HPERTROFLER VE DAL BLOKLARI Dr Bahri AKDENZ Dokuz

HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARI Dr. Bahri AKDENİZ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD TKD Ulusal Kardiyoloji Kongresi EKG Kursu Antalya

Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül kas kitlesinde artış – erkek: 131 gr / m 2 – kadın: 108 gr / m 2 Sol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/m 2) Sol ventrikül kitlesi hacmi Normal Artmış Normal Konsantrik hipertrofi Artmış İzole SV volüm yüklenmesi Egzantrik hipertrofi Am J Cardiol 1992; 70: 687. 2

Ventrikül depolarizasyonu 3

Olgu 1 • 67 yaşında erkek hasta 20 yılldır hipertansiyonu mevcut. yapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusu 4

Sol ventrikül hipertrofisi 5

Sol ventrikül hipetrofisi Ölçüm tekniği Sokolow Lyon indeks* Kriterler SV 1+RV 5, RV 6 > 35 mm R a. VL > 11 mm Ra. VL > 11 mm, R V 4 -V 6 > 25 mm Framingham kriterleri** SV 1 -3 > 25 mm, SV 1 veya SV 2+RV 5 -6> 35 mm R 1+S 3 > 25 mm Cornell voltaj kriterleri*** SV 3 + Ra. VL > 28 mm (♂) 20 mm (♀) Cornell voltaj- süre QRS süresi x cornell voltajı < 2346 ölçümü QRS süresi x tüm derivasyonlardaki voltajların toplamı > 17472 * Am Heart J 1949; 37: 161, ** Circulation 1990, 81: 825 -820 ***Circulation 1987; 3: 565 -72 6

Sokolow lyon kriterleri – Erkeklerde – Gençlerde – Zencilerde R voltajı daha yüksektir. 34 – 38 mm Sekonder ST T değişiklikleri (Strain) – ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda daha yumuşak eğimli – Sistolik yüklenme – Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları) Belirgin U dalgası V 2 -V 3’de olur. Sol atrial dilatasyon olması LVH ihtimalini artırır. İntriksoid defleksiyonda gecikme LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V 1 -2 de q dalgası görülebilmektedir. 7

Sol Ventrikül Hipertrofisi kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü Voltaj kriterleri Duyarlılık (%) Özgüllük (%) R 1 + SIII > 25 mm 10. 6 100 R a. VL > 7. 5 mm 22. 5 96. 5 R a. VL > 11 mm 10. 6 100 R a. VF > 20 mm 1. 3 99. 5 SV 1 + R V 5 -6 > 35 mm 42. 5 93 V 1 -6 en derin S + en uzun R > 45 mm 45 93 RV 5 -6 > 26 mm 25 98 Romhilt Estes skoru 60 97 8

Sol ventrikül hipetrofisi Romhilt- Estes skorlama sistemi* Her hangi bir ekstremite derivasyonunda veya S dalgasının > 20 mm R 3 SV 1 , SV 2 > 30 mm veya RV 5 , RV 6 > 30 mm. ST-T dalga anomalileri dijital almayan hasta > 5 = LVH 3 dijital alanlarda 1 Sol atrial dilatasyon bulguları 3 V 1’de p terminal güç > 4 m. Vms Sol aks sapması (> 30◦) 2 QRS süresi > 90 ms 1 V 5 veya V 6 da intriskoid defleksiyon > 50 ms 1 LV kitlesi: 0, 026 X CV +1. 25 X W + 34. 4 (E) 0, 020 X CV + 1. 12 X W + 36, 2 (K) Novacode kriterleri (E) LVMI (gr/m 2) = -36. 4+0. 010 RV 5+0. 20 SV 1+ 0. 28 Sm + 0. 182 T (-) V 6 -0. 148 T (pos) a. VR + 1. 049 QRS süre * Am Heart J 1986; 75: 752 -58 CV: Cornell Volyaj (mikrovolt) W: ağırlık (kg) 9

Sol ventrikül hipertrofisi 11

Olgu 2 20 yaşında kadın hasta efor kısıtlılığı ve alt ekstremitelerde ödem Pulmoner darlık • V 1’de yüksek R • R 35 mm • V 6’da”derin S • Sağ aks sapması 12

Sağ Ventrikül Hipertrofisi V 1 -2 ‘de en yüksek R veya R’ – (R/S>1) bazen V 1’de q olabilir. D 1 ve V 6’da derin S V 1 R + V 6’daki S dalgası > 11 mm Sağ aks p pulmonale a. VR’de uzun R dalgası 13

Sağ ventrikül hipertrofisi tipleri A-Konjenital (ASD, Eisenmenger, pulmoner stenoz) – V 1 de yüksek R V 5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş) B-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder – V 1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş) C-KOAH- kor pulmonale – Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V 1 V 6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği – sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı düşündürebilir. 14

Sağ ventrikül hipertrofisi I-II hafif – orta III- V ciddi 15

Sağ ventrikül hipertrofisi için sık kullanılan tanısal kriterler Kriterler Duyarlılık Özgüllük (%) R (V 1) > 7 mm 10 99 QR (V 1) 10 - R/S (V 1) > 1 ve R > 5 mm 25 89 R/S (V 5 veya V 6) < 1 10 - S (V 5 veya V 6) > 7 mm 17 93 Sağ aks deviasyonu (> 90 derece) 14 99 S 1 Q 3 paterni 11 93 S 1 S 2 S 3 paterni 10 - P pulmonale 11 97 16

Sağ ventrikül hipertrofisi Ort QRS aksı + 120 a. VR ve V 1’de QR kompleksi V 2 -5’de t (-) R amplitüdü azaldıkça derin s dalgası devam ediyor. Sağ atrial genişleme 17

Sklerodermalı bir hasta 18

ASD’li bir hasta 45 yaşında kadın hasta Nefes darlığı ve ödem mevcut. RBBB S 1 Q 3 T 3 Sağ aks - RVH’ni düşündürür 19

Mitral darlıklı bir hasta RVH+ p mitrale sağ aks 20

Olgu 3 Konjential kalp hastalığı olan 23 yaşındaki bir erkek V 1’de R > S, R > 10 mm V 3’den itibaren S artışı D 1’de derin S P pulmonale 21

RBBB ve RVH RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH olmadığı zaman). – V 3 -4 ‘de R’>r (rs. R’) ise RBBB – V 3 -4 de Rs t(+) ise RVH – V 3 -V 4’de uzun R dalgası RVH lehine Başlangıçta çentiklenme > 0. 02 sn RBBB 22

Olgu 4 Biventriküler hipertrofi VSD tanısı ile izlenen 25 yaşında erkek hasta V 1’de r. SR’ D 1, a. VL V 5 -6 derin s av. L’de R >12 mm Sol aks 23

Biventriküler hipertrofi kriterleri 1. Prekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (V 5 -6 ‘da uzun R, V 1 -2’de uzun R ya da r. Sr’ (özellikle AF’li veya biatrial büyüme kriterleri varsa) 2. Göğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (V 5 -6 ‘da uzun R dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks sapması 3. RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi 4. V 1’de düşük amplitüdlü s dalgası V 2’de derin s, V 5 V 6’da dominant R, frontal düzlemde sağ aks 5. QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder repolarizasyon anomalileri 24

Biventriküler hipertrofi 25

Kalbin ileti sistemi 26

Olgu 5 63 yaşında erkek KKY tanısı ile izleniyor. V 1’de derin S – r. S • V 6’da yüksek R ve çentiklenme • QRS >0, 12 sn • Sekonder ST değişiklikleri • V 6’da q dalgasının olmaması SOL DAL BLOĞU 27

Sol dal bloğu • QRS > 0. 12 sn • V 1 derin S QS or r. S • V 6 geniş R Geç intrsinskoid defleksiyon • Q dalgası yok • Monofazik R dalgası • DI Monofazik R dalgası • Q dalgası yok 28

Sol dal bloğu 30

Sol dal bloğu pacemaker ritmi 31

Sol dal bloğu Olgu 6 70 yaşında erkek hasta zemininde MI 3 saatlik göğüs ağrısı yakınması ile kliniğe başvuruyor. 32

LBBB ve anterior MI Sgarbossa kriterleri Kriter Duyarlılık Özgüllük OR Skor QRS kompleksi ile konkordan > 1 mm ST yükselmesi 33 -73 92 25, 2 5 V 1 -3’te > 1 mm ST çökmesi 14 -25 96 6. 0 3 QRS kompleksi ile diskordan > 5 mm ST yükselmesi 31 92 4, 3 2 V 5 -V 6’da pozitif T dalgası 26 92 Sol aks sapması 72 48 N Eng J Med 1996; 334: 481 -7 JACC 2005; 46: 29 -38 33

Olgu 7 hastanın 1 ay önceki EKG’si • V 1’de yüksek R • V 4 -V 6’da R • D 1 a. VL V 5 -6’da q dalgası progresyon kaybı • Cabrera bulgusu 34

Sol dal bloğu AF 35

İntermittan LBBB 36

Olgu 8 17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi ASD mevcut V 1’de r. SR’ D 1, a. VL V 5 -6’da derin S İnkomplet RBBB 38

Sağ dal bloğu 39

Sağ dal bloğu QRS > 0. 12 sn İkinci bir R dalgası R’ amplitüdünde artış Geç başlayan intriskoid defleksiyon V 1 ST çökmesi T (-) liği Q dalgası yok Geniş çentikli S dalgası İntriksoid defleksiyon başlangıcı normal ST segment ve T dalgası izoelektrik hatta V 6 T (+) Normal Q dalgası 40

Sağ dal bloğu 41

Olgu 9 52 yaşında kadın hasta 2 saatlik göğüs ağrısı ile acile başvuruyor. MI sonrası sağ dal bloğu Başvurudan birkaç saat sonra çekilen EKG 42

RBBB + RVH RBBB zeminde V’ 1’de R> 7 mm Sağ aks P pulmonale Sekonder ST değişiklikleri V 5 -6’da derin s QRS > 0. 10 sn 43

sağ dal bloğu zemininde MI 44

Sağ dal bloğu zemininde inferior MI 45

72 yaşında kadın hastanın EKG ritmi Hız artıkça inklomplet RBBB gelişiyor. 46

Değişken sağ dal bloğu 47

Opere VSD ve pulmoner hipertansiyonu olan 23 yaşında bir erkek hasta 48

49

73 yaşında erkek hasta 1 . Hastanın 1 ay sonra çekilen EKG’si saatlik göğüs ağrısı mevcut 50

51

Olgu 10 45 yaşında hipertansif erkek hasta 52

Fasiküler bloklar Sol anterior fasiküler blok Frontal düzlemde QRS aksı -45 90 arası D 2 -3 a. VF’te r. S (S 3 > S 2) D 1, a. VL’de q. R paterni QRS süresi < 120 ms 53

İntermittan LAHB inferior iskemiyi maskeleyebilir. LAHB varlığında İnferior derivasyonlarda Negatif T dalgası inferior iskemiyi düşündürmelidir a. VL görüntüsü nedeniyle lateral MI sanılabilir. 54

Olgu 11 82 yaşında erkek • V 1’de r. SR’ ve Sekonder repolarizasyon değişiklikleri V 5 -6’da derin S D 1’de q. R D 3’te r. S RBBB+ sol anterior hemiblok 55

Fasiküler blok Sol posterior fasiküler blok Frontal düzlemde ortalama QRS aksı ~120 derece D 1 ve a. VL’de RS paterni ve inferior derivasyonlarda q. R paterni QRS süresi < 120 ms Sağ aks deviasyonuna neden olan diğer faktörlerin ekarte edilmesi (sağ ventrikül yüklenmesi, lateral infaktüs gibi) 56

Sol posterior fasiküler blok 57

Olgu 12 Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op çekilen EKG’si Aynı hastanın 1 yıl sonra çekilen EKG’si SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB 58

Sağ dal bloğu LAHB 59

İnkomplet rbbb+sol post fas blok 60

Trifasiküler blok 61