HPERTANSYON TEMEL BLGLER Prof Dr Tekin AKPOLAT Liv
HİPERTANSİYON TEMEL BİLGİLER Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi Aralık 2020 www. tekinakpolat. com
Balta girmemiş orman www. tekinakpolat. com
l http: //tekinakpolat. com/dersler-2020 -2021/ l http: //tekinakpolat. com/ogrenciler-icin- yararli-kitaplar/ www. tekinakpolat. com
Plan l Önemi l Tanımı ve Tarihçe l Belirtiler ve bulgular l Hipertansif hastanın değerlendirilmesi l Tedavi l Diğer konular l Özet www. tekinakpolat. com
Önemi l PATENT 1’den PATENT 2’ye l Sıklığı: %31. 8’den %30. 3’e l Farkındalık oranı: %40’tan %54. 7’ye l İlaç kullanma oranı: %31’den %47. 5’a l Kontrol oranı: %8’den 28. 7’ye www. tekinakpolat. com
Kan basıncı sınıflandırması (JNC 7) 2003 Sınıflandırma SKB mm. Hg Normal <120 ve <80 Hipertansiyon öncesi 120 -139 veya 80 -89 Evre 1 Hipertansiyon 140 -159 veya 90 -99 veya >100 Evre 2 Hipertansiyon >160 www. tekinakpolat. com DKB mm. Hg
Amerika 2017 Sınıflandırma SKB mm. Hg DKB mm. Hg Normal <120 ve <80 Yüksek 120 -129 veya <80 l Evre 1 130 -159 veya 80 -89 l Evre 2 140 veya 90 Hipertansiyon www. tekinakpolat. com
Avrupa 2018 Sınıflandırma SKB mm. Hg DKB mm. Hg Optimal <120 ve <80 Normal 120 -129 veya 80 -84 Yüksek normal 130 -139 veya 85 -89 l Evre 1 140 -159 veya 90 -99 l Evre 2 160 -179 veya 100 -109 l Evre 3 180 veya 110 ve <90 Hipertansiyon l Izole sistolik hipertansiyon 140 www. tekinakpolat. com
Tedavi öncesi dönem l Etkin ilaç yok l Yan etkiler fazla l Tedavi edilmesi gerektiğine dair yeterli kanıt yok l Tedavinin amacı belli değil l Tedaviye karşı çıkanlar var www. tekinakpolat. com
KB ölçümüne şüphe ile yaklaşanlar Hislerimizi muhtaç ediyoruz ve klinik zekamızı/keskinliğimizi zayıflatıyoruz (We pauperize our senses and weaken clinical acuity). Booth 1977, Kotchen 2011 www. tekinakpolat. com
Hipertansiyon hakkında yorumlar 1931 l Bir erkeğin başına gelebilecek en büyük tehlike yüksek kan basıncının saptanmasıdır çünkü aptalın biri kesinlikle deneyecek ve onu düşürecektir. Hay, Brit Med J, 1931 www. tekinakpolat. com
Paul Dudley White, 1931 l Hipertansiyon onu kontrol edebilecek olmamıza rağmen kurcalanmaması gereken önemli bir kompansatuvar mekanizma olabilir www. tekinakpolat. com
1946 Textbook - Diseases of the Heart, Friedberg l 210/110 seviyesine kadar hafif benign hipertansiyonu olan insanların tedaviye ihtiyacı yoktur l Hipertansiyonla ilişkili psikopatolojik bir kişilik vardır www. tekinakpolat. com
Tice, Practice of Medicine, 1946 l Esansiyel hipertansiyonu olan birçok hastanın tedaviye ihtiyacı olmadığı gibi tedavisiz çok daha iyiler. www. tekinakpolat. com
Friedberg. Diseases of Heart, 1946 l Benign hipertansiyonu (örneğin KB <200/100) olan bir hastada tansiyon düşürücü bir ilaca gerek yoktur. l Sürekli takip istenir ve rahatlatma, hafif sedatif ve kilo kaybı gerekir. www. tekinakpolat. com
Page, geç 1940’lar l Tedavi: Karpuz ve kabak çekirdekleri, ökseotu ve sarımsak l Kırmızı et ve seks yasaklanmalıdır
Hipertansiyon tedavisi 1 l Etkili ve güvenli ilaçlar bulunmadan önce hastalar sadece kendilerini kötü hissettiği zaman ilaç alıyordu l Etkili ve güvenli ilaçların keşfi ile asemptomatik hastalar hipertansiyon komplikasyonlarını önlemek amacı ile ilaç kullanmaya başladı (Hamdy 2001) www. tekinakpolat. com
Hipertansiyon tedavisi 2 l Bu durum tedaviden önlemeye yöneltti l Hekimler sessiz hipertansiyonu saptamaya çalışmaya başladılar l Bu durum uzun asemptomatik dönemi olan birçok hastalığın saptanmasına ve tarama programlarının başlamasına yol açtı www. tekinakpolat. com
Örnek hastalıklar l Hiperkolesterolemi l Osteoporoz l Meme kanseri l Prostat kanseri l Kolon kanseri (Hamdy 2001) www. tekinakpolat. com
Yalta Konferansı (1945): Roosevelt www. tekinakpolat. com
Yalta Konferansı (1945) l ABD Başkanı Roosevelt’in tansiyonu, resmin çekildiği Yalta’ya gelirken, 260/150 mm. Hg’dı. l Sadece sakinleştirici alıyordu l Konferanstan 8 hafta sonra beyin kanamasından öldü l Bozuk sağlığının konferansa etkisi? ? ? www. tekinakpolat. com bu
Yalta Konferansı (1945) l Sovyetler Birliği’nin lideri olan Stalin‘in de yüksek tansiyonu vardı ve sülüklerle tedavi ediliyordu. l Bu resim çekildikten 8 yıl sonra 1953 Mart’ında o da yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması sonucu hayatını kaybetti. www. tekinakpolat. com
www. tekinakpolat. com
www. tekinakpolat. com
Kavramsal (Conceptual) Tanım l Eylemin eylemsizlikten daha fazla yarar sağladığı kan basıncı düzeyi l The level of blood pressure at which the benefits of action (e. g. therapeutic intervention) exceed those of inaction l Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull. 1971 Jan; 27(1): 37 -42. www. tekinakpolat. com
Operational Tanım (Kullanılmaya Hazır) Kılavuzların bize önerdiği pratik tanım ve sınıflandırmalar Rakam ile ifade edilir Pratik olarak 140/90, 130/80? www. tekinakpolat. com
Hipertansiyon (diastolik) Değer JNC 1 (1977) 105 90 -105 arası tedaviyi düşün JNC 2 -7 (1980, 1984, 1988, 1993, 1997, 2003) 90 JNC 8 (2014): Tanım yok ilaçla tedaviye başlama sınırları
JNC diyastolik kan basıncı sınıflandırmaları mm. Hg 75 <80 <85 JNC 1 <90 95 100 ? ? ? 105 110 115 120 125 ? ? ? ? JNC 2 JNC 3 JNC 4 JNC 5 JNC 6 JNC 7 JNC 8 ? JNC 9 ? ? Küme=Evrelendirme, sınıflandırma
Hipertansiyon (sistolik) Değer JNC 1 -2 (1977, 1980) Yok JNC 3 -4 (1984, 1988) 140 (sınırda) JNC 5 -7 (1993, 1997, 2003) 140 JNC 8 (2014): Tanım yok ilaçla tedaviye başlama sınırları
Tedavi ve Tarihçe l Tedavi öncesi dönem (1967 öncesi) l Tedavi sonrası dönem www. tekinakpolat. com
www. tekinakpolat. com
Kan basıncı ölçüm aletleri l Cıvalı l Aneroid l Otomatik l Diğer www. tekinakpolat. com
Ölçüm amacı l Ev ölçümleri l Klinik l 24 saat kan basıncı takibi www. tekinakpolat. com
Hipertansiyon nedir? l Hastane ölçümü: 140/90 l Ev ölçümü: 135/85 l Ambulatuvar kan basıncı ölçümü: 125/80
Nefroloji Online 2019 l Tansiyon ölçümü ve aletleri http: //tekinakpolat. com/tansiyon-olcumualetleri/ l Kan basıncı ölçümü ve izlemi http: //tekinakpolat. com/kan-basinci-olcumuve-izlemi/ www. tekinakpolat. com
Hipertansiyonun belirtileri 1 l Hastaların önemli bir kısmında hiçbir belirti ve bulgu yoktur. l En sık belirti olmamasıdır. l Hipertansiyonun tek bulgusu kan basıncının yüksek ölçülmesidir.
JNC diyastolik kan basıncı GRUPLARI mm. Hg 75 <80 <85 JNC 1 <90 95 100 ? ? ? 105 110 115 120 125 ? ? ? ? JNC 2 JNC 3 JNC 4 JNC 5 JNC 6 JNC 7 JNC 8 ? JNC 9 ? ? Başım ağrımıyor, kendimi iyi hissediyorum GRUPLARI YOK
Hipertansiyonun belirtileri 2 l Birçok hasta kan basıncı yükseldiği zaman baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik, bulantı, kusma, baş dönmesi. . . hissedebilir ama hastaların önemli bir kısmında hiçbir belirti olmayabilir. l Uzun süreli ve kontrol edilmemiş hipertansiyon hedef organlarda hasara yol açarak belirtilere yol açabilir.
Hedef organ hasarı (JNC 7) § Kalp: Sol ventrikül hipertrofisi, Angina veya Mİ öyküsü, Koroner arter ameliyatı öyküsü, Kalp yetmezliği § Beyin: inme veya geçici iskemik atak, demans § Kronik böbrek hastalığı § Periferik arter hastalığı § Retinopati
Kardiyovasküler risk faktörleri l Hipertansiyon l Şişmanlık (VKİ > 30) l Sigara l Şeker hastalığı l Fiziksel aktivite yetersizliği l Yağ metabolizması bozuklukları l Mikroalbüminüri-Kronik böbrek hastalığı (e. GFR<60) l Yaş (erkek > 55, kadın > 65) l Aile hikayesi (erken kardiyovasküler hastalık, erkek < 55, kadın < 65)
Hipertansiyon Patogenezi l Genetik faktörler l Böbrekten tuz atılım yetersizliği l Renin-anjiotensin sistemi l Sempatik sinir sistemi l Kalp atım hacmini arttıran faktörler l Periferik damar direnci l Vasküler hipertrofi l Endotel kökenli faktörler l İnsülin direnci ve hiperinsülinizm l Diğer faktörler l Muhtemel kolaylaştırıcı faktörler
Hipertansiyon nedenleri 1. Böbreğin parankimal hastalıkları 2. Renovasküler hastalıklar 3. Endokrin nedenler 4. Nörojenik nedenler 5. Diğer nedenler www. tekinakpolat. com
3 özel durum 1. Şişmanlık 2. Şeker hastalığı 3. Stres www. tekinakpolat. com
Sekonder hipertansiyon: Ne zaman düşünelim 1. Yaş, öykü, fizik inceleme ve laboratuvar bulguları sekonder hipertansiyon düşündürüyorsa 2. Kan basıncı ilaçla tedaviye zor yanıt veriyorsa 3. İyi kontrol edilmiş kan basıncı yüksekliği kontrolden çıkıp yükselmeye başlarsa www. tekinakpolat. com
Sekonder hipertansiyon: Ne zaman düşünelim 4. Ani hedef organ hasarı ile birlikte olan hipertansiyon 5. Yeni başlamış hipertansiyon 6. Renovasküler hipertansiyon düşünülen durumlar 7. Kan basıncının 180/110 mm Hg ve üzeri olması www. tekinakpolat. com
Hipertansif hastanın değerlendirilmesinde amaçlar l Hipertansiyon kalıcı mı l Hipertansiyona yol açan bir hastalığın araştırılması l Hedef organ hasarının değerlendirilmesi l Eşlik eden hastalıkların saptanması l Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin araştırılması
Laboratuvar testleri § Rutin testler • EKG • İdrar incelemesi • Kan şekeri ve hematokrit • Serum potasyum, kreatinin veya hesaplanmış GFD, ve kalsiyum • Lipid profili, 9 -12 saat açlıktan sonra, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, Trigliserid § İsteğe bağlı testler • İdrarla albümin atılımı veya idrar albümin/kreatinin oranı § Hedef kan basıncı değerine ulaşıldığı sürece daha ayrıntılı
l Fizik muayene l Laboratuvar www. tekinakpolat. com
Tedavi 1 l Hipertansiyon tedavisinin temel amacı kalıcı sakatlık ve ölümleri önlemektir. l Bir tansiyon ilacı öncelikle yaşam süresini uzatmalıdır. l Öncelikle eğer saptanmışsa hipertansiyona yol açan hastalık tedavi edilir. www. tekinakpolat. com
Tedavi 2 1. Neden varsa ve bulunmuşsa tedavisi 2. Yaşam düzenin değiştirilmesi (ilaç dışı tedaviler) 3. İlaç tedavisi. www. tekinakpolat. com
Hedef kan basıncı 1 l Hedef kan basıncı öncelikle sistolik 14 cm Hg ve diyastolik 9 cm Hg’nın altıdır. l Son yılların tartışma konularından birisi de hedef kan basıncının daha aşağıya (13/8 cm Hg) çekilmesidir. www. tekinakpolat. com
Hedef kan basıncı 2 l Hedef kan basıncı eşlik eden hastalıklara, yaşa göre değişebilir ama öncelikle ve herkeste hedef 14/9 cm Hg’nın altı olmalıdır, bazı hasta gruplarında 13/8 cm Hg’nın altı hedeflenmelidir. www. tekinakpolat. com
Yaşam düzeni değişiklikleri 1. Tuz alımının kısıtlanması 2. Hastanın ideal ağırlığa getirilmesi 3. Fiziksel aktivitenin artırılması 4. Sigaranın terkedilmesi 5. Aşırı alkolün önlenmesi 6. DASH yeme planı (sebze, meyveden zengin, doymuş yağdan fakir) www. tekinakpolat. com
Sağlıklı Yaşam l Tuz, şeker l Akdeniz tipi beslenme-DASH l Vejateryen beslenme l Hareket l Sigara, alkol l Tuzaklara düşmemek
Tuzaklara düşmemek? l Ticari ürünlerin farkına varmak l Salt, Diet and Health 1998 kitabı l Editörleri: Mac. Gregor GA ve de Wardener HE l Kanıta dayalı
Tuzun azaltılmasına kim karşı l Tuz üreticileri, özellikle Kaya, Okyanus vs l Gıda üreticileri
Gıda üreticileri niye karşı l Tuzun lezzeti l Tuz su çeker ve gramajın tutmasına katkıda bulunur. Sadece ekmek için geçerli değil. l Örneğin sosisin tuzu %0. 5 ten %2. 5 a çıksa su içeriği yaklaşık %20 artar l Tuz susatır, içecek talebi artar. l Barlar tuzlu fıstık, cips alkol tüketimini arttırır.
Amerika Birleşik Devletleri l Salt Institute bağımsız bir kuruluş gibi görülür l Hazır gıdadaki tuzu destekler l Devletin tuz azaltılması kampanyasına karşı çıkar l http: //www. saltinstitute. org/
Ticari ürünler/Markalar l Şeker/Tuz l Baharat l Sigara/Alkol l Pepsi, Coca Cola, Dr. Pepper l ZZ otu
İlaçlar 1. Diüretikler 2. Kalsiyum kanal blokörleri (Kalsiyum antagonistleri) 3. Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri 4. Anjiotensin II reseptör blokörleri 5. Beta-blokörler www. tekinakpolat. com
Diğer ilaçlar 1. Vazodilatörler 2. Santral etkili ilaçlar 3. İmidazolin reseptör agonistleri 4. Renin inhibitörleri 5. Alfa 1 -blokörler www. tekinakpolat. com
İlaçlar l Aynı sınıf ilaçların etki mekanizması, etkinliği ve yan etki sıklıkları birbirine benzer l İlaçların kan basıncını düşürücü etkileri birbirine benzer l Birçok hasta hedef kan basıncına ulaşmak için 2 veya daha fazla ilaca gereksinimi vardır www. tekinakpolat. com
Kombine ilaç l Birden fazla aktif madde içeren ilaç l Genel olarak iki, bazen üç
Kombine tedavi l Birden fazla aktif madde içeren ilaçlarla yapılan tedavi
Kombine tedavinin yararları l İki ilacın toplam etkisi daha fazla olabilir l Her 2 ilacın da etkinliğini azaltmadan daha düşük dozda kullanılmasına olanak sağlar l İlacın daha düşük dozda kullanılması yan etki ortaya çıkma olasılığını azaltır
Birden fazla ilaçla tedavi ilkeleri l Yan etkisi benzer ilaçları birlikte kullanmaktan kaçınılmalı l Etki mekanizması benzer ilaçları birlikte kullanmaktan kaçınılmalı l Aynı sınıftan ilaçlar birlikte kullanılmamalı (istisnaları var)
İlaç seçimi 1 Stabil angina pektoris: blokör, Ca antagonisti Kalp yetmezliği: Diüretik, ACEI*, ARB**, spironolakton, blokör Hipertrofik kardiyomyopati: blokör, diltiazem, verapamil Supraventriküler taşikardi: blokör, diltiazem, verapamil Miyokard infarktüs sonrası: ISA negatif blokör, ACEI (sistolikfonksiyon bozukluğu varsa), spironolakton www. tekinakpolat. com
İlaç seçimi 2 Migren: Non selektif blokör, verapamil, diltiazem Artmış aldosteron: Spironolakton Diyabetik nefropati (Tip I): ACEI, ARB Diyabetik nefropati (Tip II): ACEI, ARB, Ca antagonisti Gebelik: Metildopa, hidralazin www. tekinakpolat. com
İlaç seçimi 3 Hiperlipidemi: Alfa blokör, Ca antagonisti, ACEI, ARB, Indapamide, ISA pozitif blokör Bradikardi: ACEI, ARB, dihidropiridin Esansiyel tremor: blokör Yaşlı hastalarda: Diüretik, Ca antagonisti, ACEI Genç hasta: blokör, ACEI, Ca antagonisti www. tekinakpolat. com
İlaç seçimi 4 Renal arter darlığı: Ca antagonisti, blokör Hiperkalsiüriye bağlı böbrek taşı: Tiyazidler Renal transplantasyon: Ca antagonisti Artrit: Ca antagonisti, Alfa blokör Astım: Ca antagonisti, diüretik İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılarda): Diüretik, Ca antagonisti www. tekinakpolat. com
İlaç seçimi 5 Hipertiroidi: blokör Osteoporoz: Tiyazidler Benign prostat hipertrofisi: Alfa blokör Kronik böbrek hastalığı: ACEI, ARB Tekrarlayan inme: Diüretik, ACEI www. tekinakpolat. com
Yan etkiler l Her ilacın yan etkisi olabilir. l Aynı sınıfa ait ilaçların yan etkileri benzerdir l Her sınıfın yan etki sıklığı benzerdir l Günümüzde hipertansiyon hastaları şanslıdır çünkü çok sayıda ilaç vardır ve yan etkileri geçmişe göre azalmıştır ve bu yan etkilerin çoğu hafiftir. l Yan etki ortaya çıkarsa ilaç kolaylıkla değiştirilir. l Kontrolsüz hipertansiyonun vücuda vereceği zarar unutulmamalıdır.
Sık/beklenen yan etkiler l Öksürük l Baş ağrısı l Bacaklarda şişme l Nabız sayısında azalma l Sık idrara gitme l Kan basıncında düşme
Diğer noktalar l İlaç tedavisine başlama zamanı l Tedavide başarısızlık l Dirençli hipertansiyon l Hipertansif kriz l Hasta eğitimi l Kılavuzlar www. tekinakpolat. com
CEP TELEFONU İLE ÖLÇÜM MÜMKÜN MÜ www. tekinakpolat. com
CEP TELEFONU İLE ÖLÇÜM MÜMKÜN MÜ l 1. Sadece cep telefonu ile l 2. Başka ekipman kullanarak www. tekinakpolat. com
Tansiyon aletine sahip olmak neden önemli? l Tansiyonunun farkında olan hastaların %28. 8’inin evinde alet var l Aleti olanlarda sistolik kan basıncı 5. 8, diyastolik kan basıncı 3. 4 mm. Hg daha düşük www. tekinakpolat. com
Özet 1 l Hipertansiyon sık karşılan bir sorundur l Tanımı değişkenlik gösterebilir l En sık belirtisi belirti olmamasıdır l Birçok sistemi etkiler l Nedeni araştırılmalıdır l Hipertansiyon tedavisi olan bir hastalıktır l Yaşam düzeni değişikleri ihmal edilmemelidir www. tekinakpolat. com
Özet 2 l Günümüzde çok etkin ilaçlar vardır l Kan basıncını ölçmek tedavinin bir parçasıdır l Kan basıncı ölçümü basit ama kuralları olan bir iştir l Hasta eğitimi ihmal edilmemelidir l Hastaya yeteri kadar zaman ayıramamak hipertansiyon kontrolsüzlüğünün nedenlerinden birisi www. tekinakpolat. com
http: //tekinakpolat. com/dersler-2020 -2021/ www. tekinakpolat. com
- Slides: 80
