Hypertension Artrielle Pulmonaire HTAP Pr Roland Jaussaud Mdecine

Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) Pr Roland Jaussaud Médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique Maladies rares 8ème Hôpital Robert Debré, CHU de Reims rjaussaud@chu-reims. fr

5 TH World Symposium on PH Nice, 27 Feb – 1 Mar, 2013

Mlle P. Vanessa, 31 ans • Laborantine • Aucun antécédent/ne fume pas • Janvier 2012 : – Dyspnée d’effort classe fonctionnelle NYHA III – Lipothymies – Test marche 6 min : 224 m • Scintigraphie ventilation-perfusion – élimine une embolie pulmonaire • Echocardiographie : – – – Ventricule droit (VD) dilaté Fonction systolique du VG (FEVG) préservée Péricarde sec PAPs estimée à 70 mm. Hg Fonction VD altérée (TAPSE 14 mm/onde S Tri 7 cm/s) Débit cardiaque effondré estimé à 1, 1 l/min/m 2 Suspicion d’HTAP

Coupe 4 cavités

VD TD 28 cm 2

OD 39 cm 2

VCI POD estimée à 15 mm. Hg

La définition hémodynamique

Diagnostic de l’HTAP < Cathétérisme cardiaque droit indispensable pour établir avec certitude le diagnostic d’HTAP PAPm de repos ≥ 25 mm. Hg (N < 20) PAPO (Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion) ≤ 15 mm. Hg (pas d’insuffisance cardiaque gauche) RVP (Résistances Vasculaires Pulmonaires) ([PAPm-PAPO]/Qc) ≥ 3 Unités Wood (n’est pas intégré à la définition mais doit faire partie de la caractérisation hémodynamique) Eviter le terme d’HATP bordeline (21 <PAPm< 24) - Signification clinique ? - Surveillance indispensable

Anatomie cœur et poumons

Débit cardiaque (Qc) = 6, 4 l/min (4, 4 -8, 4) Calculées PAPm = (Qc x RVP) + PAPO RVP = 74 ± 30 dyn. s. cm-5 ou 1, 25 -2, 5 U Woods OD VD AP Capillaires pulmonaires VP OG VG PAPO PAP PVD POD 5 (1 -9) PVDs 15 -25 PVDd ≠ 0 8 (5 -13) Syst. 21 (13 -26) Diast. 9 (6 -16) Moy. 14 (7 -19) Mesurées (en mm. Hg) Aorte

HTAP pré-capillaire OD VD AP Capillaires pulmonaires PAPm ≥ 25 mm. Hg PAPO ≤ 15 mm. Hg Qc normal ou diminué VP OG VG Aorte

HTAP post-capillaire passive (HTP des affections cardiaques gauches) OD VD AP Capillaires pulmonaires VP OG PAPm ≥ 25 mm. Hg PAPO > 15 mm. Hg GTP ≤ 12 mm. Hg Gradient Transpulmonaire (GTP) = PAPm - PAPO VG Aorte

Confirmation diagnostique indispensable : cathétérisme cardiaque droit • Résultats du KT droit : – AP : 87/50 moy 60 mm. Hg N <25 mm. Hg – Cpulm moy 9 mm. Hg – Débit cardiaque : 2, 1 l/min N 4 -6 – Index cardiaque : 1, 4 l/min*m 2 – RAPT : 24 U Wood N < 2, 5 U Wood • Après test au NO : – PAPm 59 mm. Hg – RAPT 21 U Wood PAPm Cpulm

Traitement en urgence • Conventionnel : – Diurétiques : Furosémide 120 mg – Oxygénothérapie déambulation (5 -6 l/min) • Spécifique: Trithérapie d’emblée – Bosentan Tracleer ®(ARE) PO – Sildénafil Revatio ®(IPD type 5) PO – Epoprosténol Flolan ® (prostacycline) IV

Les étiologies

TF 3 – DEFINITION AND CLASSIFICATION (5 th PH World Symposium – Nice, France – Mars 2013) Classification Proposée 1. Hypertension Artérielle Pulmonaire 1. 1. Idiopathique 1. 2. Transmissible: 1. 2. 1. BMPR 2 1. 2. 2. ALK 1, ENG, SMAD 9, CAV 1, KCNK 3 1. 2. 3. Mutations inconnues 1. 3. Induite par médicaments ou toxiques 1. 4. Associée à 1. 4. 1. Connectivites 1. 4. 2. Infection par le VIH 1. 4. 3. Hypertensionale port 1. 4. 4. Cardiopathies congénitales (table) 1. 4. 5. Schistosomiases Classe 1’ Maladie veino-occlusive pulmonaire (MVOP) et/ou Hémangiomatose Capillaire Pulmonaire (HCP) Classe 1‘‘ Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né

TF 3 – DEFINITION AND CLASSIFICATION (5 th PH World Symposium – Nice, France – Mars 2013) Classification Proposée 2. HTP des cardiopathies gauches 2. 1. Dysfonctions systoliques 2. 2. Dysfonctions diastoliques 2. 3. Valvulopathies 2. 4. congenital/acquired left heart inflow/outflow tract obstruction 3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxémies chroniques 3. 1. BPCO 3. 2. Pneumopathies interstitielles 3. 3 Autres maladies respiratoires obstructives et/ou restrictives 3. 4 Syndromes d’apnée du sommeil 3. 5 Syndromes d’hypoventilation alvéolaire 3. 6 Exposition chronique à l’altitude élevée 3. 7 Anomalies du développement pulmonaire (table) 4. HTP post-embolique chronique

TF 3 – DEFINITION AND CLASSIFICATION (5 th PH World Symposium – Nice, France – Mars 2013) Classification Proposée 5. HTP de mécanisme multifactoriel ou incertain 5. 1. Maladies hématologiques: anémie hémolytique chronique, myéloproliférations, splénectomie 5. 2. Maladies systémiques: sarcoidose, histiocytose langerhansienne, lymphangioléiomyomatose, neurofibromatose, vascularites 5. 3 Maladies métaboliques: glycogénoses, maladie de Gaucher, maladies thyroïdiennes 5. 4 Autres: obstruction tumorale, fibrose mediastinale, insuffisance rénale chronique, HTP Segmentaire

TF 3 – DEFINITION AND CLASSIFICATION (5 th PH World Symposium – Nice, France – Mars 2013) Médicaments, toxiques Démontrée Possible Aminorex Cocaine Fenfluramine Phenylpropanolamine Dexfenfluramine St John‘s Wort Huiles toxiques Chimiothérapies Benfluorex Interféron type I Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) Amphétaminiques Vraisemblable Peu vraisemblable Amphétamines Contraceptifs oraux L-Tryptophane Oestrogène Métamphetamine Tabac Dasatinib

Evaluation M 3 -M 4 • TM 6 : 382 m • KT droit : – AP 65/29 moy 42 – Cpulm 7 – Débit cardiaque 4 l/min – RAPT : 8, 6 U Wood (59) (2, 1) (24) • Echo : – Fonction VD normalisée (TAPSE 18, 7 mm/onde S tri 12 cm/s) augmentation posologie Flolan

Evaluation M 12 • Nouvelle dégradation clinique • Dyspnée CF III NYHA • KT droit – AP 95/44 moy 63 – Cpulm 16 – Débit cardiaque 2, 8 l/min – RAPT 16 U Wood • Echo : superposable Inscription registre transplantation

Septembre 2013 • • Transplantation bipulmonaire Réadaptation à l’effort Traitement anti-rejet Arrêt des traitements spécifiques de l’HTAP

La stratégie thérapeutique

Les acquis des 20 années écoulées Transplantation Epoprostenol IV 7 médicaments Variable - PGI 2 analogues (3) - ARE (2) - Inhibiteurs PDE 5 (2) Amélioration clinique Survie ? 1 médicament 1990 Traitement moins complexes (oral, inh) Aujourd’hui

Current and emerging targets of PAH therapy Les cibles thérapeutiques O’Callaghan DS, Savale L, Montani D, Jaïs X, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Nat Clin Practice Cardiol 2011; 19: 526 -38.

PROPOSOSITION D’UN NOUVEL ALGORITHME DE TRAITEMENT DE LHTAP ’ Réhabilitation à l’exercice supervisée (I-A) Support psychologique et social (II-C) Eviter exercice physique excessif (II-C) Eviter grossesse (I-C) Vaccins grippe et pneumocoques (I-C) Traitement symptomatique et mesures générales VASOREACTIVE Centre de référence ou de compétence (IC) Test de vasoréactivité en aigu (IC pour HTAP) (IIb-C for HTAPa) Anticoagulants oraux HTAPi/HTAPh liée aux anorexigè nes (Iia-C) HTAPa (IIb-C) Diurétiques (II-C) Oxygène (II-C) Digoxine (IIb-C) Thérapeutique initiale spécifique WHO Class I-III ICalc (I-C) Réponse maintenue (WHO I-III) OUI Continuer ICalc Recommendation I IIa Niveau de preuve* A or B NYHA II Ambrisentan Bosentan Macitentan*** Riociguat*** Sildenafil Tadalafil C *Niveau de preuve basé sur la CF NYHA dans la majorité des études ** uniquement pour les USA *** pas d‘AMM NYHA IV Epoprostenol i. v. Ambrisentan , Bosentan Iloprost inhalé et i. v. Macitentan*** Riociguat*** Sildenafil, Tadalafil Treprostinil s. c. , i. v. inhalé** Beraprost B IIb NYHA III Ambrisentan , Bosentan Epoprostenol i. v. Iloprost inhalé Macitentan*** Riociguat*** Sildenafil, Tadalafil Treprostinil s. c. , inhalé** Iloprost i. v. Treprostinil i. v. Traitement combiné d‘emblée Traitement combiné séquentiel IA C ARE Traitement combiné d‘emblée REPONSE CLINIQUE INSUFFISANTE Transplantation Prostanoïdes PDE 5 or s. GCS

Epoprosténol (Flolan®)

Treprostinil (Remodulin®)

Maladie thrombo-embolique : traitement chirurgical

HTAP Post-embolique (3) • Indications de l’endartériectomie – Patients symptomatiques (classe III et IV) – Lésions devant débuter au niveau du tronc des artères pulmonaires ou au niveau des artères lobaires et segmentaires (plan d’endartériectomie) – Niveau RVP > 300 dynes. s. cm-5 (4 Woods) – Bonne corrélation obstruction anatomique et niveau des RVP – Absence de comorbidité importante • Mortalité : 5 -11% • Traitement AVK à vie

Hoeper Circulation 2006 Jaïs Rev Mal Respir 2007