Hypothyrodie subclinique chez les personnes de plus de

Hypothyroïdie subclinique chez les personnes de plus de 65 ans : traiter ou ne pas traiter Neila Landoulsi Marjolaine Lim GMF-U du Marigot Travail érudition présenté le 31/05/2019

Introduction Définition biochimique: élévation de la TSH avec une T 4 normal (Bemben, 1994; Bell, 2007) Prévalence • Pas de données canadiennes. Prévalence de 4. 3% au États‐Unis. (Hollowell, 2002) • Prévalence qui augmente avec l’âge (Canaris, 2000; Fade, 1991; Hollowell, 2002) • Estimée entre 8% et 18% chez les adultes de plus de 65 ans (Canaris, 2000)

Introduction Fardeau • Associée à plusieurs morbidités o Mortalité globale et mortalité cardiovasculaire (Imaizumi 2004; Moon 2018; Hark 2000) o Maladie cardiovasculaire (Rodondi 2010) o Problèmes cognitifs; atteinte de la mémoire (Baldini 1997), Problématique • Bénéfice /indications

PICO • P : population de plus 65 ans avec une hypothyroïdie subclinique • I : traitement par L‐thyroxine • C : pas traitement • O: indications

Méthodolgie • Base de données : Pubmed et Medline • Mots clés «Mesh» o « hypothyroïdie subclinique » o « hormones thyroïdiennes» • Inclusions : plus 65 ans et les 10 dernières années • Exclusions : contexte cancer thyroïde, grossesse

Méthodolgie 18 4 14 Pas traitement 7 7 Nouvelle revue systématique de la littérature et méta ‐analyse 8 ‐ 2 commentaires ‐ 4 Essai cliniques randomisés (puissance faible, N trop petit < 7) ‐ 1 revue non systématique de la littérature (pas méthodologie) Utilisation Outils GRADE (Schünemann, 2013)

Résultats Scott et all Grossman Andersen Razi et all Abu-Helalah et all Shatynska. Mytsyk et al Parle et al Devis Essai contrôlé randomisé Cas‐témoins Cohorte Essai contrôlé randomisé Cas‐témoins Essai contrôlé randomisé Résultat d’intérêt ‐Sx d’hypothyroïdie ‐ Fatigue, ‐ Mortalité cardiovasculaire ‐ et comorbidités (FA, IC, ostéoporose de novo) Mortalité ‐ Mortalité , ‐événements cardiaques indésirables majeures ‐admission hospitalière ‐ Mortalité ‐comorbidités( événements cardio‐ vasculaires ischémiques , ACV et FA) Bien‐être ‐Fonction ventriculaire diastolique gauche Fonction cognitive Pays Écosse, Irlande, Pays‐bas, Suisse (multicentrique) Israel Danemark Royaume‐Unis Royaume‐Uni (5 centres) Ukraine (Lviv University Hospital) Royaume‐Uni Population 737 419 cas 6 1611 1 642 64 33 cas 94

Résultats Scott et all Grossman et all Andersen et all Razi et all Abu-Helalah et all Shatynska. Mytsyk et al Parle et al Devis Essai contrôlé randomisé Cas‐témoins Cohorte Essai contrôlé randomisé Cas‐témoins Essai contrôlé randomisé Moyenne d’âge (groupe d’âge étudié) 74 ans (>ou = 65 ans) 84 ans (>ou = 65 ans) 73, 6 ans (> ou = 18 ans) 80 ans (>70 ans) F: 50 – 79 ans Plus jeunes si hx familiale de maladie thyroidienne à partir 51 ans (groupe hétérogène) 73 ans (jusqu’à 94 ans) (>ou =65 ans) H: 65 – 79 ans Moyenne TSH 6, 4 plusieurs strates 4. 2 et 10 5‐ 10 et >10 5‐ 10 < 10 (sauf 1 seule personne) Inclus TSH >7 chez les plus de 80 ans 7. 1 Cible TSH 0. 4‐ 4. 6 Pas de cible 0. 6– 2. 0 0. 4‐ 2. 5 0. 4‐ 5. 5 Durée suivi 1‐ 2 ans Max 3 ans (cardio) N/A 5. 6 ans (long terme) 7. 6 ans (long terme) 4 mois 6 mois 12 mois Mais (4, 3‐ 4, 4 vs 5. 2‐ 6. 1 placebo

Résultats • Pas âge moyen, âge varie entre 32 et 74 • Mais inclusion plusieurs études avec âge moyen > 65 ans Feller et all Devis Méta‐analyse Résultat d’intérêt ‐Sx d’hypothyroïdie et qualité de vie Population 2192 randomisé TSH Toutes les études TSH < 10 (sauf 2 études)

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats : Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Essai contrôlé randomisé (Scott, 2017) ‐ Pas différence significative dans le contrôle des symptômes hypothyroïdie à 12 mois et à 2 ans entre les 2 groupes

Résultats : Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Essai contrôlé randomisé (Scott, 2017) ‐ Pas différence significative dans les symptômes de fatigue et la qualité de à 12 mois et à 2 ans entre les 2 groupes

Résultats : Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Méta-analyse (Feller, 2018) L‐thyroxine Placebo Effet sur qualité de vie générale (n = 796; SMD, ‐ 0, 11; IC 95%, -0, 25 à 0, 03; I 2 = 66, 7%) L‐thyroxine Placebo Effet sur qualité de vie générale (n = 858; SMD, 0, 01; IC 95%, -0, 12 à 0, 14; I 2 = 0, 0%) ‐ Après traitement (de 3 à 18 mois), le traitement par hormonothérapie thyroïdienne mais n’a pas été associé avec des avantages en ce qui concerne la qualité de vie générale ou les symptômes liés l’hypothyroïdie

Résultats : Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Essai contrôlé randomisé (Abu-Helalah, 2010) ‐ Sentiment de bien‐être statistiquement significatif chez les personnes avec TSH > 4. 5 mais pas chez les personnes avec TSH entre 4 ‐ 4. 5 ‐ Suggère que les personnes avec TSH plus élevée peuvent bénéficier d’un certain effet symptomatique suite au traitement par L‐thyroxine

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats: Mortalité globale et cardiovasculaire • Cohorte (Andersen, 2016) ‐ Pas augmentation significative du risque de mortalité globale (pas augmentation aussi selon niveau TSH • Cohorte (Razi, 2012) Chez les plus 70 ans pas augmentation mortalité globale Ou cardiovasculaire

Résultats: Mortalité globale et cardiovasculaire • Essai contrôlé randomisé (Scott, 2017) ‐ Pas différence en terme de mortalité globale entre les 2 groupes

Résultats: Mortalité globale et cardiovasculaire • Cas-témoins (Grossman, 2018) ‐ 1ère et seule étude qui démontre une augmentation significative de 19% de la mortalité chez les personnes traitées par L‐thyroxine (TSH < 10) par rapport non traite (Étude‐cas témoins , beaucoup biais potentiels dans cette étude , pas valeur en absolue) ‐ ge moyen 80 ans

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats : morbidité cardiovasculaire • Essai contrôlé randomisé (Scott, 2017) • À ‐ Pas augmentation significative événements cardiaques, FA de novo ou insuffisance cardiaque

Résultats : morbidité cardiovasculaire • Cohorte (Andersen, 2016) pas augmentation événements cardiaques indésirables majeures et admission hôpital

Résultats : morbidité cardiovasculaire • Cohorte (Razi, 2012) ‐ Pas différence significative dans les événements cardiovasculaire ou FA Cas-témoins (Shatynska-Mytsyk, 2016) ‐ Amélioration fonction diastolique suite traitement L‐thyroxine (écho) ‐ cliniquement significatif ?

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats: fonction cognitive • Essai contrôlé randomisé (Parle, 2010) ‐ Pas changement dans la mesure de la fonction cognitive Ou les score de dépression

Résultats • Symptômes hypothyroïdie et qualité de vie • Mortalité globale et cardiovasculaire • Morbidité cardiovasculaire • Fonction cognitive • Effets indésirables

Résultats: Effets indésirables • Étude (Scott, 2017) : Essai contrôlé randomisé (Scott, 2017) surtout cause mortalité non rapportée ‐ Pas différence significative en terme effets indésirable, même à long terme (3 ans) ‐ Pas évidence d ’événement indésirables chez les personnes avec soutenue (Abu‐ Helalah, 2010; Razi, 2012) et même un certain effet bénéfique (Shatynska‐Mytsyk, 2016)

Discussion • Le traitement systématique de l’hypothyroïdie sub‐clinique chez les personnes de plus de 65 ans n’est pas indiqué de façon systématique. • dans plusieurs situations, il semble justifiable de ne pas entamer le traitement (pas symptômes , pas maladie cardiovasculaire) (Feller, 2018; Scott, 2017) • Le traitement peut avoir certains bénéfices chez les personnes symptomatiques (Abu‐Helalah, 2010) ou avec maladies cardiovasculaires (Shatynska‐Mytsyk, 2016)

Discussion • Selon les lignes directrices canadienne (chez les adultes) o Le traitement de l'hypothyroïdie sub‐clinique est recommandé lorsque la TSH >10 o peut être envisagé lorsque la TSH est élevée et mais que ≤ 10 et si : symptômes évocateurs d'hypothyroïdie, anticorps anti‐TPO élevé, preuve de MCAS, d'insuffisance cardiaque ou de facteurs de risque associés à ces maladies o se basent sur les recommandation américaines

Discussion • OR d’après notre recherche pas données pas assez d’étude pour appuyer le traitement de l’hypothyroïdie sub‐clinique si TSH > 10 • Pour les personnes plus 65 ans, avec TSH élevée < 10, les personnes avec TSH les plus élevées semblent bénéficier plus du traitement , si indiqué. (Abu‐Helalah, 2010)

Discussion • Le traitement hypothyroïdie sub‐clinique parait relativement sécuritaire de façon globale et en terme incidence maladie cardiovasculaire et mortalité cardiovasculaire (Andersen, 2016; Razi, 2012; Scott, 2017; Shatynska‐Mytsyk, 2016) • Mais chez les personnes plus âgées (plus 80 ans) ou fragile, il pourrait avoir une augmentation de la mortalité globale (Grossman, 2018).

Discussion (limitation des études) • Population étude peu symptomatique possible bénéfices plus chez plus symptomatiques ? • Traitement agressif dans les études avec TSH très basses • peu évidence pour TSH > 10 • Peu d’essais cliniques randomisés (nouvelle étude randomisée) • Difficulté faire méta‐analyses (hétérogène)

Conclusion • Le traitement systématique de l’hypothyroïdie subclinique chez les personnes de plus de 65 ans n’est pas indiqué de façon systématique. • Une décision individualisée qui prendra en considération les facteurs de risque du patient ainsi que la valeur de TSH semble la meilleure stratégie. • Bien que le bénéfice de la L‐thyroxine ne soit pas bien démontré, ce traitement paraît avoir un profil de sécurité acceptable notamment chez les personnes avec maladies cardiaques. • Mais un précaution particulière est à envisager chez les personnes plus âgées (> 80 ans) ou fragile

Remerciement spécial à • L’équipe du GMF‐U du Marigot • Dr Michel Jean‐philippe • Dre Rodriguez Isabelle

Questions ?

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