HTA 2011 Des donnes pidmiologiques rcentes la prise

HTA 2011 « Des données épidémiologiques récentes à la prise en charge actualisée » J BEZ YM FLORES 12/05/2011 1

HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers J BEZ YM FLORES 12/05/2011 2

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L’ hypertension est la première cause de mortalité dans le monde 7 millions Hypertension Tabac Cholestérol Sous alimentation Relation sex. non protégée Alimentation faible en fruit et légumes IMC élévé Pas d’activité physique Alcool Eau non potable, insalubrité et manque d’hygiène Région développée Région en voie de dével. 0 1 2 3 4 5 Millions de morts J BEZ YM FLORES 12/05/2011 Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002: 360: 1347 -60 6 7 4

L’hypertension artérielle, le tueur N° 1 2005 : 972 millions d’hypertendus ; 25% de la population mondiale 2025 : 1500 millions d’hypertendus ; 30% de la population 1ère cause de mortalité dans le monde 7 millions de décès/an * Deux facteurs favorisent l’augmentation de la prévalence : Vieillissement de la population Epidémie d’obésité J BEZ YM FLORES * Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of 12/05/2011 disease. Lancet 2002: 360: 1347 -60 PM Kearney et al. Global burden of hypertension : analysis of worldwide data. Lancet 2005: 365: 217 - 23 5

Les complications cardio-vasculaires de l’HTA ou le continuum cardiovasculaire Infarctus du myocarde Remodelage de la paroi ventriculaire Dilatation du VG Athérosclérose et HVG Insuffisance cardiaque congestive HTA Dyslipidémie Diabète et autres facteurs de risque Adapté de Dzau V Circulation 2006 ; 114: 2850 -2870. IC terminale et décès J BEZ YM FLORES 12/05/2011 6

L’hypertension artérielle en France Chiffre officiel 7 millions Progression : 2. 4 millions en 5 ans J BEZ YM FLORES 12/05/2011 7

L’hypertension artérielle en France HTA non diagnostiquée 31 % HTA diagnostiquée non traitée 17 % HTA diagnostiquée, traitée, mais insuffisamment contrôlée 29 % J BEZ YM FLORES 12/05/2011 8

L’hypertension artérielle en France 100 – 31 – 17 – 29 = ? ? J BEZ YM FLORES 12/05/2011 9

L’hypertension artérielle en France 23 % HTA diagnostiquées, traitées, et controlées J BEZ YM FLORES 12/05/2011 10

Le risque de mortalité cardiovasculaire double pour chaque augmentation de PAS/PAD de 20/10 mm. Hg Risque de mortalité CV PAS/PAD (mm. Hg) * Individus âgés de 40– 69 ans J BEZ YM FLORES 11 12/05/2011 Lewington et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903– 13.

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Objectifs du traitement Le plus bas possible … En traitant en même temps les autres facteurs de risque J BEZ YM FLORES 12/05/2011 13

Objectifs du traitement PA au moins inférieure à 140/90 Au moins inférieure à 130/80 diabétique – AVC – infarctus – insuffisance rénale protéinurie J BEZ YM FLORES 12/05/2011 14

Définitions et classification J BEZ YM FLORES 12/05/2011 15

Stratification du risque Facteurs de risque Atteinte des organes cibles Diabète Maladie cardio-vasculaire ou rénale patente J BEZ YM FLORES 12/05/2011 16

FACTEURS DE RISQUE NIVEAU DE PA SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE AGE H > 55 F > 65 CT > 1. 9 OU LCL > 1. 15 OU HDL < 0. 4 (H) 0. 46 (F) OU TG > 1. 5 GLYCEMIE 1. 02 -1. 25 OBESITE Périmètre Abdominal > 102 (H) 88 (F) ATCF FAMILIAUX PRECOCES H < 55 F < 65 J BEZ YM FLORES 12/05/2011 17

ATTEINTE DES ORGANES CIBLES HVG électrique ou échographique EIM > 0. 9 MM OU PLAQUE CAROTIDIENNE ATTEINTE RENALE DFG MICROALBUMINERIE J BEZ YM FLORES 12/05/2011 18

Importance d’une prise en charge globale du patient hypertendu et notamment des facteurs de risque traitables (1; 2) J BEZ YM FLORES 12/05/2011 1 -HAS 2005 : Prise en charge des patients adulte atteints ‘HTA essentielle Actualisation 20005. recommandations 2 -Emberson et al. Eur Heart J. 2004 ; 25 : 484 -491. 19

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Choix des antihypertenseurs Les principaux effets bénéfiques sont dus à … J BEZ YM FLORES 12/05/2011 21

Choix des antihypertenseurs Les principaux effets bénéfiques sont dus à … la baisse de la PSA J BEZ YM FLORES 12/05/2011 22

Choix des antihypertenseurs Toujours en 1 er : modifications hygiénodiététiques 5 principales classes : diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, bétabloquants J BEZ YM FLORES 12/05/2011 23

Choix des antihypertenseurs Expériences précédentes Effet des médicaments sur les facteurs de risque Atteinte organes cibles Autres pathologies / thérapeutiques éventuelles (contre-indications / interactions) Coût J BEZ YM FLORES 12/05/2011 24

Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte HVG : IEC/ICa/ARA PATHOLOGIE RENALE : IEC/ARA AVC : tous INFARCTUS : BB/IEC INSUFFISANCE CARDIAQUE : Diurétiques, BB, IEC, ARA, antialdostérones Dysfonction VG : IEC J BEZ YM FLORES 12/05/2011 25

Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte Diabète : IEC/ARA Sujet noir : diurétiques, Ica Grossesse : ICa, BB, Méthyldopa J BEZ YM FLORES 12/05/2011 26

Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte Béta-bloquants à éviter si syndrome métabolique ou à haut risque de développer un diabète J BEZ YM FLORES 12/05/2011 27

CAS PARTICULIERS SUJETS AGES 1ère intention classiquement diurétiques ou Ica En fait bloqueurs du système rénineangiotensine également utilisables Doses initiales faibles mais même objectif thérapeutique A priori pas de raison d’interrompre Méfiance ++ sur-traitement et iatrogénie J BEZ YM FLORES 12/05/2011 28

CAS PARTICULIERS HTA CHEZ LA FEMME Eviter IEC et ARA si « risque » de grossesse CO œstrogènes même à faible dose majorent le risque d’HTA, d’AVC, d’infarctus THS augmente risque d’accidents coronariens, d’accidents thromboemboliques, d’AVC J BEZ YM FLORES 12/05/2011 29

Choix des antihypertenseurs Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament … J BEZ YM FLORES 12/05/2011 30

Choix des antihypertenseurs Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament … … il est donc inutile d’insister sur le choix de la première classe thérapeutique à utiliser J BEZ YM FLORES 12/05/2011 31

Nombre moyen d’antihypertenseurs nécessaires pour atteindre les objectifs de PAS Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5 A) : 30 S– 8. Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895�-906. Nombre de médicaments J BEZ YM FLORES 12/05/2011 32

7 patients sur 10 nécessitent au moins une bithérapie pour obtenir un contrôle tensionnel. J BEZ YM FLORES 12/05/2011 33

Les bithérapies antihypertensives au coeur des prescriptions Utilisation des anti-hypertenseurs en 2009 Analyse de l’utilisation des traitements En % des patients traités J BEZ YM FLORES 12/05/2011 34 Enquête FLAHS 2009 - French League Against Hypertension Survey – Analyse pour 1034 hypertendus traités

Avantages des Associations d’antihypertenseurs en monoprise Une simplification du traitement antihypertenseur Une observance favorisée et optimisée Un taux de contrôle amélioré par l’observance Une synergie et complémentarité des modes d’action au profit de la baisse des chiffres tensionnels J BEZ YM FLORES 12/05/2011 35

Association fixe d’antihypertenseurs amélioration de l’observance du traitement au long terme Jackson K et al. Value Health Suppl 2006; 9: A 363. J BEZ YM FLORES 12/05/2011 36

Atteinte des objectifs tensionnels et observance J BEZ YM FLORES Etude observationnelle (n = 1000) 12/05/2011 Yiannakopoulou EC et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005; 12(3): 243 -9. 37

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Bilan systématique Glycémie à jeun CT LDL HDL triglycérides Uricémie Kaliémie Créatinine + clairance Hémoglobine hématocrite Microalbuminurie ECG J BEZ YM FLORES 12/05/2011 39

Examens conseillés Echocardiographie Echodoppler carotidien Automesure ou MAPA J BEZ YM FLORES 12/05/2011 40

A priori aucun autre examen n’est nécessaire d’emblée Enquête étiologique uniquement au stade de l’ « HTA rebelle » J BEZ YM FLORES 12/05/2011 41

HTA REBELLE Attention à la définition !! J BEZ YM FLORES 12/05/2011 42

HTA REBELLE Attention à la définition !! Echec d’une trithérapie avec bloqueur du SRAA + thiazidique + anti-calcique (moins de 20 %) J BEZ YM FLORES 12/05/2011 43

HTA REBELLE 1. 2. 3. Vérifier / MAPA … 30 % en moins ! Observance Orienter le bilan étiologique J BEZ YM FLORES 12/05/2011 44

HTA REBELLE 1. 2. 3. Vérifier / MAPA … 30 % en moins ! Observance Orienter le bilan étiologique HTA VASCULAIRE HTA METABOLIQUE HTA / MALADIE ENDOCRINIENNE HTA FAMILIALE J BEZ YM FLORES 12/05/2011 45

HTA VASCULAIRE Patient volontiers agé, fumeur, avec antécédents athéro-thrombotiques J BEZ YM FLORES 12/05/2011 46

HTA METABOLIQUE Patient présentant un syndrome métabolique J BEZ YM FLORES 12/05/2011 47

HTA VASCULAIRE/METABOLIQUE Sténose athéromateuse des artères rénales Nephropathie vasculaire Syndrome d’apnée du sommeil J BEZ YM FLORES 12/05/2011 48

HTA ENDOCRINIENNE/FAMILIALE Causes iatrogènes (oestro-progestatifs, reglisse …) Angioscanner surrénalien et des artères rénales (plutôt que les dosages hormonaux) J BEZ YM FLORES 12/05/2011 49

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INERTIE THERAPEUTIQUE L’intensification du traîtement ne survient que pour 15 % des HTA non controlées PSA systolique entre 140 et 159, nombre de traitements, présence de pathologies associées Corrélation étroite avec non-observance ! J BEZ YM FLORES 12/05/2011 51

HTA MASQUEE PSA normale en consultation mais anormale / MAPA-automesure 15 à 40 % hypertendus Age - diabète type 2 – sexe masculin Valeur pronostique ++ J BEZ YM FLORES 12/05/2011 52

« Take-home message » 1. 2. 3. 4. Ne pas sous estimer le risque ; ne pas se contenter d’un résultat « correct » Ne pas se tromper dans le bilan, bien cibler les examens … et le moment de leurs indications Ne pas hésiter à majorer le traîtement en gardant en tête l’écueil de l’observance Prendre en charge le risque global J BEZ YM FLORES 12/05/2011 53