HPV As Yaplmal Dr Fuat Demirkran Cerrahpaa Tp

HPV Aşısı Yapılmalı Dr. Fuat Demirkıran İ. Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı, Haseki Tıp Günleri, Mart 2010

HPV ile temas Geçici HPV enfeksiyonu CIN I / LSIL Kondilom VIN VAIN Onkojenik tipler ile kalıcı HPV enfeksiyonu CIN II - III / HSIL İNVAZİV KANSER Ek faktörler

Hesaplanan Global HPV DNA Prevalansı (Sitolojik yönden normal 139, 777 kadını içeren 67 çalışmanın meta-analizi) TÜM DÜNYA % 10. 2 (10. 0 -10. 5) AFRİKA % 23. 4 (22. 0 - 24. 8) AMERİKA % 12. 8 (12. 1 - 13. 5) AVRUPA % 8. 2 (7. 9 - 8. 6) ASYA % 7. 6 (7. 2 - 8. 1) De Sanjosé, Díaz, Castellsagué et al. Lancet ID 2007

Kadınlarda Yaşa Spesifik HPV Prevalansı HPV PREVALANSI (%) 30 25 24. 9 20 17. 7 16. 3 15 13. 2 11. 7 10 10. 2 8. 9 8. 8 10. 2 7. 5 5 0 <20 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65+ YA DE SANJOSÉ, DIAZ, CASTELLSAGUE ET AL. Lancet ID, 2

Risk faktörleri ve kanserler

HPV Serviks Kanseri ilişkisi RR 300 -500 RR 50 -100 RR 20 RR 10

HPV ye bağlı kanserler (yıllık) DM Parkin Int J Cancer, 2006

Servikal Preinvaziv ve İnvaziv Lezyonlarda Etkin Tipler Schiffman, J Nat Cancer Inst, 85: 958, 1993 and Liaw, J Nat Cancer Inst, 91: 954, 1999

HPV İnsanlarda Tütünden Sonra İkinci En Sık Kanserojen Unsur % 5 İNSANLARDA KANSER %10 KADINLARDA KANSER GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE %15 KADINLARDA KANSER www. who. int/hpvcentre@iconcologia. net

Dünya’da HPV ve ilişkili Servikal Patolojiler Servikal kanser ~0. 5 milyon % 01, 7 HP V nic ic ge Genital siğil 30 milyon 3 en co nc og on no to no le to tab At tri bu tab le bu tri At LSİL 30 milyon 2 %10 typ es HSİL 10 milyon 2 %3 HPV enfeksiyonu 300 milyon 2 Yaşam Boyu HPV ile Temas %50 - 70 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74– 108. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999: 1– 22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990; 152: 1– 6.

Avrupa’da Kadınlarda HPV İle İlgili Hastalık Yükü >3, 700 vulva-vajen kanseri 5 -7 37, 800 invaziv serviks kanseri 1 ~36, 000 VIN VAIN II-III 11 205, 000 (CIN 2/3)2, 3 VIN-VAIN I 608, 400 (CIN 1)2, 4 >324, 000 Kondilom Saptanabilir anormallikler içermeyen enfeksiyon *25 EU member states (except Bulgaria & Romania) + Iceland, Norway & Switzerland. [1] Ferlay et al, eds. Globocan 2002. IARC Cancer Base No. 5. Version 2. 0. IARC Press, 2004. [2] Insinga RP, Glass J Obstet Gynecol 2004; 191: 105– 113. [3] Clifford GM, Smith JS, Aguado T et al. Br J Cancer 2003; 89: 101– 105. [4] Clifford GM, Rana RK, Franceschi S et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1 DM, Whelan SR, Ferlay J et al. Cancer incidence in five continents (CIS) Vol VIII. p 606– 611. [6] Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM et al. Gynecol Oncol 2002; 84: 263– 270. [7] Madeleine MM, Daling Natl Cancer Inst 1997; 89: 1516– 1523. [8] Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL et al. Gynecol Oncol 2001; 83: 363– 369. [9] van Beurden M, ten Kate FJW, Smits HL et al. Cancer 1995; 75: 2879– 2884. [10] H Poulsen H et al. Gynecol Oncol 1995; 56: 276– 279. [11] Jones RW. Eur J Gynaecol Oncol 2001; 22: 393– 402. [12] UK Health Protection Agency. CDR Weekly. 2003; 3(44). [13] Wieland U, Pfister H. Papillom pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso Eds. Human papilloma virus infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby; 1997. p 1– 18.

Serviks Kanserinin Dünya’daki Dağılımı

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde gelecekte olası serviks kanseri insidensi

HPV’ye Bağlı Vulvar Hastalık • VIN ve HPV’ye bağlı vulvar kanser – HPV 16/18 • Genital siğiller – HPV 6/11

Kuzey Avrupa Ülkelerinde 70, 000 Kadınla Yürütülen Çalışma • • 69. 147 kadın; 18 -45 yaş arası Kümülatif insidans: %10. 6 1. episodun görüldüğü ortalama yaş: 22 (3 -45) Risk faktörleri – – Seks partnerlerinin sayısı Prezervatif kullanımı, oral kontraseptif Sigara kullanımı Genç yaş Susanne Krüger Kjaer et. al. 2007 The Journal of Infectious Diseases

in situ vulvar karsinomun yaş ve tanı yılına göre insidansı İnsidans/100, 000 kadın Judson et al: Obstet Gynecol, 2006; 107: 1018 -1022 Yaş grubu İn situ vulvar karsinom insidansı 1973’den 2000’e kadar %411 artmıştır

HPV aşısı

Doğal HPV enfeksiyonu bağışıklık oluşturmaz.

Aşı İmmunojenisite Etkinlik Güvenilirlik

HPV Aşısı Klinik Çalışmalar: Nötralizan Antikorlar Cervarix 10000 Gardasil HPV 16 Seropozitivite ≥%98 Vaccine 1000 Aşı 1, 000 100 Doğal enfeksiyon 10 1 [63– 64] [57– 62] [51– 56] 10000 18 [45– 50] 12 [39– 44] 7 [33– 38] 0 [25– 32] 1 HPV 16 Seropozitivite ≥%98 10, 000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 HPV 18 1000 24. ayda %76 1, 000 36. ayda %65 100 Doğal 10 55 HPV 18 10, 000 Seropozitivite ≥%98 50 Doğal enfeksiyon 10 enfeksiyon 1 0 [63– 64] [57– 62] Gall S, et al. AACR Nisan 2007. Schwarz T, et al. ASCO. Haziran 2006. . [51– 56] 18 [45– 50] 12 [39– 44] 7 [33– 38] 0 [25– 32] 1 Psödovirion nötralizasyon testi 5 10 15 20 25 30 35 Zaman (ay) 40 45 50 55 c. LIA Villa LL, et al. Br J Cancer. 2006; 95: 1459 -1466. Villa LL, et al. Vaccine. 2006; 24: 5571 -5583. Olsson et al, Vaccine 2007

Aşı İmmunojenisite Etkinlik Güvenilirlik

Faz III Etkinlik Sonuçları • İlk doz sonrası • Kadınlar: 0. günde aşıya özgü HPV tipleri için negatif CIN 2/3+ HPV 16/18’e bağlı CIN 1+ HPV 16’ya bağlı Cervarix (15 aylık takip Paavonen Lancet 2007) N=18, 644 (3 yıllık takip Koutsky et al. NEJM 2007 N=12, 167 Garland et al. NEJM 2007 N=5, 455) %90 %95 (%97. 9 GA: 53 -99) P/V: 21/2 olay, TVC (%95 GA: 85 -99) P/V: 62/3 olay, USP (%97. 9 GA: 74 -100) P/V: 20/0 olay, PPR (%95 GA: 86 -100) P/V: 42/1 olay, PPSP %94 %100 %98 (%97. 9 GA: 54 -100) P/V: 17/1 olay, PPR ((%95 GA: 93 -100) P/V: 53/0 olay, USP (%97. 9 GA: 34 -100) P/V: 9/0 olay, PPR ((%95 GA: 72 -100) P/V: 22/1 olay, USP %100 HPV 18’e bağlı Gardasil %95

Faz III Gruplandırılmış Çapraz Koruma 6 Ay Süreli İnatçı Enfeksiyon İçin Hiç Karşılaşmamış Altpopülasyon Cervarix N=8, 734: 15 aylık takip HPV 45/31/33/52/58 %60 Gardasil N=2, 065: 3 yıllık takip %45 (%97. 9 GA: 28, 79 P/V: 42/17 vaka) (%95 GA: 18, 63 P/V: 73/41 vaka) %41 %28 (%97. 9 GA: 20, 56 P/V: 127/76 vaka) (%95 GA: 7, 44 P/V: 148/109 vaka) Harper DM EUROGIN 2007; Brown et al. ICAAC özet 2007

HPV pozitifliğinin aşılama programına etkisi ? HPV sero-negatif, DNA negatif kadınlar HPV sero-pozitif, DNA pozitif kadınlar

HPV sero-negatif, DNA negatif kadınlar HPV sero-pozitif, DNA pozitif kadınlar

HPV 6/11/16/18’e Bağlı Dış Genital Lezyonlara karşı Etkinlik 4 Faz II/III çalışmanın ÇALIŞMA SONU kombine sonuçları– Protokol Popülasyonu 16 -26 yaş arası kadınlarda ~4 yıl takip % 100 (0/23) % 95 GA % 99 (2/193) % 95 GA 96 - 100 83 - 100 HPV 6/11/16/18 VIN 2/3 veya Va. IN 2/3 HPV 6/11/16/18 Kondiloma akuminata n (GARDASIL®)= 7, 900 n (plasebo)= 7, 902 DGL: Dış Genital Lezyon yani Kondiloma, VIN veya Va. IN Lacey JN 2008 EBCOG poster Lisbon, Portugal, March 4 -8, 2008

Aşı İmmunojenisite Etkinlik Güvenilirlik

Güvenilirlik Değerlendirme Klinik çalışmalar Takip On yıl boyunca 33 ülkedeki >25, 000 kadında yürütülen büyük klinik çalışmalarda incelendi Ruhsat ve sağlık yetkilileriyle koordine şekilde, 51, 000’den fazla gönüllüde devam eden kısa ve uzun süreli çalışmalar Uzmanlar ve yetkililer tarafından değerlendirme Yetkililer tarafından düzenli güncelleme ve değerlendirme 109 ülkede onaylandı y end of March 2009 Yayınlar yapıldı Farmakovijilans Tüm dünyada >50 milyon doz 1 Aşılamadan sonraki olaylara ait raporlar toplanır ve değerlendirilir Yetkililer tarafından düzenli güncelleme ve değerlendirme Avrupa ve A. B. D. ’de yetkililerce yapılan şüpheleri giderici güvenilirlik beyanları

Aşı Advers Olay Bildirim Sistemi (VAERS) CDC - FDA Diğer aşılarla karşılaştırıldığında, AEFI (bağışıklamadan sonra advers olay) oranlarının çoğu popülasyondaki genel oranlardan daha yüksek değildi Jama 2009

Ruhsatlandırma sonrası: Sağlık yetkililerinin beyanları: olumlu güvenilirlik profili 1. EMEA statement on the safety of GARDASIL®. EMEA/37479/2008. http: //www. emea. eu/humandocs/PDFs/EPAR/gardasil/Gardasil_press_release. pdf - last accessed 04. 09. 08. 2. Centers for Disease control website. Available at: http: //www. cdc. gov/vaccinesafety/vaers/gardasil. htm- last accessed on 24. 09. 3. RELEVE EPIDEMIOLO HEBDOMADAIRE, No 5, 30 JANVIER 2009. 4. Press release Spain MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL 23. 04. 2009

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 1 • Aşılama programı seksüel aktiviteden önce başlamalıdır. (Kadın virüsle karşılaşmadan) • Seksüel aktif kadınlar da yine de aşılanmalıdır.

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2 • Rutin aşılama 11 -12 yaşındaki kızlara yapılmalıdır. • Aşılamaya 9 yaşında da başlanılabilir. • 13 -26 yaş kadınlara catch-up aşılama önerilmektedir.

Avrupa Ülkeleri Aşılama Programı

HPV Aşısı Etkin Güvenilir Uygulanabilir bir aşıdır.