HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE VALENCIA Utilidad de la

HOSPITAL UNIVERSITARIO “LA FE”. VALENCIA. Utilidad de la TC multicorte en el estadiaje de los carcinomas de laringe y faringe Pamies Guilabert J, Ballester Leiva V, Gómez Muñoz F, Rambla Vilar J, Braun P.

§ Los tumores malignos del cuello se originan en la cavidad nasal, senos paranasales, faringe, laringe, glándulas salivares y tiroides. § Su incidencia es variable dependiendo de factores socioeconómicos y geográficos, desde el 5 al 50% de todos los cánceres (caso extremo de la India). § Los factores etiológicos fundamentales son el tabaco, el alcohol y los virus. § La mayoría de los tumores son carcinomas epidermoides o de células escamosas. § Aunque el diagnóstico se realiza con la exploración directa, endoscopia y biopsia, la TC y la RM es necesaria para realizar el estadiaje, decidir el tipo de tratamiento y realizar el seguimiento.

q n El objetivo de la TC multicorte en el Estadiaje de los tumores malignos del cuello es: Valorar la diseminación local de la tumoración Extensión mucosa y submucosa n Afectación de planos profundos n Infiltración de estructuras vecinas (cartílagos, vasos, musculatura) n n Diseminación ganglionar

q El estudio del cuello con TCMC en el estadiaje de tumores, debe: n Incluir el área cervical desde los senos frontales hasta los hombros (se estudian todas las cadenas ganglionares cervicales desde las parotídeas hasta las supraclaviculares). n Realizarse contraste intravenoso porque permite mayor diferenciación entre las estructuras anatómicas del área cervical y una mejor delimitación de las tumoraciones. n Incluir reconstrucciones coronales, especialmente útiles en tumores de laringe, base de lengua, suelo de boca y senos paranasales. n Completarse con estudios dinámicos o funcionales en caso de tumores de cavidad oral, faringe o laringe.

Exploración estándar de CUELLO 1 Área estudiada Técnica utilizada Se realiza en apnea y sin movimientos deglutorios

EXPLORACIONES FUNCIONALES El estudio estándar de cuello es completado en nuestro centro con una exploración dinámica o funcional, cuando se conoce o sospecha un carcinoma en alguna de estas áreas anatómicas: LARINGE n HIPOFARINGE n NASOFARINGE n CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE n

Los principales objetivos de este trabajo son: : n n Mostrar las diferentes maniobras funcionales que pueden realizarse en el cuello con la TC. Conocer qué exploraciones funcionales son las más adecuadas dependiendo del área estudiada. Demostrar la utilidad de estas exploraciones en el diagnóstico y estadiaje de los tumores de faringe y laringe. Exponer la técnica utilizada, los mensajes a los pacientes y detalles necesarios para optimizar las exploraciones.

n n Las tumoraciones de esta región la mayoría son malignas, siendo casi todas carcinomas de células escamosas. Las tumoraciones son 5 más frecuentes en hombres que en mujeres. Asociación al consumo de tabaco y alcohol. Presentan sintomatología frecuente: n n n Ronquera (el más frecuente) Disnea Estridor Dolor … Diagnóstico habitual: endoscopia y biopsia.

• No sustituye al estudio estándar de cuello, que debe realizarse previamente para estadiaje ganglionar. • Se realiza con fonación en I: Al paciente se le debe instruir para que diga iiiiii…. . durante los 5 -6 segundos que dura la exploración. CONSEJO: Es importante que no grite y que no alce la voz, porque esto provoca movimientos bruscos del cuello y de la laringe, además de que le faltará el aire a los pocos segundos y respirará, artefactando la prueba. • Debe incluir: • Desde base de lengua • Hasta traquea

1 Área estudiada 2

La TC nos permite valorar con detalle la compleja anatomía de la laringe Corte axial a la altura de las bandas ventriculares

La TC nos permite valorar con detalle la compleja anatomía de la laringe Corte axial a la altura de las cuerdas vocales

En la exploración estándar del cuello, realizada en apnea, en ocasiones nos encontramos unas bandas ventriculares y cuerdas vocales medializadas que no permiten valorar su superficie mucosa.

Bandas ventriculares Cuerdas vocales La exploración realizada con fonación-i mantiene tanto las bandas ventriculares como las cuerdas vocales tensas y separadas, permitiendo valorar asimetrías o engrosamientos en su superficie.

A Estudio realizado en apnea, en paciente con disfonía de 3 meses de evolución. A. Se observa a la altura de la banda ventricular izquierda un engrosamiento con afectación del paraglótico izquierdo. B B. No se observa afectación de la cuerda vocal. C C. En la imagen en coronal no existe aireación del ventrículo laríngeo y dificulta la delimitación de la tumoración.

A B ESTUDIO FUNCIONAL EN FONACIÓN-I A. La exploración realizada en fonación consigue distender el ventrículo laríngeo, demostrando una irregularidad nodular sobre la cuerda vocal por la extensión tumoral. En este caso, esta exploración ha cambiado el estadio y el tratamiento del carcinoma que parecía limitado a la supraglotis. B. El estudio realizado en fonación, se realiza posteriormente al estudio en apnea, en una fase más tardía del contraste (1’ 30 min aprox). En ocasiones, se observa una mayor captación de la lesión.

ESTUDIO EN APNEA ESTUDIO EN FONACIÓN_I Paciente con un carcinoma supraglótico extenso que afecta al seno piriforme y se extiende a la grasa preepiglótica y al hueso hioides. Además presenta adenopatías tumorales. No obstante, la exploración en fonación consigue distender los senos piriformes y la hipofaringe, demostrando la no afectación de la pared posterior de la hipofaringe. Esto indica una posibilidad de resección quirúrgica, en este paciente.

ESTUDIO EN APNEA ESTUDIO EN FONACIÓN_I Paciente con sospecha clínica de carcinoma en cuerda vocal que tras la exploración habitual de TC en apnea, no se identifica lesión. Al realizar la exploración en fonación se consigue tensar y separar las cuerdas vocales identificando el engrosamiento nodular en la porción anterior de la cuerda vocal derecha, que correspondía a un pequeño carcinoma limitado a la cuerda vocal.

INDICACIONES Las indicaciones de esta prueba en fonación-i son sobre todo en patología tumoral: • • Pero también inflamatoria: • • la Pólipos Laringoceles Carcinoma glotis Carcinomas supraglotis Carcinoma subglótico Parálisis de cuerda vocal utilizamos en casos de patología

Parálisis de Cuerda Vocal En este paciente la exploración funcional demuestra que la cuerda vocal izquierda se encuentra medializada y no se tensa durante la fonación. No se observa ningún engrosamiento tumoral en la cuerda y la causa es una infiltración del nervio recurrente en el mediastino.

Parálisis de Cuerda Vocal En este otro paciente la parálisis de la cuerda vocal derecha, era debida a una metástasis en base de cráneo que infiltraba el nervio vago.

Paciente con disfonía de meses de evolución y sospecha a la exploración clínica de tumoración en banda ventricular. En el estudio de TC en apnea destaca un engrosamiento de la banda ventricular y una captación heterogenea.

En el estudio en fonación aunque no se ha conseguido una buena distensión, se observa una lesión en dedo de guante con captación periférica del contraste, que se introduce en el espacio paraglótico derecho desde el ventrículo laríngeo Laringocele

Características de la exploración de Hipofaringe • Debe incluirse desde base de lengua hasta tráquea. • Se realiza con Maniobra de Valsalva INDICACIONES DE LA PRUEBA FUNCIONAL • Patología tumoral • Carcinomas de seno piriforme • Carcinomas de base de lengua

A B Paciente que acude con tumoración cervical izquierda. En la exploración endoscópica no se evidenció patología en faringe ni en laringe. A. En el estudio de TC en apnea destaca la presencia de una adenopatía necrótica (flecha) en la cadena espinal izquierda y una falta de aireación del seno piriforme izquierdo. B. El estudio funcional con Maniobra de Valsalva muestra como el seno piriforme izquierdo no distiende debido a un engrosamiento tumoral de sus paredes (flecha).

A B A. La falta de aireación de un seno piriforme durante un estudio de TC en apnea no indica necesariamente patología. Aunque en este caso, la presencia de adenopatías tumorales infiltrativas en la cadena yugular y espinales derechas la sugiere. B. Tras la maniobra de Valsalva se demuestra un carcinoma del seno piriforme derecho. La falta de aireación de un seno piriforme durante una maniobra de Valsalva es siempre patológica.

Otros estudios en pacientes con carcinoma de hipofaringe TC en apnea TC en maniobra de Valsalva La maniobra de Valsalva en este otro paciente, demuestra una afectación tumoral del seno pririforme derecho con afectación de la pared anterior y posterior del seno así como del repliegue faringo-epiglótico y borde libre de la epiglotis. En el estudio en apnea no se puede delimitar esta tumoración.

Características de la exploración de Nasofaringe • Debe incluirse desde base de cráneo (por frecuente infiltración de estos carcinomas) hasta paladar blando. • Se realiza con Maniobra de Valsalva. INDICACIONES DE LA PRUEBA FUNCIONAL • Patología tumoral • Carcinomas de cavum • También en asimetrías de la nasofaringe

2 1 Se completa el estudio estándar de TC de cuello con esta 2ª exploración del cavum en Maniobra de Valsalva

Torus tubárico Fosita de Rosenmüller Amígdala faríngea NASOFARINGE

A B Al igual que ocurre en los senos piriformes, la falta de aireación de una fosita de Rosenmüller no indica necesariamente patología. Aunque los carcinomas de nasofaringe pueden originarse en este repliegue mucoso. A. En la imagen axial de TC, realizada en apnea, se observa una asimetría por la falta de aireación de este repliegue mucoso derecho. B. En la exploración con Maniobra de Valsalva se consigue distender este repliegue sin evidenciar patología en él.

A B A. Exploración de TC contraste y en maniobra de Valsalva que muestra una tumoración hipercaptante en la fosa de Rosenmüller y limitada a la pared lateral de la nasofaringe. B. La imagen de RM en STIR también demuestra esta tumoración. La RM es superior a la TC, para el estadiaje de tumoraciones de la nasofaringe.

A B La adenoides o amígdalas faríngeas simulan tumoraciones en el cavum difíciles de diferenciar a la exploración endoscópica. A. Amígdala de pequeño tamaño centrada en el cavum. Es la morfología y tamaño habitual en adultos. C D B y C. Tumoración que ocupa la nasofaringe de borde anterior simétrico y que no infiltra planos profundos. D. La RM del mismo paciente, demuestra una hipertrofia adenoidea.

Características de la exploración • Debe incluirse desde el paladar blando hasta la hipofaringe, a la altura del hueso hioides. • Se realiza con una Maniobra de Valsalva modificada INDICACIONES DE LA PRUEBA FUNCIONAL • Patología tumoral • • Carcinomas de labio y encías Carcinomas del trígono molar y paladar Carcinoma del suelo de la boca Carcinoma de borde libre de lengua y amígdala

2 1 Durante la exploración de orofaringe o cavidad oral, al paciente se le hace inflar los carrillos de aire para distender la mucosa de la cavidad oral

Imagen axial de TC en apnea a la altura de la orofaringe

Imágenes de la orofaringe con maniobra de Valsalva modificada que consigue distender la cavidad oral

A B C Paciente con carcinoma de encía diagnosticado en la exploración clínica, es estudiado con TC y RM para estadiaje de la tumoración. A. En la exploración de TC en apnea el tumor no es detectable. B. En la exploración funcional de TC, se puede observar un engrosamiento de la encía que no permite su distensión y que corresponde a la tumoración, como podemos observar en la imagen de RM STIR (C).

A B A. Exploración funcional de TC con distensión de la orofaringe, que demuestra un pequeño carcinoma en el pilar posterior de la amígdala derecha realzado por el contraste. B. Imagen de RM en STIR que demuestra esta pequeña tumoración

CONCLUSIONS n n Las exploraciones funcionales de TC multicorte aportan más información, mejorando el diagnóstico y el estadiaje de los carcinomas de faringe y laringe. La exploración de la laringe, mientras el paciente realiza una Fonación-I permite valorar mejor las cuerdas vocales. La exploración funcional en maniobra de Valsalva es especialmente útil en la valoración de pequeños tumores de los senos piriformes y fosa de Rosenmüller. La maniobra de Valsalva modificada, distendiendo únicamente la cavidad oral y orofaringe, mejora la identificación de pequeños tumores de la encía, trígono molar y amígdala.