HYGIENE HOSPITALIERE 1 Donnes microbiologiques de base 2

HYGIENE HOSPITALIERE 1°) Données microbiologiques de base 2°) L’hygiène à l’hôpital 3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année Dr. Catherine VALLET 1

1°) Les agents infectieux MK 1ère année 2009 - FBC 2

1°) Les agents infectieux Les virus v. Incapables d’une vie autonome parasites intracellulaires obligatoires ne pouvant se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte et utilisant sa machinerie cellulaire tous les systèmes de la cellule sont canalisés pour fabriquer du virus v. Non observables directement en routine : 10 ième au 1000 ième de µ v. Ils contiennent : • Une info génétique ADN ou ARN • Une structure de protection protéique pour protéger cette acide nucléique : la capside (évité le dessèchement et possède des propriétés de surface / cellule hôte spécificité d’espèce voire de cellule) 3

Le virus de la grippe n Représentation schématique Microscopie électronique 4

Les agents infectieux Les bactéries • Etres unicellulaires capables d’une vie autonome : possèdent ADN, ARN synthèse protéique • Cellules PROCARYOTES : gènes en 1 seul exemplaire • Observables en routine en MO : taille de l’ordre du µ microscopie optique (G x 1000 -1500 fois) La présence de bactéries est habituellement recherchée avec un microscope optique sans coloration (état frais) ou après coloration. 5

Les agents infectieux Les bactéries : la nomenclature 6

Les agents infectieux Les bactéries : taxonomie Selon la forme cocci bacilles spiralées Selon la coloration de Gram - Gram + 7

Chaînettes de streptocoques n Coloration (labo biologie médicale) 8

Les agents infectieux Les champignons • Cellules EUCARYOTES (gènes en 2 exemplaires). • Cellules pourvues d'une paroi contenant essentiellement des polymères de glucides Levures Moisissures ou champignons filamenteux Ex : Candida Ex : Aspergillus 9

Les levures Microscopie électronique à balayage (recherche) 10

Les champignons filamenteux n Culture sur boîte de Pétri (labo biologie médicale) Microscopie électronique à balayage (recherche) Aspergillus 11

Les agents infectieux Les agents transmissibles non conventionnels ATNC S’applique à 2 types d’agents transmissibles qui ne sont ni des bactéries, ni des virus : Maladies du v Les viroïdes : information génétique sans protéine règne végétal v Les prions : protéine sans information génétique ? Les prions sont à l’origine de diverses maladies neurovégétatives rares, transmissibles et fatales : encéphalopathies spongiformes transmissibles (spongiose, perne neuronale et gliose) Agents inf d’origine protéique (supposée) = Proteic virions Les EST chez l’homme : le Kuru, la MCJ, l’insomnie fatale familiale…. . Les EST chez les animaux : la tremblante du mouton, l’encéphalopathie spongiforme bovine… 12

Prion 13

Parasite : sarcopte de la gale 14

Autres parasites…. 15

Les agents infectieux 90 % des infections nosocomiales sont dues à des bactéries 16

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Relations hôte / bactéries Bactéries d’intérêt médical = infime partie du monde microbien. Il existe des milliers d’espèces bactériennes dans l’environnement Les relations / l’homme s’établissent selon 3 aspects : B. commensales B. saprophytes B. pathogènes opportunistes patho strictes Vie commune sans conflit Absence de vie commune Conflit 17

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les 4 types de barrières contre les bactéries 1 - Anatomique et physique : peau, muqueuses 2 - Immunité non spécifique : PNN, macrophage etc… 3 - Immunité spécifique : AC, lymphocytes 4 - Flore normale : cutanée, ORL, Digestive, Vaginale 18

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Mécanismes affectant les défenses de l ’hôte v Affections sous-jacentes : cancer, SIDA, maladies chroniques, dénutrition v Traitements : Chimiothérapie, Antibiothérapie (modifie les flores), Antiacides v Actes invasifs : Chirurgie, endoscopie, KT, Sonde, Intubation. . . L’infection résulte donc : Du la pathogénicité de la bactérie et de la réceptivité de l’hôte 19

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales üNe peuvent vivre qu’au contact de cellules humaines ou animales, sans induire de manifestations pathologiques chez l’homme üNb de cellules eucaryotes dans un être humain : 1013 üNb de bactéries sur un être humain : > 1014 üNNé est stérile à la naissance MAIS acquisition de germes Accouchement Alimentation üFlore endogène : ces germes occupent les places disponibles au niveau de nos muqueuses accessibles, (nez, bouche, pharynx, intestin, cavité vaginale, etc…), ce qui empêche que des intrus non désirables viennent s'y fixer = effet barrière üContribution nutritionnelle : Une grande partie des apports en vitamine K 2, qui participe à l‘ossification, est assurée par les bactéries de la flore intestinale 20

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales Flore cutanée Flore de l’arbre respiratoire supérieur (rhinopharynx) Flore génitale Flore digestive : la plus abondante, la plus importante 21

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales Zones humides Zones sèches 10² à 106 / cm² = Ecosystème Flore résidente SCN, Propionibacterium, Corynebacteries Flore transitoire S. aureus, Enterobactéries SCN : staphylocoque coagulase negative SAMS: Staph aureus Méticilline sensible 22

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales Bouche = 105 à 107/ml Streptocoque, Nesseria, Haemophilus, Fusobacterium, Veillonella Estomac = 102 à 103/ml Streptococcus Jejunum = 105 à 106/ml Streptococcus Ileon = 105 à 106/ml Streptococcus Bacteroides Colon = 109 à 1011/g Bacteroides Enterobacteries Clostridium etc. . . 23

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries commensales • Impossible à éviter : 1013 – 1014 bactéries dans un corps humain // 1013 cellules • Sont en général peu pathogènes (sauf pneumocoque, S. aureus…) • Non contagieuses, mais transmissibles (transmission croisée) • Pathologie non spécifique de la bactérie • Souvent opportunistes • Pas de risque pour le personnel 24

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les bactéries saprophytes • Les micro-organismes saprophytes vivent dans l'eau, l'air ou le sol sans dépendre d'un autre être vivant. Ils se nourrissent de matières organiques qu'ils décomposent et transforment en matière minérale • Peuvent se retrouver de façon transitoire à la surface de la peau et des muqueuses • La plupart des bactéries saprophytes sont inoffensives pour l‘homme. Leur rôle principal est le recyclage de la matière (surtout végétale) qui permet de maintenir l'équilibre biologique dans la nature. Certaines peuvent cependant devenir pathogènes, par exemple Clostridium tetani (responsable du tétanos) + hôte réceptifs (immunodéprimés, réa, procédures invasives) • 1/3 des infections nosocomiales • ex : Pseudomonas aeruginosa bacille du tétanos Legionnella Klebsiella pneumoniae Serratia Aspergillus 25

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les pathogènes stricts Les bactéries pathogènes sont des bactéries responsables d'une maladie même chez le sujet " sain " (syphillis, choléra, tuberculose, méningite. . . ). Le pouvoir pathogène conditionne le type de maladie et va dépendre de l'espèce bactérienne responsable de l'infection. Par exemple, le choléra dont l'agent est Vibrio cholerae est une maladie complètement différente de la méningite à méningocoque Pathogène virulence : La virulence est une notion quantitative alors que le pouvoir pathogène est une notion qualitative. Peu de rôle dans les infections nosocomiales de nos jours Risque pour le personnel ex : Tuberculose, Salmonelle, Diphtérie 26

Classification fonctionnelle des espèces bactériennes Les pathogènes opportunistes Les bactéries opportunistes - Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie chez les sujets sains. En revanche, elles peuvent devenir pathogènes chez les sujets aux défenses immunitaires altérées. - Ces bactéries sont souvent des bactéries commensales qui vivent à la surface de la peau et des muqueuses de l'homme - Chez le sujet normal, elles ne donnent pas d'infections, mais à la faveur d'une immunodépression ou d 'une antibiothérapie, elles vont être sélectionnées et proliférer leur donnant ainsi un avantage sélectif. Ex : SCN : S. epidermidis, S. haemolyticus Pneumocystis jiroveci Legionella pneumophila Klebsiella pneumoniae 27

Comprendre le mécanisme de l’infection Fonction du nombre de malades et de la Réservoir de germes Voie de transmission Aérienne < 5 µ virulence du germe Organisme réceptif Contact Facteurs de risque individuels Gouttelettes > 5 µ 3 types de transmission: 3 types de précaution -CONTACT (infection staph, gale) -GOUTELETTES (grippe, coqueluche, meningocoque) -AEROPORTEE (tuberculose, varicelle) 28

Modes de transmission (1) 29

Modes de transmission (2) 30

Modes de transmission (3) 31

2°) L’hygiène à l’ hôpital MK 1ère année 2009 - FBC 32

Un peu d’histoire…… La lutte conte les maladies infectieuses transmissibles a été depuis toujours une préoccupation majeure : v Le soufre et le mercure étaient déjà employés comme « désinfectant » dans la Chine, l’Inde et l’Égypte antique v Au XVIIIè siècle, les progrès de la chimie conduisent aux 1 ers antiseptiques et désinfectants v Au XIXè siècle, de grands noms marquent l’histoire de l’hygiène : • Semmelweis : démontre l’efficacité de la désinfection des mains dans la réduction de la transmission de fièvres puerpérales • Pasteur : crée la microbiologie moderne • Lister : impose le concept d’antisepsie en chirurgie 33

De Semmelweis………. . Chirurgien en 1846 dans un service de maternité d’un hôpital de Vienne qui en compte 2. Ravages liés à la fièvre puerpérale (mortalité +++) + important dans ce service que dans l’autre. Il étudie les statistiques de mortalité de 1840 (période où les étudiants en médecine étudiait l’anat dans les livres et non par dissection) id dans les 2 services (1, 25 %) Depuis que les étudiants réalisent des dissections : mortalité de 30 % dans le service tenu par ces médecins vs 1 à 2 % dans le service ou seules sage-femmes officient personne ne propose de solution…… 34

De Semmelweis………. . Semmelweis observe alors que les étudiants se déplacent des salles de dissections vers les salles d’accouchement sans précaution particulière il doit y avoir un agent invisible sur les mains de ces médecins. Il a donc l’idée de faire pratiquer un lavage systématique des mains à l’aide d’une solution de chlorure de calcium 12 % mortalité. En 47, il interdit aux étudiants de quitter les salles de dissection sans lavage des mains 3 % mortalité. Puis impose ce lavage à toute personne examinant les femmes en couches et une désinfection des pansements et instruments associé à un isolement des femmes malades 1% mortalité Sera congédié en 1849 !! 35

A aujourd’hui………. . Il avait déjà tout compris : l’existence d’organismes invisibles à l’œil nu la notion de transmission croisée et de processus pathogène les mesures préventives à mettre en place 36

Définitions - Objectifs Hygiène : science de santé qui enseigne un ensemble de règles et de pratiques relatives à la conservation de la santé Hygiène hospitalière : prévention des infections nosocomiales, protection du personnel et interruption de la chaîne de transmission : Patients Environnement Visiteurs Personnel soignant 37

3°) Les infections nosocomiales MK 1ère année 2009 - FBC 38

3°) Les infections nosocomiales 1 - Définitions 2 - BMR 3 - Mécanismes 4 - Conséquences 5 - Prévention 39

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1. Définition des infections nosocomiales a) Définition générale Infection acquise dans un établissement de soins : ü Ni en incubation ü Ni présente à l’admission ü Secondaire ou non à un acte invasif Délai : ü Habituel : 48 h ü Plaie opératoire : 30 j ü Prothèse et implant : 1 an 41

Définitions des infections nosocomiales b) Définition par site ü Infection urinaire ü Infection pulmonaire ü Bactériémie ü Infection sur cathéter ü Infection du site opératoire ü Infection cutanée…. 42

Définitions des infections nosocomiales : une évolution ? Inf. nosocomiales IN associées Ex : cystite chez la aux soins personne âgée Inf. associées aux soins Ex : Abcès après injection de corticoïdes à domicile Ex : infection urinaire sur sonde Efficacité des moyens de prévention 43

Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge Une Infection nosocomiale est une IAS contractée en établissement de santé 44

Définitions des infections nosocomiales c) Place des IN parmi toutes les autres infections Malade infecté Malade s’infectant en cours d’H° ou après l’H° Malade infecté à l’admission IN Infection acquise à l’H Infection en incubation ou patient déjà porteur à l’admission = IN Auto-infection Infection croisée Le patient s’infecte avec les germes d’un autre ses propres germes Par contact direct IN Par contact indirect (via le personnel, l’air, les objets…) 45

2. Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques SAMR 21/01/08 Reims Bactérie : inquiétude au CHU 26/01/08 Reims / Bactérie CHU : dépistage recommandé pour 350 personnes 17/02/08 Reims Bactérie à l'hôpital : la situation se tasse 46

Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques Définition d’une bactérie multi-résistante Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance à plusieurs familles d’antibiotiques Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs Risque d’Échec Thérapeutique Ex : Staphylococcus aureus méticillino-résistant SAMR Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu EBLSE Entérocoque résistant vancomycine Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés Principal mode de transmission = MANUPORTAGE 47

QUE PEUT-ON Y FAIRE ? ? 48

Épidémiologie des infections nosocomiales Politique de maîtrise de la diffusion des BMR 1 - ISOLEMENT TECHNIQUE 2 - DEPISTAGE ET SIGNALISATION 3 - TRAITEMENT DES PATIENTS 4 - SURVEILLANCE des BMR ET MAITRISE DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES ++++++ 49

3 - Mécanismes des infections nosocomiales Contamination Réservoir endogène Par un agent infectieux Réservoir exogène • Autres patients • Personnel soignant Patient lui-même • Matériel • Environnement Flore endogène Flore hospitalière Colonisation Absence de signes cliniques Hôte Agent Virulence + nombre Défenses locales et générales Multiplication de l’agent infectieux Infection Présence de signes cliniques 50

Mécanismes des infections nosocomiales Facteurs favorisant la survenue des infections nosocomiales • Non respect des règles de base en hygiène et le manque de bon sens • Terrain du sujet état initial du patient charge en soins demandée par le patient, la nature et la durée des gestes invasifs et thérapeutiques • Dispositifs invasifs sondage urinaire infection urinaire ventilation artificielle pneumopathie cathéters veineux bactériémie 51

4 -Conséquences des infections nosocomiales Source de mortalité et de morbidité des patients hospitalisés : • 5 à 10 % des patients hospitalisés (2, 2 % en pédiatrie) • 2000 -3000 décès par an Coûts ou « surcoûts » : • par patient infecté : 1500 à 27340 € • antibiothérapie : 900 € [150 à 2000 €] • allongement de la durée de séjour = 2 à 5 % des J d’hospitalisation sont dus aux IN : 900 à 25000 € (1 à 3 sem en + jusqu’à 1 mois en cas d’infections multiples ou à BMR) 52

5 - Prévention des infections nosocomiales Mesures générales Réduire la transmission de micro-organismes aux patients ü Hygiène individuelle hygiène des mains hygiène du matériel tenue et comportement ü Désinfection ou stérilisation du matériel médicochirurgical ü Hygiène des locaux, linge, alimentation, transports ü Gestion des déchets 53

Prévention des infections nosocomiales Mesures spécifiques Prévenir les infections liées aux dispositifs invasifs, aux procédures ou aux thérapeutiques Prévention des infections du site opératoire üBloc opératoire Asepsie de l’environnement Port de tenue spécifique Règles de circulation üPréparation cutanée du patient üIntervention chirurgicale Lavage des mains Antibioprophylaxie Préparation du champ opératoire 54