https lifehacker comwhyinsomniahappensandwhatyoucandotogetbetter1746010695 Nespenost pri starostnikih Sklop kakovostno

https: //lifehacker. com/why-insomnia-happens-and-what-you-can-do-to-getbetter-1746010695 Nespečnost pri starostnikih Sklop kakovostno predpisovanje zdravil v letu 2019 1. sestanek

ZDRAVLJENJE - ZDRAVILA British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. 2

NEVROTRANSMITERSKI SISTEMI British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. 3

Sedativi in hipnotiki – Učinkovine seznama PRISCUS Dolgo delujoči benzodiazepini „Z“ učinkovine u klordiazepoksid u zolpidem (> 5 mg/d) u diazepam u zopiclone (> 3, 75 mg/d) u flurazepam u zaleplon (> 5 mg/d) u dikalijev klorazepat u bromazepam u prazepam u klobazam u nitrazepam u flunitrazepam u medazepam Drugi u doksilamin u difenhidramin u kloral hidrat

Sedativi in hipnotiki u vsi delujejo podobno, različno dolgo in različno hitro dosežejo maksimalen učinek. Skupni neželeni učinki: u toleranca u odvisnost u motnje koordinacije u oslabljena kognitivna funkcija u padci, zlomi u prometne nesreče. ZABELEŽITI OPOZORILO O TVEGANJU PRI VOŽNJI V DOKUMENTACIJO

NEVROTRANSMITERSKI SISTEMI • Npr. delovanje z blokado H 1 receptorjev. Precejšnja neučinkovitost, saj se blokira samo en sistem vzburjenja. • 5 -HT 2 blokatorji inducirajo spanje v počasnih valovih (angl. slow-wave sleep) (Landolt et al. , 1999). • Alfa-1 blokatorji so učinkoviti za odpravo nočnih mor (Raskind et al. , 2007). • Trazodon blokira 5 HT, alfa 1, H 1 (pojasnimo učinkovitost trazodona). 6

FARMAKOKINETIKA HIPNOTIKOV • Uporaba hipnotikov z razpolovnim časom 6 h lahko privede do jutranje utrujenosti (angl. hang-over effect). To se dogaja npr. pri nitrazepamu (Nutt, 2005 b). • Problem uporabe hipnotikov je lahko toleranca. Uporaba odmerkov nad odobrenimi v Sm. PC ni dovoljena. • Ob ukinitvi benzodiazepinov se pogosto pojavijo težave z nezmožnostjo zaspati, zato je potrebno bolnike opozoriti in počasi zniževati odmerek (Voshaar et al. , 2004). • Odtegnitveni simptomi ponavadi izginejo v obdobju nekaj tednov (Murphy and Tyrer, 1991). • Opozorimo na pomanjkljivosti! 7

DOLGOTRAJNA UPORABA HIPNOTIKOV • Največ 2 -3 tedne v izogib odvisnosti. • Kljub temu, da obstajajo številna priporočila o kratkotrajnem jemanju, večino bolnikov prejema dolgotrajno terapijo (Mellinger et al. , 1985). • Nespečnost in depresija imata številne podobne značilnosti, kar pri številnih bolnikih pomeni dolgotrajno zdravljenje (Jindal et al. , 2004). • Zato je spanje bolj priporočljivo farmakološko urejati z antidepresivom, kadar sumimo tudi na depresijo, s hipnotikom ali benzodiazepinom pa res le izjemoma in le za kratek čas. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. 8

Benzodiazepini – molekularni mehanizmi Stahl S. , Stahl's Essential Psychopharmacology, 4 th Edition, Cambridge, 2013. 9

Interakcije z anksiolitiki in hipnotiki (benzodiazepini) farm vestn 2010; 61

ZOLPIDEM • Podobno delovanje kot benzodiazepini (pomembna je predvsem vezava na α-1 podenoto GABA-A receptorjev, ki zolpidem uvršča med hipnotike). Deluje v hitrem času, a učinek traja le 23 ure. • Učinkovitost zolpidema je bila dokazana predvsem v NREM fazah (predvsem spanje počasnega vala), medtem ko so dokazi za ostale faze neprepričljivi. • Posledično primeren za indukcijo spanja, manj primeren za kratek spanec. • Metaanaliza z vključenimi 3909 bolniki je pokazala, da ni bistvene razlike v učinkovitosti med Z-hipnotiki in benzodiazepini (Dündar Y et al. , 2004). • Za starostnike (in ženske) priporočljiv maks. odmerek 5 mg (lista PRISCUS, Beers). • Kako dolgo predpisovati? 11

MELATONIN • Najpomembnejši v regulaciji cirkadianega ritma! • Središče za melatonin se nahaja v predelu hipotalamusa. • MT 1 IN MT 2 receptorji vpliv na indukcijo spanja in cirkadiani ritem. • V nekaterih državah je dosegljiv OTC melatonin za indukcijo spanja. • Nivo melatonina pada s starostjo! Pomembno za zdravljenje (Le´ger et al. , 2004). Prehranska dopolnila in zdravila z melatoninom! • Problem prehranskih dopolnil z melatoninom (IR oblika) in zdravil in prehranskih dopolnil z melatoninom (SR) so različni profili sproščanja, zato ne moremo biti prepričani, da bo prehransko dopolnilo res učinkovito (Chua HM, et al. 2016). • Agomelatin je agonist MT 1 in MT 2 receptorjev in blokira 5 HT 2 C receptorje. Svetloba vpliva na izločanje ↓ melatonina iz češarike Podaljša tudi REM fazo spanja. Stahl S. , Stahl's Essential Psychopharmacology, 4 th Edition, Cambridge, 2013. 12

Pomembnejše interakcije Melatonin Zolpidem • Alkohol • Vemurafenib (Zelboraf®) • • Orfenadrin Rifampicin Šentjanževka Buprenorfin Ciprofloksacin Oksikodon Opioidni anagetiki (ostali)

NESPEČNOST IN DEPRESIJA • Nespečnost poslabša depresijo (velika depresivna epizoda) in pomeni dodaten izziv v zdravljenju. • Nespečnost podaljša trajanje depresivnih simptomov. • Nespečnost poveča verjetnost relapsa depresivne epizode (Riemann, 2009). • Urejeno spanje je povezano s pozitivnimi emocijami, neurejeno spanje pa z negativnimi (Baglioni et al. , 2010). • Zelo močna povezava med nespečnostjo in pojavom depresije (14 % na enoletnem nivoju; Ford and Kamerow, 1989). 14

ANTIDEPRESIVI V ZDRAVLJENJU NESPEČNOSTI • Antidepresivi imajo najvišjo stopnjo dokaza I (A) v zdravljenju nespečnosti. • SSRI-ji sprva poslabšajo spanje (v začetnem zdravljenju), nato pa ga izboljšajo (Mayers and Baldwin, 2005). • Trazodon vpliva z blokado 5 -HT 2 receptorjev, ki so stimulirani s SSRI-ji. • Mirtazapin učinkuje podobno (vpliva) kot trazodon (inverzni agonist na 5 -HT 2 A in 5 -HT 2 C receptorje). • Učinkovitost paroksetina je bila dokazana, tudi do 50 % izboljšanje, najverjetneje posledica tudi izboljšanja depresivnih simptomov (Reynolds et al. , 2006). • Tricikličnih antidepresivov se ne priporoča kot prva linija, čeprav British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. so učinkoviti (doksepin, amitriptilin). 15

TRAZODON • Trazodon ima zanimivo farmakokinetiko, saj večerni odmerek ne podaljšuje spanja dopoldne (IR oblika). • Najbolj pogosto v kombinaciji s SSRI/SNRI, ampak za to ni neke farmakološke prednosti pred visokimi odmerki trazodona enkrat dnevno. • Trazodon je cenovno ugoden, a ga do 30 % bolnikov ne prenaša (več kot benzodiazepinov in zolpidema) (Walsh et al. , 1998). • Kaj se zgodi, če se prelomi tableto trazodona? • 16 Deluje takoj kot hipnotik (v max cca 30 minutah)

TRAZODON – METAANALIZA demenca • Trazodon je v nizkih odmerkih učinkoviti hipnotik, ki je imel predvsem vpliv na začetek spanja in dolžino nočnega spanja, ni pa bilo vpliva na frekvenco nočnih prebujanj in dolžino budnosti po spanju in dnevno spanje. Učinek je bil majhen, a značilen. (Cochrane metaanaliza) • Problem metaanalize so raziskave, saj so avtorji našli v njih veliko napak. • Splošno relativno malo raziskav s trazodonom in nespečnostjo, zato bi bile potrebne dobro zasnovane prospektivne raziskave (Bossini L, et al. 2015). Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 16; 11: CD 009178 17

MIRTAZAPIN • Noradrenalinsko-serotoninski modulatorji – mirtazapin je PRIMEREN ANTIDEPRESIV PRI STAROSTNIKIH. • 15 -45 mg (nižji odmerki sedativni, npr. 7, 5 -15 mg, višji aktivirajoči). • Poveča apetit. • Hiter nastop delovanja, prej kot SSRI-ji. Blokada 5 -HT 3 receptorjev (kemoterapija). • Težave: Povečanje telesne teže, sedacija, vpliv na krvno sliko … • Med nefarmakološkimi ukrepi opozorimo na povečano potrebo po gibanju! Stuhec M, Alisky J, Malesic I. J Clin Psychopharmacol. 2014; 34(5): 662 -4. Blier P, Ward HE, Tremblay P, et al. Am J Psychiatry. 2010; 167: 281 -8.

Pomembnejše interakcije Mirtazapin • • • Alkohol Orfenadrin Alfa 2 agonisti Buprenorfin Močni Cp 3 A 4 induktorji ali inhibitorji – Karbamazepin, rifampicin, primidon, klaritromicin, vorikonazol… • Linelzolid • Opioidni analgetiki • Zolpidem Trazodon • Močni Cp 3 A 4 induktorji ali inhibitorji • Linezolid • Šentjanževka • Venlafaksin • Amiodaron, escitalopram, Kvetiapin kinoloni. • Metoklopramid • Ipratropij, tiotropij… • Antiparkinsoniki • Močni Cp 3 A 4 induktorji ali inhibitorji • Domperidon • Opioidni analgetiki

ANTIPSIHOTIKI V ZDRAVLJENJU NESPEČNOSTI British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. 20

ANTIPSIHOTIKI IN NESPEČNOST • Pogosto uporabljeni, a malo dokazov. • Največ dokazov za kvetiapin 25 -100 mg in olanzapin. • Pri uporabi kvetiapina so bili zabeleženi številni neželeni učinki, predvsem spanje dopoldne, metabolni neželeni učinki in suha usta (Wiegand et al. , 2008). • Povzroča tudi hipotenzijo in padce. • Antipsihotiki ne smejo biti prva linija zdravljenja v zdravljenju nespečnosti. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010; 24(11): 1577 -601. 21

KVETIAPIN – večna dilema • Kvetiapin v majhnih odmerkih blokira zlasti H 1 in alfa 1 receptorje (25 -100 mg) sedativ, v minutah se meri blokada skoraj vseh receptorjev H 1, oblika SR tega efekta nima, ampak je najvišja koncentracija šele čez 6 -8 ur (čas bujenja) • Ni indiciran kot hipnotik, je drag „hipnotik“, problem so neželeni učinki. • V teh odmerkih praktično ni blokade 5 -HT 2 C receptorjev in noradrenergičnih receptorjev, blokada D 2 prav tako manj kot 60 % • Pomanjkanje učinkovitosti pri kvetiapinu je evidentno. • Pomembno je, kaj bolniku svetujemo pri kvetiapinu (farmacevtska oblika, mehanizem delovanja, nespečnost). • S podaljšanim sproščanjem – jemljejo ob npr. 17 -ih popoldne (pričakovano delovanje po cca 7 urah), hrana bistveno zmanjša absorbcijo • Normalno sproščanje (nizki odmerki) hrana nima vpliva na delovanje, delujejo v 30 minutah, zato vzamejo pol ure pred Am J Health Syst Pharm. 2014 Mar 1; 71(5): 394 -402. spanjem 22

ANTIPSIHOTIKI IN NESPEČNOST- kvetiapin Stahl S. , Stahl's Essential Psychopharmacology, 4 th Edition, Cambridge, 2013 . 23

Rastline z delovanjem na NESPEČNOST • Pomirjevala: • Baldrijan (korenina) Zdravila in prehranska dopolnila (kakšna je razlika? ). Če gledamo varnost bolnikov so zdravila prva izbira (razlike v varnosti in kakovosti so bistvene). • Hmelj (storžki) • Melisa (list) • Pasijonka (cvet) • Sivka (cvet) • Antidepresivi: • Šentjanževka (zel) 24 Slika: https: //www. herbalhealinginc. com/product/valerian-valeriana-officinalis

BALDRIJAN • Baldrijan v različnih farmacevtskih oblikah. • Kombinacija baldrijana, mete in melise registrirana kot zdravilo (brez recepta). • Tradicionalno se uporablja pri blagih, s stresom povzročenih stanjih nemira in napetosti ter za lažje uspavanje (30 min pred spanjem). • Ne povzroča odvisnosti, zato uporaba ni časovno omejena (v nasprotju z benzodiazepini) • Učinke lahko pričakujemo v 14 dneh jemanja. • Manj interakcij kot benzodiazepini. Povzetek o glavnih značilnosti zdravila. Dosegljivo 30. 5. 2018 na http: //si. draagle. com/#!/source/nk/? drug=nl 25

Rastline z delovanjem na NESPEČNOST - BALDRIJAN • Lajšanje blage vznemirjenosti, napetosti in motenj spanja. • Edina zdravilna rastlina s pomirjevalnim učinkom v skupini zdravil z dobro uveljavljeno medicinsko uporabo (dovolj kvalitetnih kliničnih raziskav). • Veliko snovi v korenini, ki vplivajo na receptorje v možganih; pomirjevalni učinek je verjetno posledica sinergizma teh snovi • Najpogostejši neželeni učinki: slabost, trebušni krči. • Primeri zlorabe ali odvisnosti niso znani. PREPOZNAVA in obvladovanje stresa : zbornik znanstveno-strokovnih prispevkov / [avtorji Mojca Zvezdana Dernovšek. . . [et al. ] ; uredila Helena Strašek]. - Ljubljana : Lek, 2016. 26

POVZETEK - ZDRAVILA RASTLINSKEGA IZVORA Zdravilna rastlina Jakost/sestava Baldrijan Tablete vsebujejo 445 mg suhega ekstrakta korenine zdravilne špajke Baldrijan, melisa, meta Baldrijan, pasijonka Baldrijan, hmelj Tablete vsebujejo 450 mg suhega ekstrakta korenine zdravilne špajke 35 mg ekstrakta korenine zdravilne špajke, 17, 5 mg ekstrakta lista navadne melise, 17, 5 mg ekstrakta lista poprove mete 87, 5 mg ekstrakta korenine zdravilne špajke , 17, 5 mg ekstrakta lista navadne melise, 17, 5 mg ekstrakta lista poprove mete 140 mg ekstrakta korenine zdravilne špajke, 175 mg ekstrakta zeli zdravilne pasijonke Zdravilni učinkovini v 1 ml zdravila: 460 mg ekstrakta korenine sveže zdravilne špajke; 460 mg ekstrakta cveta svežega navadnega hmelja v obliki kapljic 27 Vir: Štuhec M. Zdravljenje nespečnosti v lekarni, LUČ 2017 Odmerjanje 1 -krat do 3 -krat na dan 1 tableto pol ure do eno uro pred spanjem - II 3 tablete 3 -krat na dan 3 tablete pol ure do eno uro pred spanjem 2 kapsuli 2 - krat na dan 1 kapsulo pol ure do eno uro pred spanjem 2 kapsuli 2 -krat na dan 1 kapsulo pol ure ali eno uro pred spanjem 10 do 20 kapljic enkrat do dvakrat dnevno 30 kapljic pol ure pred spanjem

Povzetek zdravljenja z zdravili – posebne skupine Skupina Zdravila izbire Odsvetovana uporaba Nosečnost Antidepresivi (npr. amitriptilin), C skupina po FDA klasifikaciji Trazodon relativno varen Benzodiazepini Antipsihotiki (kvetiapin) Baldrijan Melatonin/Agomelatin Dojenje Antidepresivi (npr. amitriptilin), C skupina po FDA klasifikaciji Trazodon relativno varen Benzodiazepini Antipsihotiki (kvetiapin) Baldrijan Melatonin/Agomelatin Otroci 1) nad 12 let, Baldrijan 2) Melatonin (mešani dokazi) Agomelatin Mirtazapin, Trazodon Benzodiazepini Starostniki 1) Antidepresivi (predvsem Agomelatin (>75 let) agomelatin, trazodon in mirtazapin) in benzodiazepini kratkoročno 2) Antipsihotiki (izven indikacije) Stahl S. Essential Evidence-Based Psychopharmacology, 2 nd Edition, Cambridge 2012. Bruni O, et al. Eur J Paediatr Neurol. 2015 Mar; 19(2): 122 -33. 28 Vir: Štuhec M. Zdravljenje nespečnosti v lekarni, LUČ 2017

SPOROČILA ZA DOMOV • Če ne gre za nespečnost v okviru psihičnih motenj, najprej predlagamo urediti higieno spanja, nato šele zdravila in prehranska dopolnila rastlinskega izvora. • Zdravljenje z zdravili je lahko učinkovito, a imajo veliko omejitev. • Nespečnost je kompleksna motnja, zato je potrebno sodelovanje vseh zdravstvenih delavcev. 29

Poraba hipnotikov in sedativov v Sloveniji 30

Poraba anksiolitikov v Sloveniji 31

Poraba antidepresivov v Sloveniji 32

KK 6: prevalenca prejemnikov anksiolitikov in hipnotikov (v št. oseb na 1000 prejemnikov rp) KK = kazalnik kakovosti predpisovanja 33

KK 7: Poraba anksiolitikov in hipnotikov na prejemnika 34

Viri in dodatne reference • • Interakcije z zdravili za zdravljenje duševnih motenj. Dostopno na: https: //www. dlib. si/details/URN: NBN: SI: doc-ZHMTWVEY Nefarmakološko zdravljenje nespečnosti pri starostnikih. Dostopno na: http: //www. sfd. si/uploads/datoteke/tukovnik. pdf Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. Dostopno na: http: //jcsm. aasm. org/View. Abstract. aspx? pid=30954&_ga=2. 80132624. 60789331. 152 7630806 -910771556. 1527630806 Zdravila, ki lahko povzročajo nespečnost. Dostopno na: http: //www. farmapro. si/

Pregled novosti in opozoril s strani JAZMP

3. 10. 2018 Rivaroksaban (Xarelto®) • Faza III klinične študije, 17938 GALILEO, pri bolnikih po transkatetrski zamenjavi aortne zaklopke se je, glede na predhodne izsledke, ki so pokazali povečanje smrtnosti zaradi kateregakoli vzroka, trombemboličnih dogodkov in krvavitev pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z rivaroksabanom, predčasno zaključila. Analize podatkov še potekajo. • Rivaroksaban ni odobren za tromboprofilakso pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami, vključno z bolniki, ki so imeli transkatetrsko zamenjavo aortne zaklopke, in se ga zato ne sme uporabljati pri teh bolnikih. • Zdravljenje z rivaroksabanom je treba prenehati pri bolnikih, ki so imeli transkatetrsko zamenjavo aortne zaklopke, in preiti na standardno zdravljenje. Vir: https: //www. jazmp. si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-Xarelto. pdf , dostopano 29. 1. 2019

17. 10. 2018 Hidroklortiazid • • • Farmakoepidemiološke študije so pokazale porast tveganja za nemelanomskega raka kože (bazalnocelični karcinom, ploščatocelični karcinom) ob izpostavljenosti naraščajočim kumulativnim odmerkom hidroklorotiazida. Bolnike, ki jemljejo hidroklorotiazid sam ali v kombinaciji z drugimi zdravili, je treba seznaniti s tveganjem za nemelanomskega raka kože in jim svetovati, naj si redno pregledujejo kožo, da bi tako odkrili morebitne nove spremembe ali spremembe že obstoječih opažanj na koži ter o vseh sumljivih spremembah obvestijo svojega zdravnika. Sumljive kožne spremembe je treba pregledati, kar lahko vključuje tudi histološko preiskavo biopsijskih vzorcev. Bolnikom je treba svetovati, naj omejijo izpostavljenost sončni svetlobi in UV žarkom; med izpostavljenostjo sončni svetlobi oz. UV žarkom pa naj uporabljajo ustrezno zaščito, da bodo zmanjšali tveganje za raka kože. Pri bolnikih, ki so že imeli raka kože, je treba uporabo hidroklorotiazida skrbno pretehtati. S tega vidika je varen klortalidon (Hydrosan, P 70), varnejši je tudi indapamid. Vir: https: //www. jazmp. si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-hidroklorotiazid. pdf, dostopano 29. 1. 2019

23. 10. 2018 Fluorokinoloni za sistemsko in inhalacijsko uporabo (Tavanic®, Ciprobay®, Avelox®, Kimoks®, Ciprinol®, Moloxin®, Nolicin®, Levofloksacin Kabi®, Moksifliksacin STADA®, Levoxa®, Ciprofloksacin Claris®) • • Lahko povečajo tveganje za anevrizmo aorte in aortno disekcijo, zlasti pri starejših osebah. Pri bolnikih s tveganjem za anevrizmo oz. disekcijo aorte je treba fluorokinolone uporabiti šele po skrbni oceni koristi in tveganj ter po pretehtanju drugih možnosti zdravljenja. Med boleznimi ali stanji, ki povečujejo nagnjenost k anevrizmi oz. disekciji aorte, so družinska anamneza anevrizmatske bolezni, že obstoječa anevrizma aorte ali aortna disekcija, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom (žilni tip), Takayasujev arteritis, gigantocelični arteritis, Behçetova bolezen, hipertenzija in ateroskleroza. Bolnike je treba seznaniti s tveganjem za anevrizmo aorte in aortno disekcijo in jim naročiti, da v primeru nenadnih hudih bolečin v trebuhu, prsnem košu ali hrbtu nemudoma poiščejo zdravniško pomoč v ambulanti za nujno medicinsko pomoč. Vir: https: //www. jazmp. si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-fluorokinoloni. pdf, 29. 1. 2019

16. 1. 2019 Karbimazol ali tiamazol (sinonim: metimazol) (Athyrazol®, Thiamazol Henning®) • Tveganje za akutni pankreatitis: – V primeru pojava akutnega pankreatitisa je treba zdravljenje s karbimazolom/tiamazolom nemudoma prekiniti. – teh zdravil ne smete dajati bolnikom, pri katerih je pri zdravljenju s karbimazolom/tiamazolom že prišlo do akutnega pankreatitisa. • Okrepljeni nasveti o kontracepciji: – dokazi o možnem povečanem tveganju za prirojene malformacije pri otrocih mater, zdravljenih s karbimazolom/tiamazolom v času nosečnosti, zlasti v prvem trimesečju nosečnosti in pri visokih odmerkih. – Ženske v rodni dobi morajo med zdravljenjem s karbimazolom/tiamazolom uporabljati učinkovito kontracepcijo. – Pri nosečnicah je treba hipertirozo primerno zdraviti, da se prepreči nastanek resnih zapletov pri materi in plodu. Uporaba med nosečnostjo samo po skrbni oceni razmerja med koristjo in tveganjem za posamezno bolnico in le v najmanjšem učinkovitem odmerku, brez dodatnega zdravljenja s ščitničnimi hormoni. *zdravil, ki bi vsebovala karbimazol trenutno ni na trgu v RS Vir: https: //www. jazmp. si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-tiamazol_karbimazol. pdf, dostopano 29. 1. 2019

21. 1. 2019 Zaviralci SGLT 2 (Forxiga®, Xigduo®, Jardiance®, Synirady®, Glyxambi®) • • Uporaba zaviralcev SGLT 2 je bila v obdobju trženja zdravil povezana s primeri Fournierjeve gangrene (nekrotizirajoči fasciitis presredka). To je redka, a resna in potencialno življensko nevarna okužba. Pred nekrotizirajočim fasciitisom se lahko pojavi okužba urogenitalnega trakta ali perinealni absces. Bolnikom je treba svetovati, naj v primeru pojava hude bolečine, občutljivosti, eritema ali otekline na predelu spolovil ali presredka, ki jih spremlja zvišana telesna temperatura ali splošno slabo počutje, poiščejo nujno medicinsko pomoč. Pri sumu na Fournierjevo gangreno ukinite zaviralce SGLT 2 in takoj uvedite zdravljenje (vključno z antibiotiki in kirurško oskrbo nekrotičnega tkiva). Vir: https: //www. jazmp. si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-zaviralci_SGLT 2. pdf, dostopano 29. 1. 2019