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http: //cursosinfecciosas. wordpress. com/ Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid) Grupo de Enfermedades Infecciosas sem. FYC/So. Ma. MFYC

Infecciones respiratorias en la urgencia hospitalaria Diagnóstico Bronquitis aguda Neumonía Reagudz. EPOC Infección ORL Gripe Frec % 28, 4 22, 1 20, 4 19, 8 8, 7 Uso ATB 93 71, 7 97, 4 99, 6 25 Casa 71 19, 6 48, 6 97, 2 94, 4 Actitud Obsv Ingreso 5, 9 22, 3 2, 2 78, 2 6, 3 46, 1 1, 6 1, 2 4, 6 0, 9 50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22. 592 pacientes Urgencias infecciosas en hospitales: • 3, 2%-5% de las consultas • 33, 3% ingresan • 4, 2% quedan en observación Residencias ancianos: principal motivo de derivación al SUH (20%) Estudio DIRA. Emergencias 2002; 14: 155 -9

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Epidemiología Incidencia media: 2 -11 casos/1000 hab-año • Incidencia aumenta con edad y comorbilidades • 15 -35 casos/1. 000 hab-año en epidemia virales, en > 65 años y en enfermos crónicos o con hábitos tóxicos Morbilidad: • Tasas de ingreso muy diferentes, del 22 al 61% según centros. • 10%-20 en de los hospitalizados necesitarán UCI • Mayoría de sepsis graves y shock sépticos en urgencias Mortalidad global: 10 -14%. • Principal causa de muerte por infecciones en países occidentales. • La mortalidad puede incrementarse al 20 -50% en UCI Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso) A. Torres et al. Med Clin (Barc). 2013; 140(5): 223. e 1– 223. e 19

Mortalidad de la NAC Pacientes atención primaria: 1 -5% Pacientes hospitalizados: 5, 7 -14% Ingresados en UCI: 34 -50% Mortalidad a medio y largo plazo elevada: • A los 90 días: 8% • Al año: 21% • A los 5 años: 36% La mortalidad aumenta con la edad • • 18 -64 años 65 -74 años 75 -84 años > 85 años 10% - 15% 20% 30% 40% Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67: 71– 79

Neumonía grave 10 -20 % del total de neumonías son bacteriémicas 25 -45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4 -5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: • • • S pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydua pneumoniae Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 : 1062– 1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc). , 2013; 140(5): 223. e 1223.

? Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada • ¿Cuál es la etiología más probable? probable • ¿Deberíamos ingresar al paciente? paciente – – Si fuese así, ¿dónde? ¿Qué influencia debe tener el juicio clínico en nuestra decisión? ¿Qué predicción de bacteriemia tiene el enfermo? ¿Qué aportan los biomarcadores y la situación clínica de sepsis para indicar el ingreso? – Además de las escalas pronosticas ¿Qué criterios adicionales debemos valorar? • ¿Qué aportan las pruebas básicas y estudios microbiológicos? microbiológicos • ¿Existen alternativas a la hospitalización convencional para los pacientes con NAC? • ¿Cuál es la mejor pauta antibibiótica (vía y duración)? Jiménez J, González J. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con NAC? . Rev Clin Esp, 2013; 213: 99 -107

Diagnóstico sindrómico de neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Diagnóstico de Neumonía Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Variables clínicas S Fiebre + escalofríos 51% Fiebre + escalofríos + expectoración 40% Fiebre + FR ≥ 30 24% Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + Sa. O 2 < 90% 8% Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 55% 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) Signos vitales normales 14% Signos vitales + AP normales 2% Odinofagia + Rinorrea 9% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 95% VPP 44% 52% 63% 89% 58% 80% 72% 89% VPN LR+ 72% 1, 5 72% 2, 1 69% 3, 2 66% 14, 7 71% 2, 6 66% 7, 5 69% 4, 9 66% 14, 6 24, 9 56% 14% 55% 81% 5% 61% 74% 15% 61% 88% 4% 63% 0, 3 0, 1 Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 143 -52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007; 135: 517 -528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep; 3(9): 703 -6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern

Diagnóstico etiológico de la neumonía Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos • 40 -60% casos hospitalarios (muestras respiratorias tomadas con medios invasivos) • 80 -90% en AP Patógenos difíciles de detectar • Atípicos (40 -50% de los casos), virus. • Infección mixta: 5 -38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser útil para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 579 -83

Valor de los métodos diagnósticos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonía Agente Streptococcus pneumoniae Legionella pneumoniae H. influenzae A. aureus Bacilos Gram(-) Método diagnóstico Tinción Gram esputo Cultivo esputo Antígeno Urinario Hemocultivos Antígeno Urinario Reacción en cadena de la polimerasa Tinción Gram y cultivo esputo Serología Fc (Ig. G), [seroconverión] Mycoplasma pneumoniae Serología ELISA (Ig. M) PCR Cultivo Serología MIF (Ig. G), [seroconverión] Chlamydia pneumoniae Reacción en cadena de la polimerasa Valor (%) S E 36 -57 36 -100 50 -80 10 -25 80 57 43 82 -97 100 90 100 97 97 -100 99 ND ND ND 75 -80 75 -95 44 -100 10 -80 40 -95 30 -95 ND 80 -90 95 >95 80 95

Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria PCR: Bronquitis vs neumonía • < 20 mg/L Bronquitis • 20 – 100 mg/L duda • > 100 mg/L Neumonía Procalcitonina (PCT) Utilidad actual: PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) • Usados para complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso hospitalario y de valoración de la gravedad del paciente hospitalizado Futuro: • Ayuda para detectar etiología de NAC Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC. Med Clin (Barc). 2013; 140(5): 223. e 1 -223. e 19. doi: 10. 1016/j. medcli. 2012. 09. 034.

Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE: diagnóstico clínico y microbiológico Variable Signos, síntomas y pruebas de laboratorio Determinar la oxigenación arterial Grado de recomendación Nivel de evidencia ECA con Recomendación consistente limitaciones. EO Calidad evidencia moderada-baja con limitaciones Recomendación consistente. ECA bien Calidad evidencia moderada realizados ECA bien Recomendación consistente realizados. EO con Radiografía de tórax Calidad evidencia moderada limitaciones Tinción de Gram y cultivo de esputo Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja Hemocultivos Recomendación débila. Calidad evidencia moderada-alta Diagnóstico microbiológico intensivo Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja Reacción en cadena Recomendación débil. Calidad de la polimerasa evidencia baja ECA con limitaciones Implicaciones Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasiones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias ECA bien Se puede limitar a pacientes realizados. EO con graves limitaciones Se puede aplicar en EO con limitaciones pacientes con mala respuesta al tratamiento EO con limitaciones Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Se puede aplicar a la ECA bien realizado. mayoría de los pacientes en EO bien realizados la mayoría de las ocasiones Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013; 140(5): 223. e 1 -223. e 19. doi: 10. 1016/j. medcli. 2012. 09. 034. Diagnóstico inmunológico Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-alta

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Patientes (n) Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae Respiratory virus Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Total de la población 568 66 2 1 9 1 1 63 13 29 11 10 25 6 14 2 1 17 9 2 2 1 11, 6 0, 4 0, 2 1, 58 0, 2 11, 1 2, 3 5, 1 1, 9 1, 8 4, 4 1, 1 2, 5 0, 4 0, 2 3 1, 6 0, 4 0, 2 % Población con etiología definida 188 35, 1 1, 1 0, 5 4, 8 0, 5 33, 5 6, 9 15, 4 5, 9 5, 3 13, 3 9 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Sospecha etiológica de las NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Adulto joven Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus Adulto Neumococo H. influenzae L. pneumophila Anciano Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios infecciones por bacilos Gram negativos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1642– 50

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la severidad Microorganismo Número de pacientes Streptococcus pneumoniae Bacterias atípicas Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Legionella pneumophila Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae Bacilos enteéricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Polimicrobianas Virus respiratorios Otros (varios) Ambulatorio (n = 161) 35% 36% 17 7 6 6 5 1 1 1 9% 9 4 Hospital (n = 1. 042) 43% 16% 3 2 8 3 5 2 2 4 13% 12 3 UCI (n = 260) 42% 14% 2 1 8 3 3 1 2 5 22% 10 6 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011; 66: 340– 6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161: 1866

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7 F, 19 A, 22 F FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma

Etiología NAC según nivel de gravedad Etiología Neumococo Haemophilus influenzae Mor. catarrhalis Atypical bacteria Legionella pneumophila Myc. pneumoniae Chl. pneumoniae Coxiella burnetii Virus Staph. aureus  MSensible  MResistente BEGN P. aeruginosa Mixed Others PSI I–III (n=659) 276 (42%) 27 (4) PSI IV (n=500) 205 (41%) 28 (6) PSI V (n=301) 132 (44%) 15 (5) Total (n=1460) 613 (42%) 70 (5) p Value 0. 728 0. 488 2 (0. 3) 163 (25%) 54 (8%) 2 (0. 4) 77 (15%) 50 (10%) 1 (0. 3) 23 (8%) 14 (5%) 5 (0. 3) 263 (18) 118 (8) 0. 961 <0. 001 0. 027 51 (8%) 31 (5%) 27 (4%) 62 (9) 9 (1) 5 (1) 4 (1) 7 (1%) 9 (1%) 84 (13) 20 (3) 12 (2%) 13 (3%) 2 (0. 4%) 57 (11) 10 (2) 5 (1) 9 (2%) 17 (3%) 73 (15) 22 (4) 2 (1%) 6 (2%) 1 (0. 3%) 29 (10) 6 (2) 4 (1) 2 (1) 11 (4%) 23 (8%) 51 (17) 10 (3) 65 (4) 50 (3) 30 (2) 148 (10) 25 (2) 14 (1) 11 (1) 27 (2) 49 (3) 208 (14) 52 (4) <0. 001 0. 046 <0. 001 0. 511 0. 651 0. 697 0. 731 0. 022 <0. 001 0. 217 0. 448 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340– 346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931– 938

Etiología de NAC. Enfermedades respiratorias crónicas. Paciente EPOC: • • Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) Paciente con ASMA: • Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea • Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q. • Pseudomona, S. aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: 422 -7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39: 101 -5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162 -166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000; 342: 681 - 689.

Etiología de NAC. Hábitos de vida Tabaquismo riesgo de NAC ( x 1, 8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2 -4 veces) la incidencia de H. influenzae, M. catharralis incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7, 4) y varicela (x 15) etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año Alcohol FR independiente de NAC y de gravedad de presentación riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) riesgo Legionella riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9. Almirall j. Chest. 1999; 116: 375 -37 Arcavi LArch Intern Med. 2004; 164: 2206 -2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681 -9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219 -12

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5, 5 a 40/1000 -año • Aumenta el riesgo hasta 30 veces • 80% de los casos con CD 4 <400 mm 3 • TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas • Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica • Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: • Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae • Pneumocystis jiroveci • Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125: 548 -55; Eur Respir J. 2012; 39: 730 -45

Factores de riesgo de neumonía por etiología menos habitual en las neumonías Patógeno Neumococo resitente a FQ Factores de Riesgo • • Bacilos entéricos Gram( -) • Pseunomona aeruginosa • • Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad múltiple (≥ 2) Antibioterapia reciente Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos • Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae • M. pneumoniae • Gripe Neumococo S aureus H. Influenzae S pyogenes • Brote de neumonía en residencias e instituciones Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) • • • Epidemia gripal • • •

NAC. Decisión de hospitalizar Papel transcendental del médico de urgencias en el manejo inicial • 75% de todas las NAC son atendidas en los SU • Marcar evolución y morbimortalidad posterior La decisión de ingresar al paciente, de la ubicación adecuada (y de los cuidados que se precisan (el cómo) van a condicionar: • Pronóstico del paciente • Solicitud de pruebas de laboratorio • Estudios microbiológicos • elección inicial de pautas antimicrobianas • Intensidad de la observación clínica • uso de recursos sociosanitarios Estas decisiones tendrán implicaciones para la seguridad y calidad asistencial y para su coste-efectividad: • Costes finales que se incrementan de 8 a 25 veces en el paciente ingresado vs tratado en su domicilio • La hospitalización inadecuada aumenta la probabilidad de experimentar iatrogenia, episodios adversos e infecciones nosocomiales 2 and 4. Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99 -107

Decisión de ingreso hospitalario en NAC Valoración de la gravedad 1 Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): del tratamiento domiciliario q Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave q Descompensación de enfermedades crónicas subyacentes q Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa q Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso en función de resultados clase de riesgo de pruebas y reglas predictivas

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) • Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) • Insuficiencia respiratoria (p. O 2<60 mm. Hg, Saturac. O 2 < 92%, F Res >30/min) • Insuficiencia renal aguda (urea >60) • Alteración del nivel de conciencia • Bacteriemia y/o complicaciones sépticas • Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, p. H <7, 35. • Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. • Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3, 1

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables Incapacidad para tomar correctamente la medicación • • Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico conocido Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas

Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico PSI (Pneumonia Severity Index) 2º paso • Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte CURB-65 • Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas

Evaluación de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: < 50 años sin enfermedades I coexistentes y examen físico normal Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia Enfermedad hepática ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +30 +20 +10 +10 Examen físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30 rpm TAS < 90 mm Hg Temperatura < 35ºC ó 40ºC Frecuencia cardíaca 125 lpm +20 +20 +10 Hallazgos analíticos y radiológicos p. H arterial <7, 35 BUN 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito <30% Saturación de oxígeno <90% Derrame pleural +30 +20 +10 +10

Evaluación del riesgo de muerte en neumonia. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Clase I Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento 0, 1 -0, 4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II 70 puntos 0, 6 -0, 9 Clase III 71 -90 0, 9 -2, 8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91 -130 8, 2 -12, 5 Hospitalarización Clase V >130 27 -31 UCI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D. E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med, 1997; 336: 243– 250

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65 CUR B 65 CRB 65 C C Confusión mental. U - BUN≥ 20 mg/dl R R B B 65 65 Factores clínicos (1 punto por cada item) Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Manejo clínico 0 0, 7% Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio 1 2, 7 -3, 2% F. Respiratoria ≥ 30 rpm 2 6, 8 -13% Low Blood Pressure: PAS <90 mm. Hg ó PAD < 60 mm. Hg Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado 3 14 -17% Edad 65 años 4 5 27 -41% 57% Neumonía severa Ingresar y considerar UCI CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001; 56(4): 296 -301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013; 45: 208 -15 Mc. Nally M, et al. Br J Gen Pract, 2010; 60: 423– 433

Biomarcadores en la valoración pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad Prueba Puntos de corte PCT PCR Pro. ADM Significado clínico Valores/limitaciones 0, 25 -0, 5: infección bacteriana 0, 5 ng/m: gravedad clínica 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS • Mortalidad a los 30 días • Predicción de bacteriemia • Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS • Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación • Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos • Muy específica de RIS • Accesibilidad desde SU • Precoz • Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo ≥ 60 mg/ml > 100 mg/L Neumonía • Gravedad del proceso • Mortalidad a 30 días • Predicción de bacteriemia • - Relación con RIS • Poca especificidad en relación con infección bacteriana • Accesibilidad desde SU • Poco precoz < 0, 75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0, 75 -1, 5 nmol/l: observación hospitalaria > 1, 5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad • • • Mortalidad a 30 y 180 días Predicción de bacteriemia Gravedad del proceso Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG • Mejor predictor de mortalidad. • No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock • Accesibilidad desde SU • Precoz EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; Pro. ADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99 -107

NAC grave. Decisión de ingreso en unidad de cuidados intensivos Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG Criterios mayores Criterios menores Necesidad de ventilación mecánica PAS < 90 mm. Hg (que requiere fluidoterapia agresiva) Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos) o bilateral Frc. Respiratoria ≥ 30 rpm Confusión/desorientación Urea ≥ 45 mg/dl (BUN ≥ 20 mg/dl) Shock séptico con vasopresores Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 250 Leucopenia < 4. 000/mm 3 Trombocitopenia < 100. 000/mm Hipotermia (tª < 36° C) Se debe cumplir: un criterio mayor o 3 menores para indicar su ingreso en una UCI

Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario Clases de riesgo IV-V del PSI o ≥ 3 del CURB 65 Clase de riesgo ≤ III del PSI o 2 del CURB 65 ≤, con cualquiera de los siguientes factores de riesgo o criterios adicionales: • • • Pa. O 2 < 60 mm. Hg o saturación de O 2 por pulsioximetría < 90% Evidencia de una comorbilidad descompensada Derrame pleural (encapsulado ≥ 2 cm en la Rx tórax en decúbito lateral) Afectación radiológica multilobular o bilateral Criterios de sepsis grave o shock séptico Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o biomarcadores (PCR > 90 mg/ml y/o procalcitonina > 1 ng/ml) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo adecuado (después de 72 h) o empeoramiento clínico y/o radiológico

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 ó 14 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente q MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). q 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. q Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 841, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi:

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo • Betalactámicos • Macrólidos • Fluorquinolonas Haemophilus influenzae • Penicilina/amoxicilina

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios Antibióticos Penicilina Amoxicilina/Ac. Clavulanico Dosis Altas Cefuroxima Axetilo (2ªG) Cefotaxima (3ªG) Neumococo H. influenzae M. catharralis 16, 1 -25% 15, 7 % 88 -100% 1 -4%* 0, 1% 0 2 -10% 0 0 0, 2% - - 1 -5%* 14 -15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr 16 a “C”: Josa/Midecam 0 20 -21% 0, 1 -3% Clindamicina Telitromicina Levo/Moxifloxacino Ciprofloxacino [*] Dosis altas de amoxicilina 0 0 <1% 0 0 0 -0, 5% 0 0 2, 2% - - Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47, 215 -218 Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1): 12 -9

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2. 559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 2006 -2007 (SAUCE IV) Antibiótico Penicilina (O) Penicilina (P) Ampicilina Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina-clav (2. 000/125 mg) Cefuroxima (P) Cefuroxima (O) Cefaclor Cefditoren Cefotaxima Eritromicina Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino Levofloxacino Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente 77, 1 99, 8 NA 94, 8 NA 83, 8 94, 5 79, 1 NA 99, 6 78, 9 78, 2 77, 6 NA 97, 6 22, 0 0, 2 NA 4, 0 NA 10, 7 4, 3 2, 0 NA 0, 2 0, 0 0, 9 1, 6 NA 1, 9 0, 0 NA 1, 2 NA 5, 5 1, 3 19, 0 NA 0, 2 21, 1 20, 9 20, 8 2, 2 c 0, 5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García -de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953 -9

Susceptibilidad de aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasivos penicilina (Europa 2012) País Austria Belgica Bulgaria Croacia Czech Rep Dinamaraca Estonia Finlandia Francia Alemania Hungría Islancia Irlnada Italia Latvia Luxemburgo Malta Holanda Noruega Polonia Portugal Rumania Eslovaquia Eslovenia España Suecia UK % Penicilinas No susceptible 1. 4 (0 -3) 0. 5 (0 -1) 28. 6 (11 -52) 0. 0 (0 -6) 0. 4 (0 -2) 0. 2 (0 -1) 0. 0 (0 -7) 0. 5 (0 -2) 0. 0 (0 -0) 1. 3 (0 -3) 2. 5 (1 -6) 3. 7 (0 -19) 4. 7 (3 -8) 5. 7 (2 -11) 4. 7 (1 -13) 3. 2 (0 -17) 0. 0 (0 -19) 0. 3 (0 -1) 1. 0 (0 -2) 5. 0 (2 -10) 5. 4 (3 -9) 37. 2 (23 -53) 5. 0 (0 -25) 1. 2 (0 -3) 26. 1 (23 -30) 4. 8 (4 -6) 0. 7 (0 -1) Resistente 1. 1 (0 -3) 0. 3 (0 -1) 10. 0 (1 -32) 1. 0 (0 -3) 1. 1 (0 -3) 1. 6 (1 -3) 0. 0 (0 -10) 7. 0 (5 -9) 6. 2 (5 -8) 3. 9 (2 -7) 2. 7 (1 -7) 0. 0 (0 -13) 6. 5 (4 -10) 1. 7 (0 -6) 3. 5 (0 -12) 0. 0 (0 -19) 0. 7 (0 -1) 3. 0 (2 -5) 6. 4 (3 -13) 1. 8 (1 -4) 5. 0 (1 -17) 0. 0 (0 -17) 5. 2 (3 -9) 11. 9 (9 -15) 1. 7 (1 -3) 1. 3 (1 -2) % Macrólidos No susceptible 17. 9 (14 -23) 25. 4 (23 -28) 20. 0 (6 -44) 28. 6 (20 -40) 7. 7 (5 -11) 6. 0 (5 -8) 5. 8 (1 -16) 22. 0 (19 -26) 28. 9 (26 -32) 7. 4 (5 -11) 19. 7 (14 -27) 7. 4 (1 -24) 16. 9 (13 -22) 34. 2 (28 -40) 3. 5 (0 -12) 15. 8 (6 -31) 50. 0 (26 -74) 4. 4 (3 -6) 5. 3 (4 -8) 27. 3 (19 -37) 18. 5 (14 -23) 37. 2 (23 -53) 27. 3 (11 -50) 21. 2 (16 -27) 26. 4 (23 -30) 4. 9 (4 -6) 6. 8 (5 -8) Resistente 13. 0 (9 -18) 24. 5 (22 -27) 0. 0 (0 -17) 28. 5 (20 -37) 5. 8 (3 -9) 2. 5 (2 -4) 5. 9 (1 -20) 11. 6 (9 -15) 11. 7 (10 -14) 5. 8 (4 -9) 12. 2 (7 -19) 3. 8 (0 -20) 4. 6 (3 -8) 27. 6 (20 -37) 3. 5 (0 -12) 16. 7 (6 -35) 11. 1 (1 -35) 3. 9 (3 -5) 2. 1 (1 -4) 10. 9 (6 -18) 12. 2 (9 -17) 7. 5 (2 -20) 15. 0 (3 -38) 16. 4 (12 -22) 10. 9 (8 -14) 1. 9 (1 -3) 4. 5 (3 -6) Doble resistencia (PNC+MCR) % DUAL (95% CI) 4. 2 (2 -7) 1. 2 (1 -2) 20. 0 (6 -44) 16. 3 (9 -24) 1. 8 (1 -4) 3. 5 (2 -5) 0. 0 (0 -10) 11. 2 (9 -14) 17. 2 (15 -20) 1. 3 (0 -3) 7. 5 (4 -13) 3. 8 (0 -20) 12. 4 (9 -17) 10. 3 (5 -17) 0. 0 (0 -6) 3. 3 (0 -17) 38. 9 (17 -64) 0. 8 (0 -2) 3. 2 (2 -5) 16. 4 (10 -25) 6. 5 (4 -10) 32. 5 (19 -49) 5. 0 (0 -25) 4. 8 (3 -8) 14. 8 (12 -18) 3. 0 (2 -4) 2. 2 (1 -4)

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83. 9 2. 9 13. 3 Amoxicilina-clavulanico 99. 7 - 0. 3 Cefuroxima axetilo 99. 3 0. 6 0. 1 Cefaclor 97. 8 2. 2 - Claritromicina 99. 3 0. 7 - Azithromicina 100 - - Ciprofloxacino 99. 8 - 0. 2 Levofloxacino 99. 9 - 0. 1 N= 2, 736 2006 -07 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953– 9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4): 780 -782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008; 61(3): 603 -11.

Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes Patógeno Factores de Riesgo • • Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos • • Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos • • Neumococo resitente a fluoqunolonass • • • Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH, …) Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la NAC) Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos • Administrar dosis elevadas de penicilinas • Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” • No necesidad de cubrirlos en todos los casos • Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7, 10 ó 14 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): 456 -460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. q Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente q MEDLINE (Jan 1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). q 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. q Conclusión: q No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR: 1, 14, IC: 0, 84 -1, 55) q El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. q No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. q No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD 004418. doi:

NAC. Espectro de los principales ATB Neumococo Sensible PNC/Macrl H. Influenzae Neumococo Resistente a PNC/Macról Patógenos típicos Amoxicilina ( ) +/- Clavulánico Excepto Legionella Cefalosporinas Excepto Legionella 3ª Generación Macrólidos Todos Telitromicina Todos Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) Bacilos entéricos GRAM [-] Anaerobios

Etiología de la neumonía Joven (< 40 -45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45 -65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65 -70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias GRAM(-) Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave. No precisa ingreso hospitalario Características Patógenos 1ª Elección Alternativa • • < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] • • 65 años Riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales como enterobacilos GRAM [-], Legionella. Disminuye la frecuencia de patógenos atípicos • • Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7 -10 días) • • Amoxicilina. Clavulánico 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h, VO (7 -10 días) • • Cefpodoxima 200 -400 mg/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h VO (7 -10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24 h VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24 h (7 -10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7 -10 días) Telitromicina 800 VO (7 -10 días) Moxifloxacino 400 mg/24 h VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 VOmf/24 h (7 -10 días)

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella spp) Características Patógenos Adultos jóvenes (<45 M. pneumoniae, años), no fumadores, sin C. Pneumoniae patología crónica , contacto Coxiella burnetti frecuente con población infantil o adolescentes, con cuadro neumónico no grave 1ª Elección Alternativa • • • Eritromicina 500 mg/6 h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12 h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24 h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12 h, VO 14 días (Chlamydia spp) • • Moxifloxacino 400 mg/24 h, VO (7 -10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24 h, VO (7 -10 días) Telitromicina 800 mg/24 h , VO (7 -10 días)

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI) ELECCIÓN Vía ORAL (tolerancia): • Moxifloxacino 400 mg/24 h (7 -10 días) ó • Levofloxacino 500 mg/24 h (7 -10 días) Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos • Amoxicilina/Ac, clavulánico 1 g. IV /8 h ó • Cefotaxima 1 g IV/8 h ó • Ceftriaxona 1 g. IV/12 -24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas • Levofloxacino 500 -750 mg IV/24 h Pasar lo antes posible a vía oral ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): : • Amoxicilina-Clavulánico 875 -125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12 h (7 -10 días ) + / • Claritromicina 500 mg/12 h (7 -10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5 -7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial • Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1 -2 g/8 h, Ceftriaxona 1 -2 g/24 h) ó • Amoxicilina-clavulánico (1. 000 -2. 000/200 mg IV/8 h) ó • Ampicilina IV (1 -2 g/4 -6 h) + • Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6 h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

Tratamiento antimicrobiano de las neumonías en situaciones especiales Situaciòn Clínica Tratamiento recomendado • Tratamiento cuando se • precisa ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos • Cefalosporina no antipseudomona a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6 -8 h) IV + Macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 h) IV Alternativa: moxifloxacino (400 mg/24 h) IV o IV (500 mg/12 h) en Alternativa: vez de los macrólido Duración del tratamiento: 7 -14 días Sospecha de aspiración • Amoxicilina-clavulánico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina • Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam ó carbapenemes (excepto ertapenem) IV + ciprofloxacino IV (400 mg/8 h) o levofloxacino (500 mg/12 h) Sospecha de infección por P. aeruginosa(*) • O bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6 mg/kg/24 h) o amikacina IV (15 mg/kg/24 h) Duración del tratamiento: 14 días * Riesgo P. aeruginosa: aeruginosa inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013; 140(5): 223. e 1 -223. e 19. doi: 10. 1016/j. medcli. 2012. 09. 034.

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía Fármaco Vía Amikacina Intravenosa Oral-intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Amoxicilina/ácido clavulánico Azitromicina Cefditoren Cefepima Cefotaxima Ceftriazona Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levofloxacino Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Tobramicina Dosis 15 mg/kg/24 h 875/125 mg/8 h ó 2. 000/135 mg/12 h 1. 000 -2. 000/200 mg/8 h 500 mg/24 h 400 mg/12 h 2 g/12 h 1 -2 g/8 h 1 g/24 h 500 -750 mg/12 h 400 mg/8 -12 h 1. 000 mg/24 h 500 mg/12 h 300 mg/12 h 600 mg/8 h 1 g/24 h 1 g/8 h 500 mg/24 h 500 mg/ 12 -24 h 1 g/8 h 400 mg/24 h 4 -0, 5 g/6 -8 h 6 mg/kg/24 h