I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS INTERCORRNCIAS EM

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 11/24/2020 CT de Medicina de Urgência e Emergência de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CT 1

COLELITIASE x COLECISTITE AGUDA TCBC JoséAntonio C. O. D. Morano josemorano@ig. com. br

Anatomia

Anatomia

Definições • Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula biliar • Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar

Produção e Secreção Normal de Bile • Bile com produção diária entre 500 a 1000 ml: líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos orgânicos (2/3 sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). • Sais biliares: – São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e secretados nos canalículos biliares. – Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado. – São reabsorvidos nos intestinos , e meia grama por dia são excretados constituindo assim a principal via de eliminação do colesterol corporal.

Produção e Secreção Normal de Bile • Pigmentos Biliares: – Bilirrubina indireta (degradação do heme, principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile. – BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel – Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.

Produção e Secreção Normal de Bile • Colesterol: – Proveniente dos alimentos ou síntese hepática – O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre • Fosfolipídeos: – Mais de 90% são Lecitina – Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares

Bile Litogênica • Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica. • Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água • A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)

Bile Litogênica • Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica • Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol Triangulo de Admirand e Small

Tipos de Cálculos Biliares • Colesterol: – 70 -90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina – Variam em cor, forma e número – Puro ou misto (maioria) • Pigmentares: – 10 -30% – Bilirrubinato de cálcio – componente principal – Podem ser: • Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT • Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares

Incidência de Colelitíase • Muito variável • 10% da população americana e inglesa • Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos • Número e tamanho dos cálculos: variável

Fatores de risco Idade Sexo feminino Hormônios e gestação Obesidade Perda rápida de peso Doença, ressecção ou derivação ileal • Vagotomia troncular • Hemólise crônica • Fator racial • • • Nutrição Parenteral Total Cirrose Hepática Diabetes Mellitus Medicamentos Dieta Hiperlipidemia Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose) • Infecção Biliar • Lesão da medula espinhal • •

Colecistite Crônica Litiásica • Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônica Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar. • Obstrução do ducto cístico por cálculos • Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1 -6 h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D

Colangiografia Intra-operatória assegura a retirada de todos os cálculos diminui as coledocotomias desnecessárias diminui as reoperações da via biliar melhora a morbidade e a mortalidade diminui o tempo e os custos de internação hospitalar

Diagnóstico por Imagem • US abdome: – Exame de escolha – Avalia dilatação da via biliar – Sensibilidade, especificidade: 95 -99% – Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito

Diagnóstico por Imagem • RX simples abdome: 10 -15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente) • TC abdome: 60 -80% • RM abdome: 90 -95% • Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados

Colangiografia Intra-operatória Fatores pré-operatórios história de icterícia / pancreatite enzimas hepáticas aumentadas us com coledocolitíase ou dilatado (>6 mm) colangiografia endoscópica retrograda Fatores intra operatórios dificuldade anatômica ducto cístico dilatado / cálculo conversão

Tratamento • Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha • Complicações: lesão de via biliar; conversão • Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar

Colangiografia Intraoperatória

COLECISTITE AGUDA • Infecção Biliar Aguda: – Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas) • Colecistite Aguda: – Doença inflamatória da vesícula biliar. – Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; • <50 anos = 6, 3 % >50 anos = 20, 9 %

Etiologia: • 90 a 95 %: Colecistolitíase: – Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população, – Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda. – Custo estimado de 5, 8 bilhões dólares/ ano EEUU. • 5 a 10%: Acalculosa

Alguns Fatores de Risco: • AIDS: – Colangiopatia da AIDS; – Colecistite Alitiásica: • • • + novos, Distúrbios pós prandiais; Dor em QSD; Aumento de F. alc e Bb; Associação com CMV e Criptosporidium. Drogas (associação com colelitíase): – Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona, imunoterapia, antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • • Ascaris Gravidez – Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes. • 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty

Fisiopatologia: Obstrução do Ducto Cístico Aumento da pressão intra- vesicular Obstrução/Duração CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA

Estágios: • 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): – Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa • 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): – Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular • 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): – Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais. • 4º Estágio: Colecistite Crônica: – Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.

Formas Específicas: • • Colecistite Acalculosa Colecistite Xantulogranulomatosa Colecistite Enfisematosa Torção da Vesícula Biliar

Complicações: • • Perfuração; Peritonite biliar; Abscesso pericolecístico; Fístula Biliar.

Prognóstico: • Mortalidade: 0 a 10 % • Mortalidade na Colecistite aguda pósoperatória e na alitiásica é de 23 a 40 % ! • Recorrência: – Após tto conservador = 2, 5 a 22 % !!!

Quadro Clínico: • Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, • Náuseas, vômitos, • Febre, • Defesa à palpação do hipocôndrio direito, • Vesícula palpável, • Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)

• Dor dura mais de 6 horas • Náusea/vômito, afebril ou febre baixa • Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D • Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D) • Icterícia (20% pacientes) • Laboratorial: – Leucocitose discreta – Elevação discreta de TGO/TGP, Bil. , FA, amilase

• Tratamento: – Colecistectomia – 1 -3 dias depois início. Emergência em potenciais complicações – Jejum e analgesia – ATB. Podem ser prolongados no pós-op • Complicações: – Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás – Gangrena, perfuração, empiema – Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo – Fístula biliar – Íleo biliar – CA vesícula

Suspeita de Infecção Biliar Aguda Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens Critérios Diagnósticos Colangite Aguda Colecistite Aguda Outras Doenças

Critérios Diagnósticos: • A: Sinais locais de inflamação: – 1: Sinal de Murphy; – 2: massa / dor / tensão no QSD; • B: Sinais sistêmicos de inflamação: – 1: Febre – 2: Aumento PRTN C reativa >3 mg/dl – 3: leucocitose • C: Achados de imagens: • Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição

Imagens: • Ultrassonografia: – Sinal de Murphy; – Parede da vesícula espessa (>4 mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou ICC; – Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8 cm, diâmetro axial menor > 4 cm) – Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; – Imagens intramurais. • TC e RNM: – – • Parede espessada; Vesícula aumentada; Coleção de fluido pericolecístico; Espessamento de gordura pericolecística. Cintigrafia: – Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; – Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.

Colecistite Aguda Diagnosticada Definir Gravidade LEVE GRAU I MODERADA GRAU II GRAVE GRAU III

Definição da Gravidade: • Colecistite Aguda Leve – Grau I: – Sem disfunção orgânica; – Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações. • Colecistite Aguda Moderada – Grau II: – Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia. – Critérios: • Leucocitose > 18000; • Massa palpável em QSD; • Sintomas > 72 horas • Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.

• Colecistite Aguda Grave – Grau III: – Associação com disfunção orgânica: • Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA • Neurológico: queda nível consciência • Respiratório: p. O 2 / Fi. O 2 < 300 • Renal: oligúria, Cr > 2 • Hepática: INR> 1, 5 • Hematológicas: plaquetas <100000

Definição da Gravidade LEVE GRAU I MODERADA GRAU II GRAVE GRAU III CVL Drenagem da Vesícula Drenagem da vesícula Observar Colecistectomia Observar

TRATAMENTO

Tratamento da Colecistite • Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento; • “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007; – Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare + Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato. Biliary-Pancreatic- Surgery; – Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail – Categorias de evidência e grau de recomendações.

Antibioticoterapia: • Hemocultura e cultura da bile • Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) • Em Cólica Biliar = AINES – Previne colecistite aguda • Fatores importantes na escolha da droga: – – Antibiograma; Gravidade da colecistite; Presença ou não de insuf. Renal ou hepática; Passado de administração do ATB. • A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?

ATB recomendada: • Grau I – Leve: – – Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin) Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene) Cefalosporina 1ª (Cefazolina) Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)

• Grau II - Moderado e Grau III – Grave: – 1ª opção / moderado: • Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam) • Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef) – 1ª opção / grave: • Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone; Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran) • Monobactâmicos (Aztreonam) • Um dos de cima + Metronidazol – 2ª opção / grave: • Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin + Metronidazol) • Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)

Drenagem da Vesícula Biliar: • Drenagem transhepática percutânea da vesícula: – – Preferido, Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias. • Aspiração percutânea da vesícula: – Vantagem: < restrição das atividades; – Desvantagem: parece ser menos efetivo • Drenagem endoscópica da vesícula: – Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; – Pouco usado – Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da vesícula biliar.

Cirurgia: • Colecistectomia precoce: – Método de escolha; – Seguro; – Custo-efetivo; – Retorno rápido às atividades.

Coledocolitíase

• Tratamento: – CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica – Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)

Colangite Aguda • Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos • Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase • Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal • Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica • Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar

Questões. . .

Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda? • Precocemente, após a admissão. • Porque < perda de sangue, < tempo operatório, < taxa de complicações, < tempo de internação < custo

Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL? • Por Videolaparoscopia; • Porque – < custo; – < hospitalização; – Recuperação mais rápida. – OBS 1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil” – OBS 2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)

Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade? • Grau I – LEVE: – CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs) • Grau II – MODERADA: – Colecistectomia precocemente – Se inflamação grave: (>72 Hs, parede > 8 mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica • Grau III – GRAVE: – Drenagem (percutânea ou Cirúrgica) – Colecistectomia

Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia? • Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B • Assim que houver melhora da inflamação. • São necessários estudos

Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP? • Precocemente, na mesma internação.