HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE VALENCIA Utilizacin de la

HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA FE”. VALENCIA. Utilización de la TCMC en la cirugía reconstructiva de la mama con colgajos DIEP y SIEA Pamies Guilabert J, Gómez Muñoz F, Ballester Leiva V, Pastor Delcampo A, Braun P.

• Una de cada ocho mujeres tiene o desarrollará una cáncer de mama a lo largo de su vida, según la Fundación National Breast Cancer. • Durante los últimos años se ha reducido las indicaciones de mastectomías quirúrgicas, realizando técnicas menos mutilantes como tumorectomías y mastectomías parciales. No obstante, sigue siendo indicación en grandes tumores o tumores multicéntricos o multifocales. • Todavía, se realizan cada año un gran número de mastectomías. Pero la mastectomía provoca importantes problemas estéticos e incluso psicológicos en la mujer.

Los principales objetivos de este trabajo son: : n n Conocer la importancia de los colgajos abdominales en la reconstrucción mamaria, tras una mastectomía. Conocer los diferentes tipos de colgajos utilizados. Demostrar la utilidad de la TCMC en la identificación de los vasos que serán utilizados como pedículos vasculares del colgajo. Exponer los procedimientos de identificación y marcaje de los vasos, para favorecer su localización y disección quirúrgica.

Después de una mastectomía, puede realizarse una reconstrucción mamaria quirúrgica. En la actualidad, una de las mejores opciones, es la reconstrucción mamaria con tejido autólogo del área abdominal. VENTAJAS • Adecuada calidad y textura con un tejido propio y de similares características al tejido mamario real. • Rápida recuperación, en comparación a otras técnicas quirúrgicas. • Además, puede obtenerse un beneficio estético debido a la Reconstrucción quirúrgica en la mama derecha abdominoplastia realizada.

DIFERENTES TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON TEJIDO AUTÓLOGO ABDOMINAL q Colgajo TRAM (Transverse rectus abdominis myocutaneous) q Colgajo DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) q Colgajo SIEA (superficial inferior epigastric artery) El principal problema es conseguir una buena vascularización del colgajo

DIFERENTES TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON TEJIDO AUTÓLOGO ABDOMINAL q Colgajo TRAM (Transverse rectus abdominis myocutaneous) • Fue la primera técnica descrita (Drever et al. 1977 1) • Utiliza el tejido cutáneo, el tejido graso subcutáneo del abdomen y parte del músculo recto abdominal con su vascularización • Ventajas: Proporciona abundante tejido abdominal para la reconstrucción mamaria y buena vascularización • Inconvenientes: Importante morbilidad en el área donante En desuso en la abdominal : • Dolor Post-operatorio • Asimetrías en la pared abdominal • Hernias y debilidades en la pared con eventraciones actualidad por su elevada morbilidad

DIFERENTES TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON TEJIDO AUTÓLOGO ABDOMINAL q Colgajo DIEP • Actualmente, es la técnica más realizada • Utiliza el tejido cutáneo, el tejido graso subcutáneo del abdomen pero NO el tejido muscular • Como pedículo vascular utiliza los vasos perforantes de las epigástricas inferiores profundas • Ventajas: • Buena calidad en la reconstrucción mamaria • Abundante tejido abdominal en el colgajo • Disminuye la morbilidad en el área donante, como el dolor abdominal y el tiempo de recuperación, al no resecar el recto del abdomen y su fascia. Además disminuye las complicaciones de la pared abdominal

Preparación quirúrgica de un colgajo DIEP Colgajo DIEP unido por el pedículo vascular Fascia Abdominal Pedículo con A y V La disección comienza con una incisión lateral hasta alcanzar la fascia abdominal. Continua, medialmente la disección en profundidad sobre la fascia abdominal, hasta localizar los vasos perforantes Ombligo Origen de la perforante Cara posterior de un colgajo DIEP diseccionado

• Un estudio en 1984 (Boyd et al. 2) demostró que una única perforante musculocutánea era suficiente para vascularizar todo un colgajo DIEP sin necesidad de resecar el músculo recto del abdomen y sus vasos. El colgajo DIEP utiliza sólo el tejido graso subcutáneo y cutáneo del abdomen. Un pedículo formado por una única perforante de la arteria epigástrica inferior profunda, como muestran estas imágenes, es suficiente para irrigar todo el colgajo

• Es rama de la arteria ilíaca externa • Su localización es extraperitoneal. Asciende desde su origen, primero posterior y después intramuscular a los músculos rectos del abdomen • Presenta aproximadamente unas 5 perforantes (>0, 5 mm) en cada lado PERFORANTES § El 90% se encuentran alrededor de unos 6 cm lateral e inferior al ombligo § Tienen una distribución anatómica variable en cada persona y una distribución asimétrica (entre el lado derecho e izquierdo) § Un diámetro > 1 mm es suficiente para vascularizar todo el colgajo § La arteria perforante siempre se acompañan de una o más venas

n Históricamente, en el colgajo se han diferenciado 4 áreas dependiendo de su distancia al pedículo vascular y de su grado de vascularización, como se muestra en la figura. Recientemente (Holm et al. 3) ha demostrado que existe un adecuado grado de perfusión en las 4 áreas del colgajo, al usar una única perforante como pedículo vascular de un colgajo DIEP. Áreas de perfusión del colgajo DIEP n n n Categorizadas de mayor a menor grado de perfusión (I IV) En el área I se localiza el pedículo vascular (la perforante) Las áreas III y IV son las contralaterales al pedículo y presentan un menor grado de perfusión, aunque suficiente

En nuestro Hospital, también confirmamos el adecuado grado de vascularización de un colgajo DIEP con una única perforante, utilizando el tejido resecado de una abdominoplastia. PREPARACIÓN n n Cuidadosa disección y hemostasia de un colgajo DIEP, aprovechando la cirugía de una abdominoplastia Lavado del colgajo con: 10 cc heparina 5% en 50 cc de suero fisiológico Perfusión a través del pedículo vascular de un preparado de gelatina -Bario: 100 cc de suero hirviendo 100 g Sulfato de bario (Barigraf®) 1 sobre de gelatina Royal® 5 cc de azul de metileno Estudio de TCMD del colgajo DIEP

Ombligo Imagen de VR del colgajo Entrada de la perforante Pedículo A y V Imagen MIP del colgajo II La imagen MIP demuestra la existencia de una extensa red de capilares que aseguran la buena perfusión del colgajo, a pesar de utilizar una única arteria perforante de poco más de 1 mm de diámetro. Las 4 áreas descritas tienen una buena irrigación. I III IV

DIFERENTES TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON TEJIDO AUTÓLOGO ABDOMINAL q Colgajo SIEA • • Este colgajo utiliza como pedículo vascular los vasos epigástricos inferiores superficiales Utiliza el tejido cutáneo y el tejido graso subcutáneo del abdomen sin dañar el tejido múscular, pero este colgajo es unilateral y también utiliza parte de la grasa y tejido linfoide del área inguinal. I II • Inconvenientes: • La arteria epigástrica inferior superficial es muy variable y frecuentemente está ausente o es hipoplásica (35%) • Proporciona menos tejido abdominal para la reconstrucción mamaria • El colgajo tiene que ser unilateral porque el pedículo vascular formado por la arteria epigastrica inferior superficial no irriga suficientemente las áreas contralaterales (III y IV) • Incrementa el riesgo de seromas en el área inguinal • Ventajas: • Rápida resección quirúrgica, que reduce considerablemente el tiempo de intervención la