Hranin porucha osobnosti MUDr Elena Kivkov Semin Termn

Hraniční porucha osobnosti MUDr. Elena Křivková Seminář

Termín „BORDERLINE“ • Adolf Stern /1938/ • Skupina pacientů, kteří neměli užitek z klasické analytické metody a nebyli zařaditelní ani do jedné ze standardních kategorií neurotik-psychotik • 50. -60 -tá léta 20. století: samostatná jednotka, nejednotné dg kritéria • 70. -80 -tá léta 20. století: všestranný výzkum v oblasti, ústí zařazením hraniční poruchy osobnosti do diagnostického manuálu

Porucha osobnosti • Charakteristická a trvalá vnitřní struktura a projevy chování jedince jsou jako celek zřetelně odchylné od očekávaného přijatelného průměru chování dané společnosti • Odchylka se projevuje v oblasti poznávání, emotivity, ovládání impulzů a v interpersonálních vztazích

Poruchy osobnosti A/ EXCENTRICKÉ: Paranoidní, schizotypní B/ DRAMATICKÉ: Hraniční, histriónska, narcistická, asociální C/ ÚZKOSTNÉ: Anankastická, vyhýbavá, závislá

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti Trvalé a nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, v sebehodnocení, v emocích, v kontrole impulzů, začínající v ranné dospělosti a objevující se v různých souvislostech. Porucha je vymezená nejméně pěti z následujících příznaků: 1/ nadměrné úsilí vyhnout sa reálnému nebo domnělému odmítnutí

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 2/projevy nestálých a intenzívních interpersonálních vztahů, které jsou charakteristické střídáním nadměrné idealizace a devalvace 3/porucha identity: trvalé a zřetelně narušené, převrácené anebo nestálé sebehodnocení anebo mínění o sobě

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 4/impulzivita najméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech, např. sexualita, abúsus látek, bezohledná jízda, záchvaty přejídání, utrácení Poznámka: Nepatří sem suicidální nebo sebepoškozující jednání, zahrnuté v bodě 5. 5/opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby anebo sebepoškozující jednání

Diagnostická kritéria DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti 6/emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podráždenost anebo úzkost, obvykle trvající několik hodín a jenom zřídka kdy delší než několik dnů 7/ chronické pocity prázdnoty 8/ zbytečně intenzivní vztek anebo ztráta kontroly nad vztekem, např. časté projevy zlosti, neustálý vztek, opakované bitky 9/ přechodné a se stresem související vztahovačné představy anebo těžké disociativní příznaky

Etiologické modely • Psychologické – vliv prostředí • Biologické - vrozené • Biosociální /kombinace vrozené dispozice a nepříznivého prostředí/

Deficitní model • Selhání prvotních opatrovatelů, agrese – reakce na frustraci • Mahler: separačně-individuační proces • Winnicott: selhání „dost dobré matky“, přechodový objekt • Buie, Adler: absence držících a tišících objektů

Separace-individuace /Mahler/ • 1. normální autistická fáze • 2. symbiotická fáze • 3. separačně-individuační a/ diferenciační /5 -9 M/ b/ praktikující /9 -14 M/ c/ znovusbližovací /15 -24 M/ d/ f. ustálené individuality /objektní stálost/

Konfliktový model /Kernberg/ • Etapy vývoje normálního vztahu k objektu: 1/ jednotný Self-objekt 2/ pozitivní a negativní Self-objekt /do 3 M/ 3/ diferenciace na self a objektní reprezentace, štěpení na dobré a špatné reprezentace /do 1 R/ 4/ integrace dobrých a špatných reprezentací /do 2 R/

Kernberg versus DSM IV hraniční organizace osobnosti = • schizoidní, paranoidní, narcistická, histriónska, antisociální /disociální/, hraniční porucha osobnosti

Strukturální diagnostika Charakteristiky významné pro tvorbu strukturální diagnózy: • stupeň integrace identity • rovina obranných mechanizmů • schopnost testovat realitu

Neurotická organizace osobnosti • pevná ego-identita • zralejší obranné mechanizmy centrované kolem vytěsnění • bezchybné testování reality se schopností sociálního taktu, citlivosti a empatie

Hraniční organizace osobnosti • primitivní obranné mechanizmy centrované kolem rozštěpu • schopnost testovat realitu • rozptýlená identita

Psychotická organizace osobnosti • Primitivní obranné mechanizmy • Identita rozptýlená • Chybné testování reality

Typické obranné mechanizmy Rozštěp /splitting/ Projektivní identifikace Primitivní idealizace, devalvace, omnipotence, popření

Důsledky rozštěpu • neschopnost prožívat ambivalenci • neschopnost integrovat negativní a pozitivní aspekty seba i druhých a v důsledku toho tendence k nepřiměřené idealizaci nebo devalvaci sebe i okolí

Důsledky rozštěpu přeskakování z extrémního splynutí s druhým do extrémní izolace, bez schopnosti vytvářet diferencovaný kontakt, udržovaný pohybem mezi separací a spojením

Důsledky rozptýlené identity • protikladné rysy osobnosti • neschopnost empatie • mnohočetnost záujmů a cílů bez schopnosti jejich hierarchizace • diskontinuita osobnosti v čase

Důsledky rozptýlené identity • • nedostatek autentičnosti pocity prázdnoty nevyjasněná sexuální identita morální relativizmus

Slabost Ega • • Afektivní nestabilita Slabá kontrola impulzů Nízká frustrační tolerance Snížená schopnost unášet úzkost • Agování /abúzus, promiskuita, sebepoškozování, excesivní nákupy, epizody přejídání, nebezpečná jízda/

Neukončený vývoj Superega= • Slabá schopnost seberegulace ne jenom co se týká sebeúcty • Nedosažitelné ideály, perzekuční obrazy, masivní pocity viny

Terapie • Psychoterapie – modifikace základní techniky všech základních psychoterapeutických škol • Kombinace psychoterapie a farmakoterapie • Komplexní přístup zahrnující psychiatrickou rehabilitaci a psychoedukaci • Duální diagnóza – horší prgnóza

Zásady práce s hraničním pacientem • • Stabilní rámec terapie Větší aktivita terapeuta Tolerance hostility pacienta Objevovat spojení mezi agováním a pocity pacienta • Znemožnění nebo omezení agování • Práce zaměřena spíš na současný kontex pacientova života • Pozornost protipřenosovým pocitům

Farmakoterapie HPO • • Stabilizátory nálady Antidepresiva Neuroleptika Naltrexon • Benzodiazepiny - opatrnost

Rozštěp v týmu • DIB: Pacient je příčinou rozkolu u personálu nemocnice, navázal zde „zvláštní vztahy“ anebo vyvolal výraznější protipřenosové problémy

Rozštěp v týmu • extrémní schopnost detekovat latentní konflikty mezi členy personálu • polarizace mezi personálem, který zdůrazňuje adiministrativní /režimový/ rámec a personálem zdůrazňujúcí individuální rámec /idealizace terapeuta/

Rozštěp v týmu • • edukace o jeho existenci monitoring jeho projevů Ne-identifikace s idealizací nebo devalvací práce s protipřenosovými pocity – zdroj hodnotných informací o pacientovi • společná explorace situace na úrovni personál - pacient

Dissociální porucha osobnosti • Nelítostný nezájem o city druhých • Nezodpovědnost a bezohlednost vůči společenským normám, pravidlům, závazkům • Neschopnost udržet trvalé vztahy, při schopnosti tyto vztahy bez nesnází vytvářet • Velmi nízká tolerance k frustraci a nízký práh pro uvolnění agrese, včetně násilí • Neschopnost zakoušet vinu a poučit se ze zkušenosti, zvláště trestu • Výrazná tendence ke svádění viny na jiné nebo silná tendence racionalizovat své asociální chování

Asociální osobnost • Impulsivní porucha, při níž je krátkodobá úleva od úzkosti mnohem důležitější než jakákoliv dlouhodobá souvislost Ethel Personová • Impulzivita, akce /agování/ nahrazující city, afekty, vzpomínky – distance od autentických pocitů