Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap Kristien Roelens ISSHP

Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap Kristien Roelens

ISSHP classificatie HYPERTENSIE = SBD ≥ 140 mm. Hg of DBD ≥ 90 mm. Hg n ZWANGERSCHAPSHYPERTENSIE (PIH) = Vooraf normotensieve vrouw, > 20 wk n CHRONISCHE HYPERTENSIE = Reeds aanwezig < 20 wk (uitz. Trofoblastziekte) of persisterend 12 weken na bevalling (essentieel of secundair) n

ISSHP classificatie PRE-ECLAMPSIE (klinische definitie) = Het optreden van hypertensie met 1 of meer van volgende symptomen : n n n n Proteïnurie 0. 3 g/24 u Renaal falen : oligurie (<30 ml/u) of serum creat > 0. 9 mg/dl Leverfunctiestoornissen : gestoorde levertesten en/of pijn Neurologische symptomen : convulsies, hyperreflexie, scotomen, persisterende hoofdpijn Hematologische veranderingen : trombocytopenie, DIC, hemolyse IUGR : foetale groei < P 5 of <P 10 met dopplerstoornissen PRE-ECLAMPSIE (research definitie) = hypertensie ontstaan na 20 w zwangerschap met proteinurie n n n Minder gevoelig Meer specifiek Lancet 2001

n ERNSTIGE PRE-ECLAMPSIE n n n n n ISSHP classificatie SBD ≥ 160 mm. Hg of DBD ≥ 110 mm. Hg (6 u) Proteïnurie > 5 g/24 u Oligurie < 500 ml – serumcreatinine > 1. 2 mg/dl Cerebrale stoornissen / tekenen van hersenoedeem Epigastrische pijn : onderschat symptoom !, leverfunctiestoornissen Longoedeem / cyanose Trombocytopenie < 100000/ml Microangiopathische hemolyse : tot bili > 1, 2 mg/dl, LDH > 600 IU/l, fragmentocyten IUGR ACOG 2002, RCOG 2006

ISSHP classificatie ECLAMPSIE = optreden van convulsies bij patiënte met pre-eclampsie n GESUPERPONEERDE PRE-ECLAMPSIE = optreden van pre-eclampsie bij chronisch hypertensieve patiënte n n HELLP = biochemische diagnose – kan bij normotensie n n n Hemolysis : LDH > 600 IU/l, fragmentocyten Elevated Liver enzymes : AST > 50 IU/l Low Platelets : < 100000/ml

Incidentie n n n 6 -8% hypertensieve aandoeningen 5/1000 ernstige pre-eclampsie 5/10000 eclampsie n Case fatality rate 1. 8% n n ‘Substandard care’ in 50% van de gevallen 35% majeure complicatie Confidential Inquiries into Maternal Deaths in UK. RCOG 2004.

n n n Gerelateerd aan cardiovasculaire afwijkingen n Diabetes, obesitas, nierlijden, chronische hypertensie Antifosfolipidensyndroom, trombofilieën Genetische factor n n n Risicofactoren Meerling, trofoblastziekte, … Gerelateerd aan grotere trofoblastmassa Eclampsie vorige ZS : x 27 Pre-eclampsie vorige ZS : x 8 Zus/moeder Etnische groep Andere n n nullipariteit < 19 j

Complicaties n n n n Centraal: eclampsie, hersenoedeem, hersenbloeding, corticale blindheid, retinaloslating Nieren: acute tubulaire necrose Longen: laryngeaal- en longoedeem Lever: HELLP syndroom (periportale hemorrhagische necrose), leverinfarct, leverscheur, subcapsulair hematoom Bloedstolling: DIC, HELLP Placenta: infarct, retroplacentaire bloeding, abruptio Sterfte door centrale complicaties, leverprobleem of longoedeem Echt nierfalen is zeldzaam

Moedersterfte wereldwijd Unsafe abortion Severe bleeding Infection Eclampsia Obstructed Labor Other direct causes Indirect Causes* Indirect causes include: anaemia, malaria, heart disease. Source: Understanding the Causes of Maternal Deaths. Distance Learning Pilot Course. UNFPA, 2001.

Mortality rates per million maternities of leading causes of Direct deaths as reported to the Enquiry; United Kingdom 2000– 02 15% van directe moedersterftes in UK

Underlying and eventual cause of death for maternal deaths in Flanders, 1991– 2000

Gevolgen foetaal/neonataal n n n IUGR Foetale nood Prematuriteit (iatrogeen) Abruptio placentae Mors in utero, neonatale sterfte

DD

Beleid n n n n ‘Careful assessment, stabilisation, continued monitoring and delivery at optimal time for mother and baby’ Klinische symptomen zijn belangrijke componenten van verslechtering van ziekte, vooral hoofdpijn en buikpijn BDmeter Vochtbalans: vochtrestrictie: 80 ml/u of 1 ml/kg/u, moeilijk bij bloedverlies! Urometer eventueel Labo: urinezuur, creat, thrombocyten, ASAT, ALAT Invasieve hemodynamische monitoring n n Niet routinegewijs Wel bij ernstig hartfalen, ernstige nierziekte, refractaire hypertensie, longoedeem RCOG 2006, ACOG 2002, BJOG 2005

Beleid n n Antihypertensieve medicatie Magnesiumsulfaat Foetale bewaking en corticosteroiden Overwegingen aangaande partus

Antihypertensiva n n n n Doel : bloeddrukdaling ter vermindering maternele complicaties (cerebraal) Geen verbetering perinatale uitkomst Snelle bloeddrukdaling > compromittering foetale circulatie Niet- farmacologisch beleid bij SBD≤ 150 en/of DBD≤ 95 Als SBD≥ 160 en/of DBD≥ 110: zeker behandelen. Bij andere tekens van pre-eclampsie starten bij lagere BD Behandelen tussen 100 en 110 mm. Hg? Streven naar DBD 90 -100 RCOG 2006, ESH guidelines, Cochrane 2004, Cochrane 2007

Antihypertensiva n Oraal n n IV n n Methyl-DOPA Labetolol Nifedipine Dihydralazine Labetolol Urapidil Cave: ACE-I, diuretica, atenolol

Antihypertensiva n Urapidil (Ebrantil®) n n n Onmiddellijk effect Bij stop snel uitgewerkt Geen reflex tachycardie Geen verhoging van intracraniële druk Geen rebound fenomeen Perifere α 1 -adrenoreceptor blokkade en directe relaxatie van gladde spiercellen Wacker et al Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2006

Magnesiumsulfaat Mg spiegel mg/dl n n n n Beste behandeling van eclampsie Vermindert kans op recidief eclampsie Vermindert kans op eclampsie bij preeclamptische patiënten met 58% ->Altijd toedienen bij ernstige preeclampsie IV bolus gevolgd door onderhoudsdosis Antidotum (cagluconaat) 1 g. IV/ 3 min Geen combinatie met ca-antagonisten 24 uur (72 u) na bevalling ACOG 2002, RCOG 2006, Magpie trial Lancet 2002

Corticosteroiden bij HELLP? n n Verbetering van biochemische en hematologische abnormaliteiten Geen evidentie voor reductie morbiditeit Clenney BMJ 2004, ACOG 2002, RCOG 2006

Foetale bewaking n n CTG-bewaking Biofysisch profiel: vruchtwater, foetale bewegingen, foetale ademhalingsbewegingen, foetale tonus, CTG Biometrie: asymmetrische IUGR Dopplermetingen n I : WEERSTANDSVERHOGING II : REDISTRIBUTIE > BRAIN SPARING III : DECOMPENSATIE > HEART SPARING

Foetale bewaking n WEERSTANDSVERHOGING

Foetale bewaking n REDISTRIBUTIE

Foetale bewaking n DECOMPENSATIE

Partus n n Milde pre-eclampsie, gecontroleerde tensie: naar 37 weken Matige / ernstige pre-eclampsie > 34 w n n n Veiligste oplossing = partus Vaginale partus kan nagestreefd worden Matige / ernstige pre-eclampsie < 34 w n n n Nastreven foetale longrijping indien mogelijk Inleiding slechts succesvol in 50% Afwachten indien mogelijk owv verbeterde neonatale uitkomst

Partus n Algehele anesthesie n n n Locoregionale anesthesie n n hypertensieve opstoot mogelijk Verdient geen voorkeur Cave trombocyten Verbetering uteroplacentaire perfusie Stadium III: geen methylergometrine Postpartale deterioratie van pre-eclampsie n continuering Mg. SO 4 minimum 24 u (72 u) na partus/laatste insult

Postpartum n n Routine controle bij HA aangewezen na 6 w Kan tot 12 weken duren vooraleer BD gestabiliseerd is; indien niet chronische hypertensie (13%) BD niet hoger dan 160/110 laten komen Bij borstvoeding: labetolol, bisoprolol, metoprolol, nifedipine RCOG 2006, ACOG 2002, Hyperten Pregn 2007, Funai AJOG 2007

Herhalingsrisico n Herhalingsrisico: 11 -65% n n n Zwangerschapsduur: 40% bij Pre-eclampsie≤ 30 w Ernst Aan-of afwezigheid van onderliggende medische pathologie Screenen naar APLS/ trombofilie (? ); diabetes; nierziekte; hypertensie, obesitas Belang van optimaliseren van medische gezondheid vóór conceptie Belang van tijdige detectie van obstetrische complicaties RCOG 2006, ACOG 2002, Hyperten Pregn 2007, Funai AJOG 2007

Preventie ? n n Visolie? Calcium? Vitamine C? Vitamine E? Barton and Sibai OBGYN 2008 Niet effectief

Preventie ? n n n Acetylsalicylzuur: irreversiebele COX 2 -inhibitor Overwicht prostacycline over tromboxane Hoogrisicogroepen n n insulinedependente diabetes mellitus EN hypertensie preëxistente chronische hypertensie EN nierlijden pre-eclampsie in vorige zwangerschap voor 32 weken Trombofilie(? ), antifosfolipidensyndroom Barton and Sibai OBGYN 2008

Voorspellen in zwangerschap? • Geen enkle biomarker klinisch nuttig in voorspellen. • Combinatie van biomarkers en biophysiche parameters veelbelovend. • Op dit moment geen routine screening aanbevolen Barton and Sibaib. OBGYN 2008

Lange termijn n Cardiovasculaire sekwellen van PET: n n Meer CVA Meer perifere arteriële ziekte Meer hartziekte Meer cardiovasculaire mortaliteit Mc Donakl Am J Heart 2008, Edlow AJOG 2009