HPV vaccinatie als behandeling van verrucae vulgares Een
HPV vaccinatie als behandeling van verrucae vulgares Een CAT – Myrna Bakker
Casus • • • Man, 19 jaar Verrucae vulgares, met name handen / rond de nagels Salicylzuur 20% collodium 1 dd geen effect Belemmert in dagelijks leven (sociaal) Vgs: M. Crohn, osteoporose Medicatie: Humira, Calci-Chew, vitamine D, vitamine B 12 • Supervisor: gehoord van collega die behandelt met HPV vaccins CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Klinische vraag Is behandeling met HPV vaccinatie (Gardasil, Gardasil-9, Cervarix) een effectieve en veilige behandeling voor immuuncompetente of immuungecompromitteerde patiënten met reeds bestaande verrucae vulgares? CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Verruca vulgaris • HPV type 1, 2, 4, 57 • Verdwijnt doorgaans <2 jaar spontaan • Diverse behandelingen • Lokale therapie • Intralesionaal • Immunotherapie • Behandeling: pijnlijk, littekens CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
HPV vaccinatie • 3 geregistreerde vaccins • Cervarix ® (16, 18) • Gardasil® (6, 11, 16, 18) • Gardasil-9® (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) • Rijksvaccinatieprogramma (2009) • Meisjes 12/13 jaar • 2021: ook voor jongens + vanaf 9 jaar • ♀ ≥ 18 jaar, ♂ : eigen kosten (huisarts) • Recombinant vaccin (VLP) • Verzwakte immuunrespons: mogelijk onvoldoende reactie op vaccin CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
• Geen vaccin gerelateerde ‘serious adverse events’ https: //www. rivm. nl/hpv-humaan-papillomavirus/hpv-vaccinatie#Is het inenten tegen HPV veilig CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
PICO Patient Patiënten (alle leeftijden) met verrucae vulgares Intervention HPV vaccinatie (Gardasil®, Gardasil-9®, Cervarix®) Comparison / Control Geen behandeling / andere behandeling Outcome Afname aantal en/of grootte verrucae Bijwerkingen CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Zoeken: richtlijnen • Geen resultaten: NVDV, EDF, AAD, DDG. • British Association of Dermatologists (BAD) geen HPV vaccinatie. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
![Zoeken: Pub. Med • Zoekterm: (Papillomavirus Vaccines[mesh] OR gardasil[tiab] OR Cervarix[tiab] OR SILGARD[tiab] OR](http://slidetodoc.com/presentation_image_h/f09b5551b2215a7d06e9492f45108fd0/image-10.jpg "Zoeken: Pub. Med • Zoekterm: (Papillomavirus Vaccines[mesh] OR gardasil[tiab] OR Cervarix[tiab] OR SILGARD[tiab] OR")
Zoeken: Pub. Med • Zoekterm: (Papillomavirus Vaccines[mesh] OR gardasil[tiab] OR Cervarix[tiab] OR SILGARD[tiab] OR ((Papillomavirus Infections[Mesh: No. Exp] OR papillomavir*[tiab] OR HPV*[tiab]) AND (Vaccination[Mesh: No. Exp] OR "Viral Vaccines"[Mesh: No. Exp] OR "Vaccines, DNA"[Mesh] OR Vaccin*[tiab]))) AND ((("Warts"[Mesh: No. Exp] OR verruca*[tiab] OR warts[tiab]) AND ("Skin Diseases"[Mesh: No. Exp] OR "Hand Dermatoses"[Mesh] OR "Foot Dermatoses"[Mesh: No. Exp] OR vulgar*[tiab] OR plantar*[tiab] OR sole[tiab] OR toes[tiab] OR finger*[tiab] OR limbs[tiab] OR palms[tiab] OR palmar*[tiab] OR acral[tiab] OR extremit*[tiab])) OR common wart*[tiab] OR common verruc*[tiab] OR cutaneous wart*[tiab] OR cutaneous verruc*[tiab] OR multiple wart*[tiab] OR multiple verruc*[tiab] OR nongenit*[ti] OR non-genit*[ti]) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Zoeken: Pub. Med • Aantal hits: 58 • Aantal relevant: 10 • Referenties andere artikelen: 4 CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019 14 artikelen ● 1 RCT ● 1 retrospectieve cohort studie ● 3 case series ● 9 case reports
Artikelen gevonden in Pub. Med 1) Ahad Nofal, Ayman Marei, Al-shimaa M. Ibrahim, Eman Nofal, Manal Nabil. Intralesional versus intramuscular bivalent human papillomavirus vaccine in the treatment of recalcitrant common warts. J Am Acad Dermatol. Accepted Manuscript. Accepted date: 23 july 2019. 2) Yang M, Son JW, Kim GW, et al. Quadrivalent human papilloma virus vaccine for treatment of multiple warts: a retrospective analysis of 30 patients. J Dermatolog Treat. 2018; 20: 1 -16. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Studie 1 • 44 volwassen ptn • Verrucae >2 jaar • Geen respons op ≥ 2 behandelingen • Exclusie: koorts, auto-immuun ziekten, immuundeficiëntie, zwangerschap, lactatie, nieuwe verrucae 1 mnd voor behandeling 1) 0, 5 ml Cervarix® i. m. op 0, 1, 6 mnd of tot complete remissie (n=22) 2) 2 wekelijks 0, 1 -0, 3 ml Cervarix® in de grootste verruca intralesionaal tot complete remissie met max 6 behandelingen (n=22) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
• Afname in aantal en grootte + vergelijking met foto’s • Follow-up: 1 x/mnd (6 mnd) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
• Afname in aantal en grootte + vergelijking met foto’s • Follow-up: 1 x/mnd (6 mnd) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
• Bijwerkingen: • Milde pijn injectieplaats (100%) • Jeuk in de verrucae (>90%) • Vermoeidheid (9%) • Follow-up: geen recidief. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Beoordeling randomised controlled trial checklist (CASP study checklist) Clearly focused issue: Yes Treatment effect: Zie slide Assignment randomised: ? Precision of estimate: ? Patients accounted for: Yes Results can be applied: Yes the patients covered by the trial are similar enough to the patients to whom you will apply this Blind to treatment: ? All outcomes considered: Yes Groups similar: ? Benefits worth harms: Yes (And costs) Groups treated equally: ? CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Limitaties • Randomisatie • Random sequence generation → high risk of bias • Allocation concealment → unclear risk of bias • Blindering → onbekend • Groepen grotendeels gelijk (m. u. v. duur) • Kleine aantallen ptn • Geen controle groep • Korte follow-up CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Kritische beoordeling 1 • Studietype: RCT. • Eindoordeel: bruikbaar. • Level of evidence: B (Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A 2) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Studie 2 N=30 Multipele verrucae Gardasil® 0, 2, 6 mnd Geen andere behandeling Follow-up 2 mnd na laatste injectie • Respons: compleet; partieel, geen. • 15 minuten monitoring na injectie • • • CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Resultaten 1 e injectie: 3 2 e injectie: 7 3 e injectie: 4 4: afname aantal/grootte 1: recidief Geen adverse events na vaccinatie CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Beoordeling cohort studie (CASP study checklist) Clearly focused issue: Yes Follow up complete enough: ? Recruitment acceptable: ? Follow up long enough: ? Worth continuing: Yes Results: Vorige slide Exposure accurately measured: Yes Precision of results: ? Outcome accurately measured: ? Believe the results: ? All important confounding factors: No Results can be applied: ? Missed confounding factors: Yes Results fit with other evidence: ? Confounding factors in design: No Implications for practice: Zie volgende slide CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Limitaties • • Retrospectieve design Kleine groep Inclusie patiënten Selectie bias? Measurement bias? Follow-up lang genoeg? Recidief na langere tijd? Immuunstatus niet vermeld (representatief cohort? ) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Kritische beoordeling 2 • Studietype: retrospectieve cohort studie (niet vergelijkend). • Eindoordeel: bruikbaar. • Level of evidence: C (Niet-vergelijkend onderzoek) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Case reports & case series Artikel Gesl / lfd Locatie Duur Smith (2017) ♂ (17) Handen Voeten 7 jaar Moscato (2016) ♀ (24) Voeten Vanaf kinderleeftijd Landini (2015) ♂ (16) Voet rechts Handen Martin (2018) ♀ (10) Ferguson (2017) ♂ (77) Immuunstatus Vaccin Neutropenie Lymfopenie (idiopathisch) Gb Gardasil® 0, 2, 6 mnd 4 jaar Gb Hand (dig II rechts) 9 mnd Romp en extremiteiten 6 mnd CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019 Respons Follow-up na remissie 2 mnd: regressie. 7 mnd: complete remissie. 2 mnd: dramatic resolution. Geen recidief (2 jaar) Gardasil® 0, 2, 6 mnd 6 wkn: verbetering 3 mnd: significante afname in grootte en dikte. 7 mnd: complete remissie. Onbekend Bivalent 1 dosis 10 dgn: complete remissie. Onbekend Immuun gecompromitteerd Nonavalent 0, 2, 6 mnd <3 wkn: afname. 6 mnd: geen volledige remissie, wel sterke afname aantal. Onbekend Gardasil® 0, 2, 6 mnd Onbekend
Auteur M/V (Lfd) ♀ (61) Locatie Duur Immuunstatus Vaccin Respons Follow-up Onderarmen Handruggen, vingers 12 jaar Ontstaan in periode van CLL Gardasil® 0, 2, 6 mnd 8 mnd: volledige remissie. Geen recidief (3 en 12 mnd na laatste vaccin). Landis (2012) ♀ (59) Voeten 5 jaar Gb Gardasil® 0, 2, 6 mnd Geen recidief (6 mnd na laatste injectie). Kreuter (2010) ♀ (41) Disseminated Vroege adolescentie Severely immuno Gardasil® -suppressed 0, 2, 6 mnd ▪ 4 mnd: duidelijke afname grootte en dikte. ▪ 6 mnd: verdere afname. ▪ 8 mnd: complete remissie. ▪ 4 wkn: substantiële regressie mn handen/voeten. Venugopal (2010) ♂ (31) Handen Kin, knieën, re voet Meerdere jaren Gb Silling (2014) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019 Gardasil® 0, 2, 6 mnd ▪ 4 wkn: duidelijke verbetering (mn handen, knieën). ▪ 18 wkn: verdere remissie. ▪ 8 mnd: complete remissie. 6 mnd na laatste inj: meeste verrucae verbeterd of verdwenen. Complete remissie (1 jaar na laatste injectie).
Auteur Daniel (2013) N=4 Martin (2016) N=5 Abeck (2015) N=16 M/V (Lfd) 2♂ 2♀ (5 -21) 5♀ (9 -14) 4♀ 2♂ (9 -11) Locatie Duur Immuunstatus Vaccin Respons Follow-up Handen Polsen Ellebogen Knieën Voeten Handen Ellebogen Knieën Borst Onbekend Gb Gardasil® 0, 2, 6 mnd 2 -3 wkn: eerste respons (n=1). 2 mnd: eerste respons (n=1). 6 mnd: complete remissie n=3. 14 mnd: complete remissie n=4. Geen recidief 1 jaar na laatste injectie (n=4) Quadrivalent 28 wkn: complete remissie (n=1) Onbekend Handen Voeten 32 – 48 mnd N=1 niet volgens schema (te laat) 6 mnd – 3 jr NV NV Gardasil® 0, 2, 6 mnd (n=1) Bivalent 2 -3 doses (n=4) Gardasil® 0, 2, 6 mnd Bivalent 2 wkn – 3 mnd: complete remissie (n=4) 2 mnd: complete remissie (n=1). 6 mnd: complete remissie (n=4). 8 mnd: complete remissie (n=1). Kinderen (n=6) “The treatment protocol failed in 3 of 4 adults and in 3 out of 6 adolescents aged 14 -17 years (data not shown)”. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Case reports & case series • • • N=24. Gem: 20, 5 jr (range: 5 – 77) Verrucae sinds 6 mnd tot 12 jaar Diverse behandelingen gehad zonder effect 3 immuungecompromitteerd Quadrivalent (n=18); Bivalent (n=5); Nonavalent (n=1) Complete remissie (n=21); sterke verbetering (n=3) • Cave: “The treatment protocol failed in 3 of 4 adults and in 3 out of 6 adolescents aged 14 -17 years (data not shown)” • Bijwerkingen: ‘no adverse reactions’ + lokale zwelling. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
? CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Samenvatting / conclusie • Voornamelijk case reports / case series, cohorts beschikbaar • Cervarix® of Gardasil® • Onvoldoende gegevens over immuungecompromitteerde ptn • Op dit moment is de vraag niet met zekerheid te beantwoorden • Meer onderzoek, grotere patiëntenaantallen en goed gecontroleerde studies nodig • HPV vaccinaties lijken echter weinig nadelige gevolgen te hebben Niveau van de conclusie: 3 (tenminste één onderzoek van niveau B of C) CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
Referenties ▪ Venugopal SS, Murrell DF. Recalcitrant cutaneous warts treated with recombinant quadrivalent human papillomavirus vaccine (types 6, 11, 16, and 18) in a developmentally delayed, 31—year-old white man. Arch Dermatol. 2010; 146(5): 475 -477. ▪ Kreuter A, Waterboer T, Wieland U. Regression of cutaneous warts n a patient with WILD syndrome following recombinant quadrivalent human papillomavirus vaccination. Arch Dermatol. 2010; 146(10): 1196 -1197. ▪ Landis MN, Lookingbill DP, Sluzevich JC. Recalcitrant plantar warts treated with recombinant quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Am Acad Dermatol. 2012; 67(2): e 73 -e 74. ▪ Silling S, Wieland U, Werner M, Pfister H, Potthoff A, Kreuter A. Resolution of novel human papillomavirus-induced warts after HPV vaccination. Emerg Infec Dis. 2014; 20(1): 142 -145. ▪ Landini MM, Borgogna C, Peretti A, et al. Identification of the skin virome in a boy with widespread human papillomavirus-2 positive warts that completely regressed after administration of tetravalent human papillomavirus vaccine. Br J Dermatol. 2015; 173(2): 597 -600. ▪ Moscato GM, Di Matteo G, Ciotti M, Di Bonito P, Andreoni M, Moschese V. Dual response to human papilloma virus vaccine in an immunodeficiency disorder: resolution of plantar warts and persistence of condylomas. J Eurn Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(7): 1212 -1213. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
▪ Smith SP, Baxendale HE, Sterling JC. Clearance of recalcitrant warts in a patient with idiopathic immune deficiency following administration of the quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clin Exper Dermatol. 2017; 3(4): 367 -369. ▪ Ferguson SB, Gallo ES. Nonavalent human papillomavirus vaccination as a treatment for warts in an immunosuppressed adult. J Am Acad Dermatol. 2017; 3(4)367 -369. ▪ Martin JM, Mateo E, Ramon D. Spontaneous regression of a recalcitrant wart after bivalent papillomavirus vaccination. J Pediatr. 2018; 194: 259 -259. e 251. ▪ Daniel BS, Murrell DF. Complete resolution of chronic multiple verruca vulgaris treated with quadrivalent human papillomavirus vaccine. JAMA Dermatol. 2013: 149(3): 370 -372. ▪ Abeck D. Folster-Holst R. Quadrivalent human papillomavirus vaccination: a promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol. 2015; 95(8): 1017 -1019. ▪ Martin JM, Escandell I, Ayala D, Jorda E. Spontaneous Remission of recalcitrant warts in girls after human papillomavirus vaccination. Acta Dermosifiliogr. 2016; 107(6): 533 -535. ▪ Yang M, Son JW, Kim GW, et al. Quadrivalent human papilloma virus vaccine for treatment of multiple warts: a retrospective analysis of 30 patients. J Dermatolog Treat. 2018; 20: 1 -16. ▪ Ahad Nofal, Ayman Marei, Al-shimaa M. Ibrahim, Eman Nofal, Manal Nabil. Intralesional versus intramuscular bivalent human papillomavirus vaccine in the treatment of recalcitrant common warts. J Am Acad Dermatol. Accepted Manuscript. Accepted date: 23 july 2019. CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
CAT HPV vaccinatie bij verruca vulgaris| november 2019
- Slides: 34
