 RULPEHUJD MI 22/11/2020

1946 -47. Processo di Norimberga contro i medici nazisti e Codice del Tribunale sulla sperimentazione con soggetti umani MI 22/11/2020

Origini della bioetica 1965. Henry K. Beecher denuncia sul NEMJ una serie di protocolli sperimentali contrari all’etica medica post-Norimberga realizzati negli USA 1967 e 1973. Legalizzazione dell’aborto in UK e US 1972. Scoperta del TUSKEEGE STUDY 1976. Riconoscimento da parte della corte del New Jersey del diritto a rifiutare un trattamento terapeutico a Karen Ann Quinlan MI 22/11/2020

Le date della Bioetica Gli anni ’ 50 -60 n 19 agosto 1947 – Il processo di Norimberga e la sperimentazione su esseri umani n 25 aprile 1953 – Nature pubblica “The Molecular Structureof Nucleic Acids” (J. D. Watson e F. H. Crick) n 23 dicembre 1954 – J. Murray esegue il primo trapianto di rene a Boston (sopravvivenza otto anni) n Maggio 1960 – La FDA approva il primo contraccettivo orale (Enovid) MI 22/11/2020

Le tecniche di rianimazione prima del ‘ 900 n n I primi tentativi di sostenere le funzioni respiratorie sono riportati da Vesalio che, in De Humani Corporis Fabrica (1543), descrive l’uso di soffietti per gonfiare i polmoni di un animale. Il dr. John Daziel, un medico scozzese del 18° secolo, inventò in seguito un serbatoio in cui poter inserire un corpo umano, dotato di soffietti che creavano una pressione negativa in sincronia con l’inspirazione. I servizi di soccorso americani e britannici escogitarono, nel 19° secolo, varie tecniche rianimatorie per salvare le vittime di annegamenti. I chirurghi che lavoravano con i nuovi e pericolosi anestetici iniziarono ad usare varie tecniche per rianimare i pazienti che andavano incontro ad arresti cardiaci sul tavolo operatorio. MI 22/11/2020

Le tecniche di rianimazione a partire dal ‘ 900 Ciò che costrinse ad fare del supporto respiratorio una priorità, fu l’epidemia di poliomielite che si diffuse negli USA ed in Europa negli Anni ’ 30 e ’ 40 del secolo scorso. La forma bulbare della poliomielite conduce infatti alla paralisi dei muscoli lunghi, così che il paziente diviene sempre più dispnoico, ma cosciente sino all’ultimo respiro. n Nel 1929 Philip Drinker e Charles Mc. Khann inventarono un serbatoio-respiratore per supportare le funzioni respiratorie dei poliomielitici. Il paziente veniva chiuso all’interno di un serbatoio metallico, mentre una pompa elettrica spingeva l’aria dentro e fuori, creando un ciclo di vuoto e pieno d’aria che spingeva su e giù il petto. Questi strumenti, che erano conosciuti ufficialmente come “serbatoi di Drinker” e comunemente come “polmoni d’acciaio”, salvarono molti pazienti nella fase più acuta della loro malattia. MI 22/11/2020 n

Le tecniche di rianimazione a partire dal ‘ 900 Nel 1952 un epidemia di polio si diffuse in Danimarca e il dott. Bjorn Ibsen riuscì a salvare 75 pazienti, facendo alternare al loro capezzale 250 studenti di medicina che pompavano aria nei loro polmoni attraverso una sacca collegata ad un tubo infilato nella loro trachea. n Il moderno respiratore nacque quando, poco dopo, venne trovato un sostituto meccanico dello studente di medicina. In questo modo si potevano far sopravvivere pazienti condotti in ospedale per ictus, infarto del miocardio, coma diabetico, ecc. MI 22/11/2020

Gli interrogativi etici n n L’uso dei respiratori sollevava pesanti interrogativi etici, perché i pazienti che sopravvivevano a lunghissimi periodi di dipendenza dal respiratore, continuavano a peggiorare e a stare sempre più male. Ad un convegno tenutosi a Roma, il 24 novembre 1957, la questione fu posta a Papa Pio XII, il quale rispose che i malati sono moralmente tenute ad usare solo i mezzi terapeutici ordinari, ovvero quelli che non causano un grave peso a sé o ad altri. MI 22/11/2020

Le date della Bioetica Gli anni ’ 50 -60 n 9 marzo 1960 – Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire? ) n 3 dicembre 1967 – C. Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town, Sud Africa) (18 giorni, espianto a cuore battente) n 5 agosto 1968 – NEJM pubblica “A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death” MI 22/11/2020

La morte cerebrale n L’articolo cominciava così: “Il nostro intento primario è quello di definire il coma irreversibile come un nuovo criterio di morte”. n L’articolo era il risultato del lavoro di una commissione composta da otto medici, tra cui due chirurghi trapiantisti, e da tre accademici non medici: un giurista, un docente di storia della scienza ed un professore di etica sociale. MI 22/11/2020

La morte cerebrale n n Il rapporto di Harvard divenne presto un punto di riferimento: canonizzò la nozione di morte cerebrale, fornì ai medici dei criteri guida per diagnosticare questa condizione, diede ai trapiantisti degli organi freschi, consentì ai vari stati di legalizzare il criterio di morte cerebrale, evitando ai giudici l’imbarazzante situazione di essere costretti a condannare dei medici per omicidio. Alcuni, tra cui Hans Jonas, criticarono l’ispirazione utilitaristica del documento. MI 22/11/2020

La rianimazione cardiopolmonare Per secoli l’umanità ha identificato la morte con la cessazione del battito cardiaco e, prima ancora, con la cessazione del respiro. n Eppure, già nel 1898, alcuni chirurghi francesi, trovandosi con un paziente infartuato durante un’operazione, erano riusciti a far ripartire il battito del cuore di questo paziente attraverso la compressione ritmica dell’organo chirurgicamente esposto. n MI 22/11/2020

La rianimazione cardiopolmonare Questa tecnica poteva essere usata in casi eccezionali, durante le operazioni. Solo più tardi, con l’introduzione di droghe cardiotoniche (procaina e adrenalina) e di tecniche elettriche di defibrillazione all’inizio degli Anni ’ 40, fu possibile estendere la rianimazione anche ad altri pazienti. n Le tecniche per il massaggio cardiaco esterno vennero introdotte nel 1960. MI 22/11/2020

Le squadre d’emergenza n n n Gli ospedali cominciarono ad organizzare gruppi di medici, infermieri, tecnici, pronti a rispondere con farmaci, massaggio cardiaco, elettrocardioversione, ad improvvisi arresti cardiaci che si fossero verificati nei reparti. L’associazione americana di cardiologia stabilì nel 1974, alcuni criteri per la rianimazione, non indicandola in situazioni di malattia terminale irreversibile nei quali la morte non fosse inaspettata. Tali criteri risultavano difficili da applicare in pratica, perché le squadre agivano in situazioni d’emergenza, non conoscendo bene le condizioni del paziente. MI 22/11/2020

Le squadre d’emergenza n n I risultati a volte erano di maggior danno che beneficio, nei casi, ad esempio, di pazienti che stavano per morire di cancro, i quali venivano rianimati con il solo risultato di prolungare l’agonia. Comparve in molti ospedali l’”ordine di non rianimare” (DNR): il primo ordine, in medicina, che prescrivesse di non far qualcosa. Tali ordini inizialmente venivano scritti in matita e poi cancellati non appena eseguiti. Solo nel 1979 il primo DNR fu reso legale nella contea di Los Angeles. Emerse un nuovo concetto per giustificare i DNR: quello di futilità. In alcuni casi esso risultava di facile applicazione: cancro metastatico o shock settico; in altri risultava più problematico. MI 22/11/2020

Le date della Bioetica n n n Anni ‘ 70 1969 -1971 – Nascono lo Hastings Center on Hudson (NY) (D. Callahan) e il Kennedy Institute for Bioethics (Washington DC) (W. Reich) 26 luglio 1972 – Il New York Times rivela lo scandalo di Tuskegee (Alabama) 22 gennaio 1973 – Roe v. Wade: la US Supreme Court autorizza l’aborto come diritto di privacy (right to privacy) 14 aprile 1975 – Il caso di Karen Ann Quinlan (PVS, stato vegetativo persistente, fino al 1985) 25 luglio 1978 – Nasce in Inghilterra Baby Louise Brown, prima bambina della Fivet MI 22/11/2020

Le date della Bioetica n n Anni ‘ 80 1980 – In Diamond v. Chakrabarty, la US Supreme Court dichiara per la prima volta la brevettabilità di un MGM Primavera 1982 – Baby Doe (US), nata con sindrome di Down e blocco intestinale, viene lasciata morire su richiesta dei genitori (interviene il presidente Regan e una legge federale) 3 dicembre 1982 – Negli Stati Uniti W. C. de Vries impianta il primo cuore artificiale (tessuto e plastica) (sopravvivenza 112 giorni) MI 22/11/2020

Un film che fece riflettere n n Il 16 ottobre 1971 si tenne un simposio organizzato dalla famiglia Kennedy sul tema del ritardo mentale, dei diritti umani e della ricerca, dal titolo “Choices on our Conscience”. Il simposio fu aperto dalla proiezione di un filmshock di 30 minuti, girato da Werner Schuman, autore del film di presentazione di Bob Kennedy alla convention democratica del 1968. Il film trattava dei diritti dei ritardati, tema a cui i Kennedy erano particolarmente sensibili, anche per la vicenda della sorella Rosemary. La vicenda narrata era quella di due genitori che avevano rifiutato una semplice operazione chirurgica che avrebbe salvato la vita al loro figlio neonato. MI 22/11/2020

Un film che fece riflettere n n Il bambino, affetto da sindrome di Down, soffriva di atresia esofagea, patologia frequente nei bambini con questo difetto genetico. Il caso si era verificato del dipartimento di pediatria della John Hopkins Medical School. Questo breve filmato divenne presto un punto di riferimento nella storia della bioetica, perché attrasse una grande attenzione e diede alla bioetica qualcosa di concreto da insegnare e su cui discutere. Il dibattito sul film fu molto acceso, con posizioni che andavano dalla totale condanna ad altre che arrivavano persino a ipotizzare un danno esistenziale provocato dai genitori ai bambini handicappati che non venivano abortiti (H. T. Engelhardt). MI 22/11/2020

Il caso Baby Doe n n Un bambino molto simile a quello del film nacque a Bloomington, in Indiana, nei primi giorni dell’aprile 1982. I genitori, sapendo che era affetto da sindrome di Down e soffriva di atresia esofagea, rifiutarono il permesso all’operazione. I medici, non essendo d’accordo, ricorsero al tribunale, che diede ragione ai genitori. Baby Doe morì il 15 aprile e i media appresero del caso solo dopo la morte. Il presidente Reagan diede istruzione al suo segretario alla salute di intervenire per fermare queste discriminazioni contro i bambini handicappati, attraverso una direttiva federale e l’istituzione di un servizio di investigazione su tali discriminazioni. MI 22/11/2020

Il caso Baby Doe n n L’Accademia di Pediatria criticò la direttiva e fece ricorso alla Corte Suprema, che stabilì che tale materia era di competenza degli stati. Il Congresso allora approvò una legge che prevedeva un finanziamento federale per i servizi di protezione dei bambini da concedersi solo a quegli stati che accoglievano le normative federali antidiscriminazione. Alcuni stati accettarono ed altri, come la California, rifiutarono, rinunciando al finanziamento. MI 22/11/2020

Il caso Quinlan Il 15 aprile 1975 Karen Ann Quinlan, di 21 anni, venne condotta presso un ospedale del New Jersey in stato comatoso. n Il suo coma era conseguente ad un’ingestione di barbiturici, valium ed alcol. n Karen aveva festeggiato il compleanno di un amico in un locale ed era stata portata a casa e messa a letto ubriaca da alcuni amici n MI 22/11/2020

Il caso Quinlan Un quarto d’ora dopo la sua compagna di stanza si accorse che Karen non respirava più, chiamò un poliziotto che la rianimò e la condusse in ospedale, dove Karen venne collegata ad un respiratore. n Nei 5 mesi successivi le sue condizioni si deteriorarono e Karen non riuscì più a riprendere coscienza. n MI 22/11/2020

Il caso Quinlan I suoi genitori chiesero il distacco del respiratore, per lasciarla morire, ma il medico rifiutò di aderire alla richiesta. n I genitori erano cattolici e trovarono l’appoggio del proprio parroco e del proprio vescovo, sulla base della dottrina dei mezzi straordinari. n Inoltre i Quinlan chiesero l’aiuto di una figura nuova, quella del bioeticista Robert Veatch, allora impiegato presso l’Hastings Center. n MI 22/11/2020

Il caso Quinlan Il caso venne affrontato da diverse corti, sino ad arrivare alla Corte Suprema del New Jersey, che concesse il distacco del respiratore, ritenendo, in base al parere dei medici, che Karen non avesse a disposizione che pochissimi penosi mesi di vita. n Dopo il distacco del respiratore Karen, sorprendentemente, riprese a respirare autonomamente, rimanendo per 10 anni in SVP. Morì il giorno 11 giugno 1985, all’età di 31 anni. n MI 22/11/2020

Il caso Saikewicz n n n Quattro mesi dopo la decisione sul caso Quinlan, la Corte suprema del Massachussets dovette affrontare il caso di Joseph Saikewicz, un uomo di 67 anni, affetto da leucemia, residente in una casa di riposo e profondamente ritardato. I responsabili della casa di riposo avevano chiesto alla corte di poter rinunciare alla chemioterapia. Saikewicz non era in grado di comprendere la sua attuale condizione di malattia e la sua prognosi e dunque, non sarebbe stato in grado di capire quale fosse lo scopo del profondo disagio causato dalla forte tossicità della chemioterapia a cui avrebbe dovuto essere forzatamente sottoposto e il cui esito risultava incerto. MI 22/11/2020

Il caso Saikewicz n Egli avrebbe provato un profondo senso di angoscia senza poter trovare la forza di superare l’angoscia attraverso la comprensione della finalità di quella cura. n Per questi motivi la Corte suprema accolse la richiesta di non iniziare la chemioterapia. MI 22/11/2020

Le date della Bioetica n n n Anni ’ 80 11 aprile 1983 – Newsweek usa per la prima volta la parola epidemia per la diffusione di una malattia sconosciuta, l’Aids. Lo stesso giorno Robert Gallo rivela le ricerche su un retrovirus 1984 – Baby Fae, nata con un difetto congenito al cuore, viene trapiantata con un cuore di babuino 1987 – Nasce Baby M, il primo neonato da maternità surrogata (la Corte del New Jersey decide a favore dei padre biologico e della madre sociale) 1988 – Viene brevettato il primo OGM, l’Oncomouse TM, il topo geneticamente modificato per la suscettibilità a contrarre il ca. mammella MI 22/11/2020

Le date della Bioetica Anni ’ 90 – ‘ 00 n 1990 - Progetto Genoma Umano (HUGO) n 28 marzo 1990 – Viene istituito il CNB (Bompiani, Ossicini, D’Agostino, Berlinguer) n 21 febbraio 1997 – A Edimburgo nei laboratori di Ian Wilmut, nasce Dolly (1997 -2003), la prima pecora clonata (scattano le moratorie sulla clonazione) MI 22/11/2020

Le date della Bioetica ’ 90 –’ 00 n n Maggio 1998 – La de. Code Genetics ottiene l’esclusiva per lo studio e lo sfruttamento industriale del patrimonio genetico degli Islandesi 6 aprile 2000 – Craig Venter (Celera Genomics) rivela di aver sequenziato il genoma umano Gennaio 2001 – La FDA approva la sperimentazione clinica per gli xenotrapianti (da maiale) Maggio 2001 - Il Golden Rice come biotecnologia “buona” MI 22/11/2020

Le date della Bioetica ’ 00 n Anni ‘ 00 n 11 settembre 2001 n dicembre 2002 – Clonaid dichiara ma non dimostra la nascita dei primi bambini clonati n 2003 – il Dna ha 50 anni n febbraio 2003 –muore Dolly MI 22/11/2020

Il termine bioetica nasce per ideazione dell’oncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970, sulla scorta delle preoccupazioni sui rischi che le (allora future) possibilità consentite dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto ingenerare in ordine alla sopravvivenza dell’uomo e dello stesso ecosistema. ( Potter V. R. , Bioethics: the science of survival, Perspectives in Biology and Medicine 1970, 14(1): 127 153; Id. , Bioethics: bridge to the future, Englewood Cliffs; Prentice Hall, 1971). MI 22/11/2020

definizione La Bioetica: “Una nuova disciplina per combinare la conoscenza biologica con la conoscenza del sistema dei valori umani” (V. Rensselaer Potter, 1970) MI 22/11/2020

“. . L’attenzione ai problemi di etica medica fece dimenticare l’idea originaria di bioetica da me prospettata in riferimento al quadro globale delle scienze della vita. . ” Nuova scienza. . Secondo V. R. Potter Vs. specifica sezione dell’etica applicata MI 22/11/2020

definizione di Bioetica La Bioetica è lo studio sistematico della condotta umana nell’ambito delle scienze della vita e della salute, in quanto questa condotta è esaminata alla luce dei valori e dei principi morali. W. T. Reich n MI 22/11/2020

Definizione contenuta nella prima edizione della Encyclopedia of Bioethics (New. York: Free Press, 1978 (1° ed. ), a cura di W T. Reich. MI 22/11/2020

. . Resta confermata la visione ampia con cui il neologismo è stato proposto, più di vent’anni fa. A differenza di quanti concepiscono la bioetica in senso riduttivo – in pratica l’etica medica ampliata quanto basta per includere l’etica della ricerca biomedica- noi abbiamo esteso la bioetica fino ad includere i problemi sociali, ambientali, e globali della salute e delle scienze della vita. L’ambito della bioetica si estende perciò oltre quello dell’etica biomedica (V. T. Reich, seconda ed. della Enciclopedia di bioetica).

INTRODUZIONE ALLA BIOETICA Testi consigliati: • 10 temi per capire e discutere; Maurizio Mori, ed. scolastiche B. Mondadori, 2002 • Bioetica cattolica e bioetica laica; Giovanni Fornero, Mondadori, 2005 MI 22/11/2020

In Italia, la prima comparsa del termine “bioetica” si ebbe nel 1973. A “importarlo” un docente di biologia marina, Menico Torchio, dell’Università di Pavia, in quale nel giugno di quell’anno sulla rivista Natura, pubblicò un articolo su “Rapporti uomo-natura secondo le principali metafisiche orientali, loro implicazioni bioetiche ed ecologiche”

AMBITI DI CUI LA BIOETICA SI INTERESSA: …in quanto etica applicata al “regno del biologico” – il quale designa un universo molto più esteso di quello della medicina — la bioetica abbraccia l’etica medica tradizionale e spazia oltre includendo: MI 22/11/2020

• i problemi etici di tutte le professioni sanitarie; • le ricerche /sperimentazioni, indipendentemente dalle loro applicazioni tera peutiche; • i problemi sociali associati con le politiche sanitarie, la medicina del lavoro, la sanità internazionale, le politiche di controllo demografico; • i problemi della vita animale e vegetale in relazione con la vita dell’uomo. (Società Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni, Il Documento di Erice sui rapporti della Bioetica e della Deontologia Medica con la Medicina Legale, 53 rd Course on “New trends in forensic haematology and genetics. Bioethical problems” (Erice, 18 21. 2. 1991), pubblicato su Medicina e Morale 1991, 4: 561 567). MI 22/11/2020

Altro elemento centrale nella nuova disciplina è la possibilità o meno di fondare i valori, poiché dalla premessa assunta ne deriveranno conseguenze profondamente diverse. MI 22/11/2020

Attualmente nella bioetica si riconoscono tre distinti momenti: parte generale: individua le fondazioni della disciplina ed il suo stesso statuto epistemologico (la cosiddetta meta-bioetica); parte speciale: analizza i temi generali (nascita, morte), categorie speciali di persone, quali, ad esempio, il paziente psichiatrico; c. d “etica di frontiera”); la parte clinica, che esamina nel concreto i casi clinici che sembrano rivelare implicanze etiche. Soprattutto nelle ultime due branche, il metodo della bioetica si avvale di metodologie ad hoc. 5 (cd. etica “al letto del paziente”) MI 22/11/2020

Recentemente poi si sono affacciati alla riflessione della bioetica due ulteriori aree: quella inerente il biodiritto e quella in campo delle scienze dell’educazione. Oggi assistiamo alla c. d. biopolitica MI 22/11/2020

Il metodo della ricerca in bioetica si declina in tre momenti: quello epistemologico, ovvero di conoscenza del dato fattuale in tutti i suoi aspetti; quello valoriale, vale a dire di ricognizione degli elementi di valore in gioco (ultimamente definibili in chiave antropologica) e, ultimo, il momento normativo, cioè la fase di applicazione, risoluzione, del quesito posto inizialmente. MI 22/11/2020

PRINCIPI FONDAMENTALI OPERANTI, OVVERO PRINCIPI GUIDA MORALI DEL COMPORTAMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE • BENEFICIALITA’ • LIBERTA’/AUTODETERMINAZIONE • NON MALEFICIENZA • EQUITA’/GIUSTIZIA MI 22/11/2020

MI 22/11/2020 SACRALITA’ DELLA VITA QUALITA’ DELLA VITA

MI 22/11/2020 SACRALITA’ DELLA VITA QUALITA’ DELLA VITA

Tale differenza esiste e si basa su due distinte concezioni del mondo, incarnate rispettivamente dalle dottrine della sacralità e qualità della vita, DISPONIBILITÀ INDISPONIBILITÀ DELLA VITA MI 22/11/2020

n n Discordanza paradigmatica, come testimoniato dalle recenti polemiche sulla fecondazione assistita, giacchè comporta atteggiamenti antitetici rispetto ai quesiti bioetici più dibattuti e controversi. PRINCIPIO PLURALISTICO DEL n MI 22/11/2020 “RISPETTO DELLE DIVERSE FILOSOFIE”

Origini del consenso informato 1900 – Il Ministero Prussiano per gli affari religiosi, educativi e medici emana una direttiva per cui gli esperimenti medici possono essere condotti solo su adulti competenti che abbiano dato il consenso dopo un’adeguata spiegazione delle conseguenze avverse MI 22/11/2020

Principio di autonomia: oltre che una realtà fisica, l’uomo possiede anche una dimensione morale che gli permette di avere completa libertà di agire e di disporre della sua persona secondo la sua volontà. MI 22/11/2020

Nella medicina questo principio comincerà ad avere un ruolo importante solo nel XX secolo.

LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale Nel 1767 una sentenza della corte anglo americana giudica ragionevole che un paziente sappia a cosa sarà sottoposto per trovare il coraggio di affrontare un intervento medico • • Nel 1849 W. Hooker difende la sincerità nel rapporto tra pazienti e medici come un valore in sé (Physicians and patient) MI 22/11/2020

n 1767 - Caso Slater Primo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due medici, per mancata informazione riguardo una procedura terapeutica sperimentale. n 1871 - Caso Carpenter Denuncia nei confronti di un medico, per aver attuato trattamenti innovativi, senza aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi. (Vizio di consenso e vizio di informazione) MI 22/11/2020

In tema di consenso, le Corti Statunitensi dell’Ottocento: il caso Slater (1767). Il paziente si era lamentato del comportamento dei medici Baker e Stapleton i quali, dopo aver rimosso le fasciature di una gamba fratturata, essendosi accorti che la frattura si era ricomposta solo parzialmente, avevano deliberatamente e senza il suo consenso proceduto a rifratturare l’arto, allo scopo di tentare una successiva e definitiva riduzione, e poi a bloccarlo con una imbracatura sperimentale. I due medici vennero condannati sia per atti commissivi avendo agito con negligenza ed imperizia sia perché la soluzione di fratturare nuovamente la gamba del paziente era stata MI 22/11/2020 eseguita senza l’approvazione ed il consenso del

In tema di consenso, le Corti Statunitensi dell’Ottocento: il caso Slater (1767). I giudici motivarono la sentenza sostenendo che la condotta dei sanitari era stata contraria alle regole della medicina in quanto non solo sembrava ma era del tutto ragionevole e corretto che l’assistito dovessere messo al corrente di ciò che gli sarebbe stato praticato consentendogli così di accettare consapevolezza il nuovo intervento MI 22/11/2020

Caso Carpenter 1871 n In un altro famoso processo relativo ad un comportamento professionale colposo, definito caso Carpenter (1871), per la prima volta emerge lo stretto rapporto di interdipendenza tra consenso ed informazione. Il dottor Blake aveva trattato una slogatura di un gomito con una serie di tecniche ritenute innovative ed i magistrati addebitarono l’insuccesso del provvedimento adottato alla sua condotta negligente da un lato, relativa alla scelta del tipo di trattamento, e dall’altro per aver MI 22/11/2020

Caso Carpenter 1871 n durante il processo venne dimostrato che il medico non aveva opportunamente informato il paziente sulle precauzioni da adottare, sulle indicazioni da osservare e sulle modalità da seguire durante la convalescenza al fine di conseguire un esito soddisfacente previsto e preventivato per quel tipo di terapia. In più il consenso era stato acquisito in modo non corretto perché fortemente viziato dalle imprudenti, incaute e probabilmente ingannevoli garanzie ed assicurazioni sulla sicura e soddisfacente risoluzione della malattia. MI 22/11/2020

Caso Carpenter 1871 n Trattandosi di consenso viziato, aveva impedito al sanitario di portare e sostenere a propria difesa il dato che il paziente aveva accettato la prestazione con quel tipo di trattamento. I giudici decisero, tra l’altro, che il dovere di diligenza e l’obbligo di prudenza dovevano imporre al medico non solo una più adeguata ed esplicita informazione degli effetti collaterali del trattamento e sugli accorgimenti da seguire per favorire la guarigione, ma anche il fornire notizie sulle possibili complicanze tanto da poter consentire al paziente di giungere alla decisione di interrompere il trattamento, soluzione questa che doveva prevedere anch’essa un ulteriore consenso che poteva ritenersi valido ed efficace solo in seguito ad una completa MI 22/11/2020 informazione in merito.

Caso Carpenter 1871 L’articolazione processuale della vicenda relativa al caso Carpenter ha, forse per la prima volta, messo in evidenza l’importanza giuridica della differenziazione tra un contenzioso promosso in relazione ad un consenso comunque difettoso (vizio di consenso) e quello basato su una incompleta o errata informazione (vizio di informazione), elemento basilare che rappresenta il fondamento ed il presupposto irrevocabile per giungere al consenso stesso. n MI 22/11/2020

Caso Mohr 1905 n il caso della signora Mohr (1905) e riguarda il dottor Williams che aveva ottenuto il consenso per operare l’orecchio destro affetto da un’otite cronica. Dopo aver eseguito l’intervento previsto il chirurgo ritenne necessario operare anche l’orecchio sinistro. Non fu solo l’esito negativo dei due interventi a spingere la paziente alla citazione in giudizio del medico ma il fatto che venne eseguito un intervento senza il dovuto consenso. MI 22/11/2020

Caso Mohr 1905 n I magistrati condannarono il dottor Williams e nella motivazione della sentenza affermarono: “il primo e più nobile diritto di ogni libero cittadino, fondamento di tutti gli altri, è il diritto sulla propria persona universalmente riconosciuto; questo diritto vieta rigorosamente al medico ed al chirurgo, per quanto esperto e di chiara fama, di violare a suo arbitrio l’integrità fisica del suo paziente con una operazione più ampia e/o diversa (rispetto a quella consentita), intervenendo sul paziente sotto anestesia senza il suo consenso”. MI 22/11/2020

Caso Mohr 1905 n I giudici, tra l’altro, conclusero, sottolineando che un valido consenso richiede una corretta e precedente informazione sui rischi e sui pericoli, che il chirurgo non aveva, rispetto all’intervento previsto, né il permesso né l’autorizzazione né la libera licenza di modificarne il programma e soprattutto che dal fatto circostanziale che la signora Mohr si era affidata alla sua competenza specialistica non poteva né derivare né evincersi un consenso implicito e sottinteso ad altro trattamento chirurgico per il quale si rendeva necessario un ulteriore consenso specifico, esplicito e chiaro. MI 22/11/2020

Caso Mohr 1905 n Nella sentenza, tuttavia, sebbene nella premessa come presupposto necessario si precisa “il diritto sulla propria persona”, non viene ancora chiaramente definito e richiamato il basilare e fondamentale concetto relativo all’autodeterminazione o più precisamente quello dell’autonomia dell’individuo. MI 22/11/2020

• Nel 1914 negli Stati Uniti una sentenza (Schloendorff vs. New York Hospital) recita “Ogni uomo di età adulta e capace di intendere e di volere ha il diritto di decidere cosa si farà con il suo corpo e un chirurgo che opera senza il consenso del paziente commette oltraggio per il quale sarà perseguibile per danni” • Nel 1957 una nuova sentenza recita “un medico disattende i suoi doveri nei confronti del paziente e si sottopone a responsabilità se omette qualsiasi fatto che è indispensabile per formulare un consenso intelligente riguardo alla cura proposta. […] Quando si illustrano i possibili elementi di rischio, deve essere impiegata una certa prudenza riguardo alla spiegazione completa di fatti necessari al CONSENSO INFORMATO. (Salgo vs. Leland Stanford, Jr. University Board of Trustees) MI 22/11/2020

n 1914 - Caso Schoendroff È sufficiente attendere pochi anni per giungere a questa evoluzione e precisazione dottrinale che caratterizza e contrassegna in sostanza il caso Schoendorff (1914) che aveva programmato con il suo medico l’esame in anestesia del suo addome con la specifica e palese richiesta di non intervenire chirurgicamente. Il chirurgo, al contrario, nella presunta convinzione di far l’interesse clinico per il bene della paziente rimosse un fibroma. MI 22/11/2020

n 1914 - Caso Schoendroff Il giudice Beniamino Cardozo, famoso e sottile giurista componente della Corte di New York considerata da tutti un collegio autorevole e molto influente, venne chiamato a pronunciarsi su questa vicenda per la quale sottolineò un criterio destinato ad essere un concetto tra i più citati sull’argomento vale a dire quello dell’autodeterminazione, conosciuto e noto con l’espressione “self-determination” che a quel tempo divenne un termine considerato unanimemente non solo adeguato ma perfetto. MI 22/11/2020

n 1914 - Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice Cardozo ebbe molta risonanza perché conteneva il principio dell’autodeterminazione (selfdetermination): “Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo; un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso del suo paziente commette una violenza personale, per la quale è incriminabile per danni. ” MI 22/11/2020

n 1914 - Caso Schoendroff Con questa chiara, lapidaria e sintetica affermazione, che merita un’elevata considerazione, si ribadisce il principio che l’individuo malato ha il diritto di salvaguardare e di tutelare l’inviolabilità della propria persona con lo scegliere il trattamento chirurgico e che il disattendere questo diritto proprio dell’individuo configura, anche se l’intervento ha avuto un esito favorevole, una violenza arbitraria ed ingiusta sul malato. MI 22/11/2020

Di qui nasce l’obbligo di richiedere e ottenere il consenso, dopo aver fornito al paziente una corretta e completa informazione. MI 22/11/2020

Martin Salgo (1957) n Importante a questo proposito il processo noto come caso Martin Salgo (1957) nella cui sentenza si afferma che “il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un ‘intelligent consent’ al trattamento proposto”. MI 22/11/2020

Martin Salgo (1957) n I magistrati statunitensi con questa sentenza sottolinearono che l’obbligo dell’informazione al fine di ottenere un adeguato e consapevole consenso (definito con il termine “consenso intelligente”) si doveva doverosamente ed in modo tassativo estendere non solo agli eventuali e probabili pericoli legati al tipo di prestazione proposta, ma anche alle possibili terapie alternative che in concreto ed utilmente in senso pratico potevano essere scelte ed effettuate. MI 22/11/2020

Martin Salgo (1957) n Il signor Salgo affetto da paralisi irreversibile in conseguenza di una aortografia translombare aveva citato in giudizio il proprio medico accusandolo di aver agito con negligenza e di aver omesso di avvertirlo dei pericoli e dei rischi cui poteva andare incontro. Il tribunale, a differenza delle modalità procedurali impiegate per giungere alle precedenti conclusioni ed alle corrispondenti decisioni, non limitò le indagini e non circoscrisse il relativo dibattito alla sola dimostrazione del tipo di accettazione data dal danneggiato al trattamento proposto, ma pose l’accento e diresse l’attenzione sulla entità e sulla qualità dell’informazione che aveva preceduto l’acquisizione del consenso, introducendo così un nuovo elemento giuridico oggettivo da considerare come fattore indipendente. MI 22/11/2020

Martin Salgo (1957) Con la motivazione ed i contenuti concettuali della sentenza relativa al caso Salgo nacque l’informed consent. n Si può affermare che con il processo Salgo vennero a coincidere e ad unificarsi due importanti pilastri che caratterizzano la responsabilità medica in tema di consenso all’atto sanitario: da una parte l’acquisizione del consenso, dopo corretta e sincera informazione interpretata e decifrata come una importante fase ed essenziale indicatore della buona condotta e diligenza medico-professionale e dall’altra il consenso stesso direttamente concepito come obbligo finalizzato al pieno rispetto del diritto all’autodeterminazione, all’indipendenza ed alla autonomia del malato MI 22/11/2020 visto come persona. n

LE ORIGINI DEL CONSENSO INFORMATO Una teoria di decisioni legali nel quadro giudico nordamericano che smuovono la medicina e la filosofia morale • Nel 1960: la legge non consente la medico “di sostituire il suo giudizio con quello del malato attraverso qualsiasi forma di artifizio o inganno” (Natanson vs. Kline) • Nel 1972: la sentenza Canterbury vs Spence stabilisce che un paziente può esercitare liberamente il suo diritto all’autodeterminazione solo se “possiede una quantità di informazione tale da permettere una scelta intelligente” [non spetta al medico stabilire quale e quanta informazione circa i rischio è rilevante o di interesse per il paziente]; “il rispetto per il diritto del paziente all’autodeterminazione su una particolare terapia richiede uno standard legislativo che per i medici piuttosto che uno standard che i medici impongono o non impongono a se MI 22/11/2020 stessi”

• Nel caso Gray (1966) i giudici statunitensi, ponendo nel giusto rilievo l’informazione e allo scopo di aggettivare più dettagliatamente il consenso alla prestazione sanitaria, si giovarono dell’espressione “necessariamente consapevole” anche per sostenere come questa importante caratteristica, da raggiungere con più colloqui e con notizie somministrate su misura, dovesse derivare obbligatoriamente dall’aspetto e dalle prerogative della relazione esistente tra medico e paziente considerata in questo contesto un preciso e pattuito rapporto di tipo contrattuale. • Patient’s Bill of Rights (Dichiarazione dei diritti del paziente): adottata nel 1973 (1992) dall’American Hospital Association riconosce nel consenso un diritto morale dei pazienti MI 22/11/2020

caso Berkey (1969) n Il paziente aveva dato il consenso per essere sottoposto ad una mielografia senza che il dottor Anderson lo avesse informato dei rischi e dei pericoli connessi ed insiti in questo esame diagnostico. Anzi il medico lo aveva più volte tranquillizzato e rassicurato, sostenendo che l’unico suo disagio sarebbe stato quello di essere disteso su un “freddo tavolo operatorio”. MI 22/11/2020

n La Caso Berkey (1969) Corte, oltre a ritenere fortemente censurabile un simile comportamento, affermò che il professionista avrebbe dovuto, al contrario, fornire al suo assistito tutte le informazioni sulla natura e sulle modalità dell’indagine mielografia in modo completo ed utile per metterlo nelle migliori condizioni di decidere in modo intelligente e consapevole. MI 22/11/2020

Caso Berkey (1969) n. I giudici, per la sentenza, si basarono sul presupposto che la relazione di cura possiede e si caratterizza con un preciso connotato ed un ben determinato aspetto di ordine fiduciario e che nei rapporti di questo genere la legge imponeva l’obbligo di una completa e chiara informazione. MI 22/11/2020