HUZURSUZ KARIN SENDROMLARI Prof Dr Ahmet Dobrucal stanbul

HUZURSUZ KARIN SENDROMLARI Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Huzursuz batın sendromları Fonksiyonel dispepsi İrritabl barsak sendromu

Fonksiyonel dispepsi (Non-ülser dispepsi – NUD) • Pep ……………… Epigastrik lokalizasyon Organik dispepsi Dys + Peptein……. Epigastrik rahatsızlık • Kardiyak Kötü sindirim? • Gastrik • Hepatik Fonksiyonel Hayır • Biliyer • Mevcut semptomları açıklayabilecek bir organik hastalık Dispepsi • Pankreatik yokluğunda en az 6 aydan beri var olan ve karnın üst İntestinal kısmında • hissedilen devamlı veya tekrarlayıcı karakterde İskemik ağrı veya • rahatsızlık hissi • İlaç yan etkisi vb. • Teşhis, anamnez ve organik uzaklaştırılması ile koyulur hastalık olasılığının

Genel dahiliye poliklinikleri • Prevalans: %20 • Semptomlar kronik ve tekrarlayıcı karakterdedir ve hastaların önemli bir bölümü ( 1/4 – 3/4) tıbbi Gastroenteroloji poliklinikleri tedaviye ihtiyaç duyar %50 -70 NUD Gastroenterology 2006; 130: 1466 -79

Fonksiyonel dispepside tanı kriterleri * Roma III (PDS) (EAS) Postprandial distres sendromu Epigastrik ağrı sendromu Normal hacimde bir yemek sonrasında rahatsız edici dolgunluk hissi veya Ağrının ; Aralıklı veya - Karnın diğer kısımlarında ve/veya göğüste Normal hacimdeki devamlı hissedilmesi bir öğünü Epigastriumda karakterde - Dışkılama veya gaz çıkarma ile belirgin bitiremeden yanma hissi veya ölçüde hafif-orta şiddetteveya hafiflemesi geçmesi erken doyma epigastrik ağrı - Biliyer sistem hastalığını düşündüren karakterde olması Semptomları açıklayabilecek bir organik hastalık varlığını düşündürecek klinik ve laboratuvar bulgu olmamalı * Semptomlar teşhisten en az 6 ay önce ortaya çıkmış ve son 3 ay içinde belirgin ölçüde (Haftada birkaç kez) hissedilir olmalı Gastroenterology 2006; 130: 1466 -79

Fonksiyonel dispepside etyopatogenez NÜD de tedavi Etyopatogenez Helikobakter Helicobacter pylori eradikasyonu Prevalans Baskın semptom %20 -40 - (? ) Mide boşalımında Prokinetikler gecikme (D 2 R antagonistleri ve 5 -HT 4 agonistleri) %40 Postprandial dolgunluk bulantı, kusma Gastrik akamodasyonun artırılması Bozulmuş gastrik (5 -HT 1 ve 5 -HT 4 agonistleri, SSRI) akamodasyon %40 (PPI+Antibiyotik kombinasyonları) Viseral sensitivitenin azaltılması Viseral (Trisiklikhipersensitivite antidepresanlar, 5 -HT 3 antagonistleri) %50 Yukarıdakilerin Asit supresivhiçbiri tedavi saptanamayan olgular (PPI, H 2 R blokerleri) Psikososyal problemler %30 -40 Sık (%? ) Erken doyma kilo kaybı Epigastrik ağrı PPI

Fonksiyonel dispepside helicobacter pylori eradikasyonu • HP eradikasyonu NUD li hastaların küçük bir kısmında semptomlarda düzelme sağlayabilir (Erken dönemde %50 -60, Geç dönemde %25 -30) • Hangi hastanın tedaviye cevap vereceğini önceden kestirmek henüz mümkün değildir. • Peptik ülsere bağlı organik dispepsi • Belirgin histopatolojik bulgularla birlikte olan H. pylori pozitif gastritis saptanan dispepsi • H. pylori pozitif reflü benzeri dispepsi

NÜD tedavisinde antisekretuar ajanlar (PPI) - Reflü benzeri semptomların olması Yüksek * BMI * * Noktürnal varlığı %48 *semptomların%44 Semptom süresinin 3 aydan kısa olması %40 40 yaş üzerinde olmak %33 Ülser benzeri dispepsi ? %23 %30 %26 Şişkinlik ve bulantı septomu ön planda olan NUD li hastalarda PPI tedavisine cevap genellikle yetersizdir. Bolling S. AP&T 2003 (*) p<0. 05 Tally N. AP&T 1998, Meineche S. Am J Gastroenterol 2000 !! Epigastrik ağrı sendromu ve ülser benzeri dispepside düzelme oranı %40. Postprandial distres sendromu ve dismotilite benzeri dispepside iyileşme oranı plasebodan farklı değil

NÜD de gecikmiş mide boşalımı Domperidon Cisapride (Motilium) (Sisarid) Erythromycin ABT-229 Itopride (Ganaton) • NÜD li hastaların %40 (20 -50) ında mide boşalımında Prokinetik gecikme olduğu bilinmektedir. Orta Kuvvetli etki - Prokinetikler gastrik akomodasyonu azaltabilir, Antiemetik Yokboşalımı Yok Orta • etkiviseral Bir çok Orta-Kuvvetli çalışmada gecikmiş mide ile semptomlar sensitiviteyi artırabilirler arasında bir ilişki olduğu gösterilememiştir. 5 HT D 2 antagonisti Motilin E antagonisti D 2 tki şekli 4 agonisti Motilin reseptör agonisti (Alemcinal) reseptör agonisti - Semptomlardaki düzelme gastik boşalım hızıyla ? korelasyon göstermeyebilir Ekstraprimidal (Muhtemelen yok Nadir-Hafif Yok semptomlar Postprandial dolgunluk yok) Gecikmiş mide boşalımı ? Kusma olabileceğini Prolaktin (Muhtemelen yok Nadir Yok artışı Kadın hasta düşündüren semptomlar yok) QT uzaması 5 HT 4 agonisti Yok Var Yok (+ Cisaprid ? ) ? Ach. E inhibitörü Nadir Yok Tack J. Gastroenterology 2004

NÜD ve gastrik akomodasyon NÜD li hastaların %30 -40 ında gastrik akomodasyon kusurludur Vagus ++ + + + + + ++ + + ++++ ++ + + +++ + Fundus Antrum + + +++ Normal mide + +++ ++ ++ + - Erken doyma - Kilo kaybı + ++ + Bozulmuş akamodasyon

5 -HT 1 agonistleri (Sumatriptan, Buspirone) - Erken doyma - Antral motilite İntestinal sekresyon - Gastrik. Gastrointstinal akomodasyon ent ffer sistem + Vagal efferent Ach 5 -HT 1 -4 SEROTONIN 5 -HT agonist ve + antagonistlerinin GİS(5 -HT) deki olası İnhibitör motor etkileri İnternöron GİS la a Vag NO VIP nöron Ağrı 5 -HT 3 antagonistleri İntestinal peristaltizm 5 -HT 4 agonistleri (Alonsetron, Cilanosetron, Ondansetron) (Tegaserod, Cisapride) - Prokinetik - Antinosiseptif ? - Antidiaretik Nikotinik reseptör - Antinosiseptif - Antiemetik 5 -HT reseptörü Tack J. Gut 2000

Gastrik akomodasyonu artıran serotoninerjik ajanlar Reseptör İlaç Etki şekli Tegasero MMC aktivitesinde, mide, ince barsak ve kolonda peristaltik 5 reflekste artış, gastrik akomodasyonda artış, viseral duyarlılıkta azalma? d HT 4 agonisti Cisaprid e agonisti 5 HT 4 Parox etine RI MMC aktivitesinde SS ve ince barsak motilitesinde artış HT 1 agonisti Gastrik akomodasyonda 5 artış, erken doyma hissinde azalma T 1 agonisti 5 H strik akomodasyonda artış Buspi rone Sumatripta n e MMC aktivitesinde, mide, ince barsak ve kolonda peristaltik reflekste artış Venlafaxin SSRI (Norepinefrin reuptake’inde azalma) Postprandial gastrik akomodasyonda artış

Prefrontal sensoriyel korteks Spinothalamik Spinoretiküler trakt Thalamus Limbik ağrı merkezi Thalamus Medulla Ganglion nodozum Medulla spinalis Dorsal boynuz Desendan inhibitör yol Dorsal kök ganglionu Vagus Spinal afferent nöronlar CGRP: Calcitonin Gen Related Peptide IPAN: Intrinsic Primary Afferent Neuron Longidutinal kaslar 5 -HT 4 V V 5 -HT 4 Ach CGRP İntrensek aferent nöronlar V V 5 HT 3 Submukozal IPAN V V Submukozal nöron ağı V Sirküler kaslar V Ach CGRP V Myenterik nöron ağı Mukoza Mast hücreleri H+ EC hücreler H+ Asit H+ H. Pylori Lenfositler

Viseral sensitiviteyi etkileyebilecek ajanlar Sınıf İlaç Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin, Desimipramin Opioidler k agonisti µ agonisti Fedotozine, Asimodoline Tramadol á 2 resp. agonisti Clonidine 5 -HT 3 antagonisti Ondansetron, Granisetron, Alosetron CCK-1 (a) resp. antagonisti Dexloxiglumide Somatostatin Octreotide

NUD HP negatif Hp+ HP eredikasyonu (Terapötik fayda %10 -40) Semptomlar devam ederse ampirik antisekratuar tedavi (PPI) (Terapötik fayda %30 -70) Yetersiz düzelme Talley N, Rev Gastro Disord 2003 Ampirik antisekratuar tedavi (PPI) (Terapötik fayda %10 -30) Değişik guruptan ilaç ver veya daha güçlü antisekretuar ilaç dene (Terapötik fayda bilinmiyor) Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlarla ampirik tedavi (Sucralfate, simethicone, bismuth, antispazmodikler) Prokinetik ajanlar veya antidepresanlar Faydalı oldukları tam olarak kanıtlanmamış ajanlar (SSRI, tegaserod, sumatiriptan)

Dispepside ne zaman endoskopi yapılmalı? Dispepsi semptomları Alarm bulguları yok / (40 yaş altı) (Muhtemelen NUD) 2 -4 hf. asid supresyonu (PPI ile) Başarısız Başarılı Motilite boz. / İBS Toplam 6 -8 hf. tedaviye devam Uygun tedavi ver Sık nüks ? Başarısız H. pylori testi ? (Nefes/Dışkı) Başarısız Alarm bulguları var (veya 40 yaş üstü) Anemi Disfaji Kilo kaybı Anoreksi Hematemez, melena İkter Tekrarlayan kusmalar Ailede kanser öyküsü Abdominal kitle Endoskopi Diagnosis and Treatment of Chronic Undiagnosed Dyspepsia in Adults, CMAJ, Jun. 2000, kısmen değiştirilerek

Fonksiyonel dispepside tedavi (Özet) 1. Ampirik antisekretuar tedavi NUD li hastaların bir bölümünde etkilidir. PPI tedavisinin plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir. 2. H. pylori eradikasyonu NUD li hastaların bir kısmında anlamlı bir semptomatik düzelme sağlayabilmektedir. 3. Trisiklik antidepresanlar hastaların bir bölümünde, özellikle diğer tedavilere cevap vermeyen hastalarda, etkili olabilir. 4. Gastrik boşalımı, gastrik akomodasyonu ve viseral sensitiviteyi etkileyen ajanlar asit supresiv tedaviye yardımcı veya alternativ tedavi olarak kullanılabilirler. Etkin ve güvenli bir prokinetik ajan olarak itopride umut vermektedir.

Irritabl barsak sendromu (IBS) • IBS, kronik ve tekrarlayıcı karakterde, karnın daha çok alt kısımlarında hissedilen karın ağrısı, karında rahatsızlık hissi ve dışkılama alışkanlığındaki değişikliklerle kendini gösteren bir hastalıktır. • Sıklıkla gastrointestinal ve non-gastrointestinal fonksiyonel hastalıklarla birliktelik gösterir.

IBS da prevalans (Kadın / Erkek : 1, 23 – 2, 8) % 30 25 20 Erkek 15 Kadın 10 5 0 20 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Yaş >80 Talley NJ. Am J Epidemiol, 1995

KARIN AĞRISI ŞİŞKİNLİK HİSSİ GAZ GEÇİRİLMİŞ ABDOMİNAL CERRAHİ ÖYKÜSÜ KABIZLIK IBS SEMPTOMLAR DIŞKI ŞEKLİNDE DÜZENSİZLİK İSHAL / KABIZLIK GIDA İNTOLERANSI DIŞKIDA MÜKÜS İSHAL

İnce barsak motilitesi Deneysel stimülasyon - MMC sayısında artma - Nokturnal faz II süresinde uzama - İlerletici kontraksiyonların süresinde uzama - Kolesistokinin - Neostigmin - Psikolojik stres -Balon -Transit zamanı Kolon aktivitesi Rektal balon distansiyonu - Myoelektirik aktivite - Motilite -Transit zamanı - Konstipe İBH da rektal kontraksiyonları başlatmak için gereken volüm artmıştır - İshal ağırlıklı IBH da distansiyonun oluşturduğu motilite cevabı artmıştır Reseptör uyarılma eşiğinde değişiklik - İnfeksiyon - Allerji - Safra tuzları - Kısa zincirli yağ asitleri - Splanik refleksler

Fonksiyonel dispepsi İrritabl barsak sendromu 70 60 • • • 50 Nonkardiyak göğüs ağrısı (Non-cardiac chest pain) 40 Baş ağrısı (Gerilim baş ağrısı ve Migren) Fibromyalji sendromu, Tietze sendromu 30 Sırt ağrısı (Low back pain) 20 Kronik yorgunluk sendromu 10 Depresyon ve uyku bozuklukları Disüri 0 Jinekolojik Kontrol semptomlar (Disparoni, Dismenore) IBS Oddi sfinkteri disfonksiyonu Huzursuz ayak sendromu Depresyon Panik atak Agorofobi 3. merkeze başvuran IBS Walker EA. Gen Hosp Psychiat 1996

Depresyon ve uyku bozukluğu Kronik yorgunluk sendromu IBS Fibromyalji sendromu Temporomandibuler ağrı sendromu Nöroendokrin - immun disfonksiyon Gerilim baş ağrısı Migren Huzursuz ayak sendromu Fonksiyonel genitoüriner semptomlar Primer dismenore

IBS da Roma III tanı kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Son 3 ay içinde ayda en az 3 gün Roma II / Manning kriterleri hissedilen tekrarlayıcı karın ağrısı Diyare ağrlıklı IBS veya karında huzursuzluk (*) Konstipasyon ağırlıklı IBS Dışkılama sayısının <3 / hafta olması Günde >3 dışkılama Aşağıdakilerden 2 veya fazlası Sert ve küçük parçalar halinde dışkılama Yumuşak kıvamda veya sulu dışkılama Dışkılama sırasında aşırı ıkınma gereksinimi Ve / Veya Ve(urgency) / Veya Karın ağrısı ile birlikte ani gelen dışkılama hissi Semtomların Semptomların Karın ağrısının Dışkılama sonrasında tam boşalamama hissi dışkılama sıklığında dışkı formundaki dışkılama ile değişiklikle Dışkı ile birlikte müküs gelmesi değişiklikle geçmesi veya birliktelik azalması Karında aşırı şişkinlik ve gaz hissi, karında görünür şişkinlik göstermesi (*) Semptomların teşhisten en az 6 ay önce başlamış olması gerekir Sperber AD. European J Gastroenterol 2007

Roma II kriterlerinin IBS teşhisinde değeri 154 56 Karın ağrısı ve dışkılama alışkanlığında değişiklik Alarm bulguları var 98 Anemi Kilo kaybı Anoreksi Rektal kanama Ailede kanser öyküsü Abdominal kitle Alarm bulgusu yok 30 68 Roma II + IBS 30 Diğer 0 Roma II IBS 16 Diğer 52 Duyarlılık % 65 Özgüllük % 100 Vanner J. Gastroenterology 1999

Diyare Yavaş transit >72 saat Konstipasyon Hızlı transit <12 saat Bristol dışkı skalası

İshal • • • • Laktoz intoleransı Gluten enteropatisi İnfeksiyöz / paraziter ishal İnflamatuar barsak hastalıkları Gıda allerjileri Mikroskopik kolit İntestinal lenfoma Amiloidoz Kronik pankreatit Laksatif alışkanlığı Nöroendoktrin tümörler Hipertiroidi Diabetik nöro-enteropati İBS • • • • Karın ağrısı / konstipasyon Divertikülit Biliyer sistem taş hastalığı Peptik ülser Pelvik taban disfonksiyonu Kurşun zehirlenmesi Mezenterik vasküler hastalık Herni Endometriozis Ürogenital hastalık Mide tümörü Pankreas tümörü Kolon tümörü Hipotiroidi Porfiri

IBS teşhisinde organik - fonksiyonel hastalık ayrımı Organik Fonksiyonel - Genç hasta (<40) - Tipik semptomlar - Normal beden muayenesi - Görüntüleme yöntemleri normal - Tedaviye olumlu yanıt - İleri yaş (>50) - Atipik ve yeni başlayan semptomlar - Gece gelen semptomlar - Kilo kaybı (>5 kg) - Tedaviye yetersiz yanıt - Anormal lab. sonuçları ve endoskopik bulgular - Yüksek eritrosit sedimantasyon hızı - Düşük Hb ve/veya albümin düzeyi - İdrarda pozitif laksatif testi - Dışkıda gizli kan pozitifliği - Günlük dışkı miktarı > 250 g - Duodenum veya kolon bx. de patolojik bulgular saptanması

Pratisyen hekim / İç kastalıkları uzmanı Yaş >50 Atipik semptomlar Ailede kanser öyküsü Yeni başlayan semptomlar IBS semptomları var IBS + Evet Hayır Hastanın bilgilendirilmesi Diyet değişiklikleri Yetersiz cevap Antispazmodikler Antidiyaretikler Laksatifler Gastroenterolog IBS + Güven tazeleme Antispazmodikler Kombinasyon tedavileri Antidepresanlar Psikoterapi A L G O R İ T M IBS - IBS Bioşimik, Radyolojik, endoskopik vb. ilave testler Diğer hastalıklar Uygun tedavi

IBS da tedavi Diyet 1. Semptomları başlatabilecek gıdaların elimine edilmesi; Laktoz, sorbitol, kafein, yağ, alkol, gaz oluşturabilecek gıdalar, gıda allerjisi? 2. Konstipe hastalarda fiber alımının artırılması (max. 25 g/ gün) Farmakolojik tedavi 1. Ağrı ve viseral sensitivitenin azaltılması: Antispazmodikler (Antikolinerjikler, Trimebutin ? ) Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin), menthol? 2. İshal: Loperamid Kolestramin 5 -HT 3 antagonisti (Alosetron – Lotronex) Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin) 3. Kabızlık: Fiber Osmotik laksatifler 5 -HT 4 agonisti (Tegaserod, cisaprid, itoprid) (Trimebutin? ) Yılda 1 -3 vizit ile düzenli takip

NUD ve IBS da tedavi öncesinde ve tedaviye yanıt alınamayan vakalarda 1. Hastanın güven duyacağı bir ortam oluşturulmalıdır. Hastaya semptomların patofizyolojisi hakkında bilgi verilmelidir. 2. Hastanın doktora geliş sebebi, tıbbi ve sosyal öz geşmişi gözden geçirilmeli, stresin ve çevresel faktörlerin semptomlar üzerindeki etkisi araştırılmalıdır. Gereken vakalarda psikolojik destek sağlanmalıdır. 3. Semptomları artırabilecek faktörler belirlenerek hastaya açıklanmalı, gerektiğinde diyet ve yaşam tarzında değişiklikler önerilmelidir. 4. Hastada şüphe uyandıracak ve onu rahatsız edecek gereksiz tetkiklerden kaçınılmalı, özellikle kanser korkusu giderilmelidir. Ancak, gereken vakalarda uygun diagnostik testler yapılmalıdır. 5. Hastanın tedaviyi uygulayıp uygulamadığı gözden geçirilmeli, seçilen tedavi yönteminin uygunluğu değerlendirilmelidir. (Karar vermek için 4 hafta yeterli )