I Congresso Nacional de PICs Natal 2017 Mandala

I Congresso Nacional de PICs – Natal - 2017 Mandala temática 1 - Salão Jacarandá - 09: 00 às 10: 30: Cenários e formas de inserção das PIC na atenção à saúde no SUS Charles Tesser – Depto Saúde Pública - UFSC charles. tesser@ufsc. br

PROPOSTA DA APRESENTAÇÃO • 1 - Preâmbulo: cenários gerais (no SUS e fora dele) • 2 - Cenários no SUS • 3 - PIC na APS (ou atenção básica) e na APS, 5 • 4 - PIC na atenção secundária (especializada) • 5 – PIC na atenção hospitalar q Mistura de descrição com prescrição - empiria + filosofia rasa + teoria simplif. q Empiria: experiência de 15 anos em 4 municípios de SP como clínico da APS q Empiria: pesquisas em municípios q Empiria: extensão nos últimos 7 anos em Florianópolis-SC com PIC na APS

1 - Preâmbulo: cenários gerais (no SUS e fora dele) • Dimensão societal dos modos de viver • Dimensão individual e comunitária dos modos de cuidar (cuidado autônomo) • Acesso ao cuidado heterônomo “especializado” e modos de cuidar especializados (cuidado heterônomo) Eduardo Menendez (“auto atenção”) + Arthur Kleiman (“sistemas de cuidado á saúde”

• 1 - Preâmbulo: cenários gerais – saúde nas sociedades Dimensão societal dos modos de viver: + ou - salutogênica Prod-manutenção da vida/saúde: Trabalho/Descanso Renda 60 pessoas +ricas= 50% + pobres do mundo (OXFAM) (BRASIL: 6 pessoas (famílias) = 100 milhões) Habitação e saneamento (H O + esgoto) Culinária ----------------- (alimentação) Cultura/lazer/arte/esporte/dança etc ------- (ativ. física) 2 • Dimensão individual e comunitária dos modos de cuidar (cuidado autônomo) ) PIC não-bioméd. • Acesso ao cuidado heterônomo biomédico SUS At. Básica (solidariedade social - universalidade - equidade – integralidade - coord)

• 1 - Preâmbulo: cenários gerais – saúde nas sociedades Dimensão societal dos modos de viver: + ou - salutogênica Prod-manutenção da vida/saúde: Trabalho/Descanso Renda 60 pessoas +ricas= 50% + pobres do mundo (OXFAM) (BRASIL: 6 pessoas (famílias) = 100 milhões) Habitação e saneamento (H O + esgoto) Culinária ----------------- (alimentação) Cultura/lazer/arte/esporte/dança etc ------- (ativ. Física) 2 • Dimensão individual e comunitária dos modos de cuidar (cuidado autônomo) ) PIC não-bioméd. • Acesso ao cuidado heterônomo biomédico SUS At. Básica (solidariedade social - universalidade - equidade – integralidade - coord)

PIC no SUS • 1º Cenário - Auto-atenção APS • 2º Cenário – APS - cuidado com PIC e ou biomédico (ESF) • 3º Cenário - APS, 5 - PIC ou cuidado biomédico (NASF) • 4º Cenário - Serviços especializados ambulatoriais (At. 2 aria) (CAPS) (serv. biomédicos com PIC) (serv. de PIC) • 5º Cenário – Serviços Hospitalares (At. 3 aria)

PIC no SUS • 1º Cenário - Auto-atenção APS • 2º Cenário – APS - cuidado com PIC e ou biomédico (ESF) • 3º Cenário - APS, 5 - PIC ou cuidado biomédico (NASF) • 4º Cenário - Serviços especializados ambulatoriais (At. 2 aria) (CAPS) (serv. biomédicos com PIC) (serv. de PIC) • 5º Cenário – Serviços Hospitalares (At. 3 aria)

2 - Cenários e formas de inserção no SUS • 78% das PICs estão na atenção básica ou APS • PNPIC orienta ênfase na APS (genericamente) • Modos de inserção e ou integração c/ APS diversificados • Distintas experiências municipais de implantação e oferta • Mas há experiências em serviços espec. e hospitalares

PIC no SUS • 1º Cenário - Auto-atenção APS • 2º Cenário – APS - cuidado com PIC e ou biomédico (ESF) • 3º Cenário - APS, 5 - PIC ou cuidado biomédico (NASF)

PIC E CUIDADO NA APS ATRIBUTOS 1. Cuidado integral (todos os tipos de problemas) BIOMEDICINA Via APS através do cuidado generalista + cuidado especializado e NASF RM VITALISTAS E ALGUMAS PIC Sem problemas com limites 2. Cuidado centrado no usuário (e não na dça) Tendência ao centramento em doenças e riscos Centramento no usuário 3. Abordagem holística Tendência ao reducionismo materialista mecanicista. Abord. + holística 4. Integração aspectos bio, Grande dificuldade para integração psico e sociais (saberes não articulados fragmentários) Boa integração 5. Integração de cuidado com prevenção e prom Pouca integração por fragmentação de saberes e práticas (+ justaposição)* Boa integração 6. Valorização da relação e do vínculo e correspons. Pouca valorizada, dificultada pelo saber e projeção de poder (diag e ter) nas tecnologica duras Muito valorizada * A prevenção tem entrado na cura subrepticiamente como estágio precoce de doença, com grande potencial de dano e medicalização.

PIC E CUIDADO NA APS RM VITALISTAS E ALGUMAS PIC Forte exploração ATRIBUTOS 7. Exploração da espiritualidade BIOMEDICINA Muito difícil e rara, a não ser de forma muito genérica e superficial 8. Técnicas e saberes para autoatenção Dieta e exercícios (seguir precrição) (e exames preventivos) Pluralidade e riqueza de técnicas 9. Estímulo a autocura Pobre, restrito aos aspectos relacionais 10. Estímulo a Pobre, valores e filosofia restritos ao ressignficação de valores combate de doenças e controle de auto-conhecimento riscos Rico, com técnicas específicas Diversi// de valores e filosofias, vitalismo, solidariedade, equilíbrio etc 11. Potencial de dano iatrogênico Menor em relação a biomedicina Grande no cuidado e na prevenção * A prevenção tem entrado na cura subrepticiamente como estágio precoce de doença, com grande potencial de dano e medicalização. (Ex. ICC)

Pesquisa: INSERÇÃO DAS PIC NO SUS E INTEGRAÇÃO COM A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: ESTUDO DE CASOS NO BRASIL Disponível em: Cadernos de Saúde Pública: http: //www. scielosp. org/pdf/csp/v 33 n 1/1678 -4464 -csp-33 -01 -e 00150215. pdf Islândia M C Sousa – Centro de Pesquisa Aggeu magalhães – FIOCRUZ - Pernambuco gps. fiocruz@gmail. com Charles Tesser – Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC charles. tesser@ufsc. br Agradecimento: CNPq (bolsa produtividade de pq e pós-doc) - 312989/2013 -0 e 207603/2014 -6

Objetivos: Analisar a inserção das PIC nos serviços e integração com a APS INSERÇÃO das PICs em cinco municípios com experiências diversas consolidadas em PIC (> 5 anos): Recife / São Paulo / Rio Janeiro / Campinas / Florianópolis Métodos: - Consulta a dados secundários, via internet - Pesquisa em dados primários de estudos realizados (estudos de caso – dados secundários e entrevistas com gestores e praticantes) com atualização quando necessário

Pesquisa em 5 cidades com experiências consolidadas em PIC: Recife, São Paulo, Rio Janeiro, Campinas, Florianópolis Análise: inserção das PIC e integração com a APS. Dimensões: • presença da PIC na agenda municipal; • posição nos serviços; • modo de acesso à MTC; • praticantes; • tipos de práticas; • perfil da demanda; • potencial de expansão no SUS Resultados: Identificação de 4 tipos básicos de inserção das PIC no SUS (com foco no inserção institucional e desvio das características de cada muncípio)

Tipo 1 PICs praticadas pelos prof. da APS que exercem o cuidado biomédico • Já competentes ou que recebem formação em PICs em serviço • Acesso fica igual e integrado à atenção básica • Formação em serviço introduz a prática e estimula aprendizado (superficial) (bom pra plantas medicinais, possível com acp, auriculo etc) • Demanda continuidade de formação e especialização quando houver (matric). • Grande integração das PICs com cuidado biomédico (amplia recursos cuidado) • Bom potencial de expansão mas depende de formação em PIC em serviço (depende da gestão) para sua expansão

Tipo 2 PICs inseridas na APS praticadas por profissionais exclusivos • Praticadas por profissionais exclusivos de PIC • O acesso à PIC é livre ou por encaminhamento (protocolos ou prioridades) • Perfil da demanda depende do acesso e de protocolos ou prioridades • Integração com o cuidado na APS é parcial e menor (conforme relação prof) • Potencial de expansão pequeno pois implica alocar novos profissionais nos serviços de APS (numa APS biomedicamente já largamente subdimensionada )

Tipo 3 PICs inseridas na APS, praticadas por profissionais matriciadores (NASF ou ~ ) • Prof. dos NASF ou de equipes de apoio que matriciam em PICs. • O acesso ao cuidado individual com PIC é via matriciamento (referência). • Matriciadores fazem ações coletivas e individuais • Perfil da demanda é diferente da APS nos atendimentos individuais (referenciados) e similar nos coletivos (acesso direto) • Grande potencial de expansão das atividades coletivas com PIC (matriciadores circulam por várias unidades) Podem fazer educação permanente dos prof da APS – formação (tipo 1)) • Pequeno potencial para atenção individual (casos selecionados)

Tipo 4 PICs inseridas na Atenção Especializada, praticadas por profissionais exclusivos ou especialistas • Profissionais de referência em serviços especializados ou hospitais • Acesso geralmente por encaminhamento (com ou sem protocolo/prioridade) • Sem contato entre profissional da SF e referência em PIC • Tendência a superlotação e filas de espera nos serviços especializados que oferecem alguma(s) PIC(s) • Pouco potencial de expansão devido ao isolamento da APS e a tendência de hiperlotação e filas (frente a rede especializada subdimensionada)

CONCLUSÃO PARCIAL: Proposta de inserção das PIC no SUS e na APS: • Combinação dos tipos 1 (pelos prof. da APS) e 3 (matriciamento) • Todo serviço especializado ambulatorial deveria matriciar várias ESF • Ambos as inserções se complementam • Isso democratiza o acesso às MAC na APS • Viabiliza o acesso ao cuidado especializado de casos filtrados • Viabiliza a expansão de atividades coletivas em PIC sem sobrecarregar prof da APS (sobrecarregados com cuidado biomédico)

Proposta de inserção das PIC no SUS e na APS: • LIMITAÇÕES E / OU CONSEQUENCIAS: • Pesquisadas apenas cidades de grande porte (APS grande) • Depende de inclusão pesada e progressiva de algumas PIC: dos profissionais • na formação graduada generalistas da APS: • pós-graduada - Plantas medicinais, • Ensino em serviço - Acupuntura, - Homeopatia, - Aurculoterapia - Práticas corporaisenergéticas - Reiki - etc

• 3º Cenário - APS, 5 - PIC ou cuidado convencional (matri/NASF) • 4º Cenário - Serviços especializados ambulatoriais (At. 2 ari) (CAPS) (serv. Biomédicos com PIC) (serv. de PIC) PIC em serviços: • Especializados mistos • Hospitalares ou • Universitários só de PIC SÃO necessários para : § Desenvolver expertise acadêmica em PIC § Construir saber socializável em PICs para os generalistas § Introduzir na grad e ed. em serviço as PIC aos demais prof e generalistas da APS § Ser referência especializada para tratar § Matriciar em PIC Todo serviço especializado ambulatorial (com PIC ou sem PIC deve se comunicar, apoiar e fazer ed. permanente das equipes de ESF que lhes referenciam pacientes

Distinção entre graus de gravidade dos adoecimentos APS Baixo risco APS Médio risco APS Alto risco • A saúde é mais prevalente que a doença E os adoecimentos leves (baixo e médio risco) muito mais prevalentes (na população em geral) na APS • As PIC tem um lugar muito maior do que se imagina como recurso principal ou complementar nas situações de baixo e médio risco