HOSPITAL NGELES LOMAS Centro Especializado para la Atencin

HOSPITAL ÁNGELES LOMAS Centro Especializado para la Atención de la mujer Mortalidad materna en México ¿En qué nos hemos equivocado? Dr. Samuel Karchmer

Urgencia. . . La muerte materna en México es una tragedia que afecta, cada año, a las familias y muy especialmente a sus hijas e hijos. . . Desintegra la familia. Los huérfanos quedan expuestos a un elevado riesgo de enfermar y morir. Trunca el proyecto de vida de una mujer. La hija mayor asume las tareas maternas truncando su propio proyecto de vida. Las hijas adolescentes quedan expuestas al acoso sexual y al incesto. Deserción escolar y pobre desempeño laboral, etc. ” El arranque más disparejo es ser huérfano de mamá”

Normas y programas que han surgido y desaparecido sexenalmente México v Embarazo saludable. v Estrategia cien por cien. v Oportunidades. v Arranque parejo en la vida. v Sistema de protección social en salud. v Seguro popular. v Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna. v Acelerando el paso en Salud Materna y Perinatal. v Grupo AI-De. M. v Observatorio de la Mortalidad Materna. Etc.

¿Dónde…. . ? Razón de Mortalidad Materna según, Entidad Federativa, 2010. Baja (15. 9 A 44. 0) Media (44. 1 A 62. 6) Alta (62. 7 A 78. 1) Muy Alta (78. 2 A 130. 2)

Razón de Muerte Materna por lugar de residencia, Estados Unidos Mexicanos 2011 Nacional 2011 = 971 RMM = 43. 2 RMM 91. 3 72. 3 - 53. 3 53. 4 34. 3 72. 4 34. 4 - 16. 0 Fuente: *Cierre definitivo DGIS/INEGI La razón de muerte corregida se calculó con nacimientos estimados CONAPO(2010 -2050)

Notificación de defunciones maternas por entidad federativa 976 Defunciones notificadas * Aguascalientes 7 Baja California 24 Baja California Sur 5 Campeche 10 Colima 1 Coahuila 13 Chiapas 72 Chihuahua 48 Distrito Federal 40 Durango 11 Guanajuato 35 Guerrero 71 Hidalgo 32 Jalisco 39 Edo. de México 104 Michoacán 41 Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas 21 16 13 62 71 20 11 24 19 14 17 27 12 70 20 6 * 1 de enero a 25 de noviembre de 2005

Panorama actual Defunciones maternas: Zonas metropolitanas o ciudades medias 60% mujeres de 20 a 34 años Más del 90% con atención prenatal Hospitales públicos Causas Previsibles Asociadas con calidad de la atención Fuente: AI-De. M

Eslabones Críticos El eslabón critico de mayor peso en programas preventivos, preventivos identificado con mayor frecuencia como la primera falla en una muerte materna, específicamente la deficiencia de las acciones de planificación familiar. La segunda falla de los eslabones se encuentra en atención prenatal en el componente de la identificación de signos de alarma. El tercer eslabón detectado es la atención en el segundo nivel, en donde falla la atención que brindan los especialistas. Programas Preventivos Atención Prenatal Referenc ia Fuente: Notificación inmediata de defunciones maternas Base de datos de muerte materna / Grupo AI-De. M Atención en 2 do nivel Parto Puerperio Otros* *Relacionados con la decisión de la mujer de no acudir a su Centro de Salud y con la atención de parto por familiares y/o parteras

REDES DE ATENCIÓN En las jurisdicciones sanitarias rurales, en un 30% de las MM se documentan casos como el de “LR” L. R. , de 34 años, en su embarazo número 11, acudió a cinco consultas prenatales en su Centro de Salud (CS) H G jurisdicción CS CS con H Integral hospitalización Hospital General 1. CS: 29 abril 16 horas se atendió el parto pero presentó hemorragia por retención de restos placentarios. 2. Fue trasladada a CS con hospitalización donde se hizo legrado. Continuó sangrando. 3. Referencia al Hospital Integral. No hubo suficientes paquetes de hemoderivados, 4. Referencia al Hospital General, donde se hizo histerectomía. No se logró la hemostasia. 5. Traslado al Hospital General de la capital del Estado, donde falleció. Saldo social : 10 huérfanos. La atención obstétrica fue deficiente. La señora debió ser usuaria de algún método de PF. Los insumos básicos para atender hemorragia obstétrica no están disponibles en las unidades

Optimizar recursos y lograr coordinación funcional Ejemplo: Hospital SS federal se encuentra con sobreocupación, en tanto Hospital IMSS cercano con subutilización en 2007 -2008 Comparación entre las capacidades de infraestructura entre dos hospitales a 15 minutos de distancia en el Distrito Federal Hospital Gea González Hospital de Gineco Obstetricia del IMSS No. 4 7, 600 atenciones obstétricas 12, 000 atenciones obstétricas 200% de ocupación hospitalaria 62% de ocupación hospitalaria 23 camas en obstetricia 400 camas en obstetricia 10 ginecólogos 105 ginecólogos 4 anestesiólogos para obstetricia 75 anestesiólogos

Las unidades médicas funcionan de manera aislada y fragmentada Atención de emergencias obstétricas HOSP. CENTRAL mi nó ca co e era rr Ba Traslado Consulta prenatal y puerperio CS CS Atención partos CS HOSP. DE ZONA CS CS CS Atención partos CS CS Dra. Silvia Roldán, Tabasco, modif PUZ

Hidalgo Motivo de referencia * Enero-Mayo 2011 27 hospitales N: 529 No cuentan con ginecólogo 17 No cuentan con anestesiólogo 12 No cuentan con pediatra o recursos de atención UCIN, ventiladores, etc. 16 * Diferentes turnos Ref. : Hospital General de Pachuca, Servicio de Ginecología y Obstetricia, 2011

¿Qué necesitamos para acelerar la disminución de muerte materna a corto plazo? Garantizar que en caso de una complicación obstétrica: • Toda mujer y la comunidad conozcan los signos de alarma. • La mujer, su familia y comunidad, sepan a dónde acudir. • Traslado oportuno, seguro y gratuito las 24 horas los 365 días al año. • No existan barreras geográficas, económicas, de lengua o derechohabiencia para el acceso a los servicios obstétricos. • Existan unidades médicas resolutivas para emergencias obstétricas las 24 horas los 365 días al año. Con ello se lograría la disminución del 40% de las muertes maternas en 4 años

Tiempo promedio de notificación de defunciones maternas por Entidad Federativa Al corte de la información, 30 días, promedio nacional para notificar defunciones maternas 8 entidades habían notificado un número mayor de defunciones que las registradas en 2004; y tres entidades habían notificado una cantidad igual de defunciones JAL Tiempo aceptable Estados con tiempo promedio de notificación menor de 8 días Estados con tiempo promedio de notificación superior a 8 días Hasta el 18 de noviembre de 2005

Estrategias Planificación Familiar Atención por personal calificado ¿Qué no se ha hecho? Lo que no se ha hecho ¿Por qué no se ha hecho? -Se generaron otras prioridades (Influenza/Dengue). -Campañas en hospitales que atienden -No existe interés estatal por mantener un abasto adecuado de eventos obstétricos. anticonceptivos. -En los hospitales no existe el tiempo -Demanda insatisfecha. quirúrgico para realizar OTB (sobresaturación), se posponen las cirugías y las pacientes no regresan. -Plantillas incompletas en hospitales (déficit de 934 plazas en 9 entidades prioritarias). -Médicos pasantes sin habilidades para atender EO. -Partera profesional (No hay formación por instituciones públicas, no hay código para ingreso a las instituciones de salud). -Se necesitan incentivos para el personal de salud que cubre unidades médicas en zonas marginadas (homologar plazas precarias). -La SHCP no permite la generación de plazas. -Las entidades federativas generan plazas con sueldos precarios. -Falta integrar más la capacitación a pasantes. -No existe un sistema público de formación ni el código de parteras profesionales. AI-De. M

Estrategias Lo que no se ha hecho ¿Por qué no se ha hecho? Atención oportuna y adecuada de emergencias -Hospitales con infraestructura deficiente (UCI-UCIN). -Servicios de transfusión deficientes. -Tramos carreteros en localidades con inaccesibilidad a servicios de salud. -Plantillas incompletas de personal de primer contacto para EO. -Falta un sistema de indicadores de calidad de la atención. -No existen mecanismos de estímulo y sanción a médicos ni hospitales. -Falta inversión estatal en infraestructura hospitalaria. -Las entidades federativas no administran adecuadamente los servicios de transfusión. -No se ha generado un sistema de evaluación de calidad. AI-De. M

Atención oportuna y adecuada de emergencias En la comunidad 26, 680 parteras tradicionales, sin capacidad para atender EO. 50 -80% de las EO no se detectan por control prenatal. La mayoría desconocen signos de alarma. En servicios Preventivos 100% de Clínicas y hospitales control prenatal, 25% atienden partos. Pasantes y médicos generales sin entrenamiento para estabilizar o manejar EO. En servicios de atención parto y emergencias obstétricas 200 hospitales atienden emergencias obstétricas en la SS y 92 cuentan con lo necesario. Principales problemas: plantillas incompletas, traslado, servicios de transfusión, terapias intensivas. AI-De. M

NO PRETENDAMOS QUE LAS COSAS CAMBIEN SI SIEMPRE HACEMOS LO MISMO Albert Einstein

El problema va mas allá del número de muertes “Lo que no contamos no cuenta “ POR CADA MUJER QUE FALLECE O. M. S. ESTIMA QUE 30 QUEDAN CON DISCAPACIDAD Junio 2005 Araceli, 17 años de edad, Eclampsia. Llegó al Hospital de Aquismón Parto gemelar Ambos vivos: Niña 2. 500 gr Niño 1600 gr Mamá cuadripléjica.

LAS PALABRAS NO EVITAN LAS MUERTES MATERNAS Dr. Samuel Karchmer

No basta con anunciar metas y objetivos, si al final de cuentas no hay voluntad política para que se concreten Dr. Samuel Karchmer

EPÍLOGO v Más dinero para la salud y más salud con el dinero. v El futuro no ocurre, se construye. v Necesitamos urgentemente más salud en la política y no política en la salud. Dr. Samuel Karchmer

La mayoría de las muertes y discapacidades atribuidas al parto, son evitables, porque las soluciones médicas son bien conocidas. Por lo tanto, el reto queda es organizacional y estratégico, no tecnológico. Dr. Samuel Karchmer

“Todos nacemos con los ojos cerrados y la boca abierta, y pasamos toda la vida tratando de invertir ese error de la naturaleza” Milan Kundera

Magnitud en México Se presentan 2. 1 millones de embarazos cada año. Cerca de 250 a 300 mil tienen complicaciones. 30 mil mujeres quedan con secuelas obstétricas que las convierten en discapacitadas. Fallecen anualmente en promedio 1, 200 mujeres. La meta es llegar a 417 en el 2015. . . . ? 80% de las defunciones maternas son prevenibles. 3, 000 huérfanos cada año debido a la pérdida de sus madres.

REDES DE ATENCIÓN A. M. , de 27 años, en su embarazo número 4, acudió a siete consultas prenatales en su Centro de Salud (CS). Este CS está en reparación. El personal, el equipo y los archivos fueron trasladados temporalmente a otra localidad. Domicilio Partera CS sin Médico Dos parteras 1. En su domicilio, 28 de diciembre, 20 horas, inicia trabajo de parto ayudada por una partera. La partera había sido capacitada? 2. El médico del CS no se encontró. 3. Nace niña viva. El parto es gemelar, pero se dan cuenta hasta que la placenta no es expulsada. 4. Son llamadas dos parteras más, para que ayuden en la atención de A. M. 5. La señora no pudo ser trasladada a algún hospital. 6. Sangrado transvaginal abundante. 29 de diciembre, 04: 00 horas; nace muerto el segundo producto. 7. 29 de diciembre, 05: 00 horas, fallece la señora. Saldo social : 3 huérfanos. Es básico que todas las parteras tradicionales estén integradas a los Servicios Estatales de Salud y articularse con las Unidades de primer nivel.

En México, en relación con muertes maternas se ha encontrado. . . Falta de sensibilidad, interés y compromiso del personal asociado a estrés e insatisfacción laboral. Demora en la decisión de intervención quirúrgica. Egresos precoces en mujeres con riesgo. Barreras culturales que no permiten la atención oportuna y adecuada. Percepciones “distintas” de la importancia de la mujer, del embarazo y de su salud.

2 Manejo inadecuado de vasodilatadores asociado a muerte por preeclampsia. Frecuentes accidentes de anestesia. Deficiente calidad en la técnica quirúrgica. Un alto porcentaje de cesárea cuya razón no está sustentada. Plantilla insuficiente para cubrir turnos y servicios. Resistencia de los especialistas para trabajar en zonas de bajo desarrollo. Ministración insuficiente de líquidos intravenosos. Demora en provisión de expansores de volumen y hemoderivados.

HALLAZGOS EN EL ANÁLISIS DE ESLABONES DEL PROCESO DE ATENCIÓN Programas Preventivos Prenatal Atención Prenatal Referencia En menos del 50% de las consultas prenatales se hicieron exámenes de laboratorio PUERPERIO Hospital Parto PARTO Deficiente calidad en la técnica quirúrgica 1 de cada 10 MM es por hemorragia No manejo activo de 3 a fase del parto, los médicos desconocen extracción manual de restos placentarios Demora en la decisión de intervención quirúrgica Sólo 12% de los médicos conocen alguna medida a seguir en 1 er nivel en EHE Demora en provisión de expansores de volumen y hemoderivados 30% de MM por eclampsia: administración insuficiente de líquidos intravenosos + precipitados, manejo de vasodilatadores. Cesáreas no sustentadas Falta de insumos Falta de recursos humanos No existe servicio las 24 horas Sólo en el 8. 9% de casos de eclampsia en hospitales se usa sulfato de magnesio Falta de supervisión en todos los procesos/ Falta de capacitación R. N. Egresos precoces de mujeres y RN con riesgo, sin contrareferir a primer nivel

Distribución de defunciones maternas de acuerdo a la calidad de la atención 2008 Fuente: Visitas AI-De. M Base de datos de muerte materna / Grupo AI-De. M

Retos y Reflexiones México es un país heterogéneo, con grandes desigualdades y dispersión de su población. Es un problema multifactorial que requiere de la participación de otros sectores. Las políticas establecidas no se instrumentan o toman mayor tiempo del deseado para su operación. Los indicadores para monitorear las acciones están basados en número de consultas prenatales, acciones en la consulta prenatal, parto institucional y muertes maternas. Las estrategias estatales se siguen basando principalmente en la atención prenatal para determinar el riesgo obstétrico cuando la evidencia muestra que no existe relación entre la atención prenatal y la prevención de defunciones maternas.

2 La responsabilidad fundamental se ha depositado en Salud pública y el mayor problema se encuentra en la calidad de la atención del parto y de la emergencia obstétrica ( 82%). Con las modificaciones de la estructura de la Secretaría de salud desde la administración pasada no existe un área a nivel federal responsable de rectoría y regulación de servicios de salud (hospitales). No existe un monitoreo de la calidad de la atención obstétrica en el país y del desempeño de los hospitales vinculado a impacto en salud y metas específicas.

3 Los hospitales funcionan de manera aislada y no se articulan al resto de unidades y servicios de salud. Existe un rezago acumulado en plazas médicas de base requeridas en las unidades médicas, déficit de terapias intensivas que sobresaturan las unidades médicas resolutivas (92 de la Secretaría de Salud). Falta de instrumentación de las acciones por parte de las entidades federativas e instituciones en un sistema descentralizado y fragmentado, con deficientes mecanismos de rectoría.

4 La responsabilidad del cumplimiento de la meta se focaliza en el ámbito federal y no se visibilizan las entidades federativas e instituciones que no cumplen. No existen consecuencias de la falta de cumplimiento de los compromisos, cuando es consecuencia de negligencia y displicencia de los responsables, se oculta. Se deben establecer responsabilidades específicas en cada nivel de gobierno, en cada área de la Secretaría de Salud, en cada institución del Sistema Nacional de Salud y en cada entidad federativa.

Problemas de mayor importancia relacionados con la mortalidad materna Recursos humanos y materiales insuficientes en muchos hospitales. Supervisión inadecuada de médicos en adiestramiento. Normatividad ausente, insuficiente, inadecuada o mal aplicada en el manejo de síndromes específicos. Rechazo a la atención hospitalaria por la razón que sea, a mujeres con complicaciones del embarazo, parto o puerperio.

2 Planificación hospitalaria inadecuada. Basada en objetivos de proceso y no de resultado, que no ofrece incentivos para compensar el trabajo de excelencia y no cuenta con sistemas de supervisión adecuados. Ausencia de comités de mortalidad materna en muchos hospitales. Estudios anatomopatológicos insuficientes. Sistemas de referencia del primero al segundo nivel insuficientes.

Ha llegado el momento, no de adjudicar culpas, sino de reconocer algunas de las limitaciones que han impedido hasta ahora los esfuerzos internacionales Sigue habiendo una escasez de información y de conciencia acerca de la magnitud del problema de repercusión en la salud de las mujeres, los niños, las familias y las futuras generaciones. El foco se ha concentrado en los componentes individuales, más que en el compuesto de cuidado que se necesitará para reducir la mortalidad materna y de los recién nacidos. Los recursos han sido insuficientes tanto a nivel nacional como global. Finalmente, es necesario fortalecer la coordinación y la colaboración entre las muchas agencias y organizaciones involucradas en la maternidad segura. Ahí se debe mantener el foco de las actividades en el futuro. Dr. Samuel Karchmer

REDES DE ATENCIÓN En las jurisdicciones urbanas, en un 40% de las MM se documentan casos como el de “DMAD” D. M. A. D. de 28 años, en su embarazo número 4, acudió a seis consultas prenatales en su Centro de Salud Urbano (CSU) 1. 2. 3. 4. 5. CSU Hospital General CSU: 1 diciembre se envía embarazada para su atención obstétrica a Hospital General de la capital del Estado; 36 semanas de gestación, con proteinuria sin hipertensión. Es recibida en consulta externa de Obstetricia y se cita en una semana. Acude a cita y se le ordenan estudios de laboratorio (EGO, QS, BH, Grupo sanguíneo y Rh). No se registran datos de hipertensión. 12 de diciembre, 12: 00 horas; convulsiona en su casa. Ingresa a urgencias del Hospital, se remite a Terapia Intensiva. Exámenes de laboratorio, no se indica EGO. Se controlan crisis convulsivas, cesárea por SFA. Sangrado masivo. MUERTE MATERNA 12 DE DICIEMBRE DE 2004 a las 18: 00 horas Saldo social : 4 huérfanos. No se valoró el alto riesgo para desarrollar eclampsia. No se valoran los indicadores de calidad del control prenatal (proteinuria). La señora debió haber sido retenida en el Hospital para vigilancia obstétrica estricta.

REDES DE ATENCIÓN P. N. , de 17 años. Madre soltera, vivía sola. En su primer embarazo, acudió a consultas prenatales en un Centro de Salud Rural, cuyo médico pasante la envía al Hospital General de la capital del Estado. Hospital General CSR 1. 27 de febrero, 09: 00 horas, acude al Hospital General para valoración obstétrica y programación de operación cesárea. 2. Se realiza cesárea ese mismo día, producto único vivo. Se da de alta 23 horas después de la intervención. 3. Regresa 24 horas después con infección en herida y fiebre. A la exploración signos vitales disminuídos, palidez y deshidratada. En la herida se observan puntos purulentos. Se indica lavado de herida y aplicación de antibióticos y analgésicos. 4. La evolución se complica y la paciente fallece a las 08: 00 horas del 1 de marzo. 5. Las causas de la defunción fue sepsis generalizada. 6. El origen se la sepsis puede estar relacionada con una infección nosocomial. MUERTE MATERNA 1 DE MARZO DE 2004; 08: 00 HORAS Saldo social : 1 Hijo La vigilancia del puerperio inmediato fue deficiente. La presencia de agentes infecciosos intrahospitalarios y la saturación de la unidad condicionaron la defunción.

REDES DE ATENCIÓN L. O. L. , de 40 años, en su primer embarazo. Se desconoce si acudió consultas prenatales. Hospital General 1. 8 de febrero, 23: 00 horas, en Hospital General se ingresa en estado soporoso, con signos vitales básicos deprimidos, con útero ocupado, producto único de aproximadamente 40 semanas, no se escucha foco fetal ni se registran movimientos fetales. 2. A la revisión, por Médico Interno, se aprecia que está en periodo expulsivo. 3. Sangrado masivo, CID por autoconsumo. Fallece 45 minutos después del ingreso al Hospital. No participaron los especialistas (Cirujano General, Ginecobstetra, Anestesiólogo o Internista del Hospital) 4. La señora fue llevada al Hospital por un hermano, quien ignora los datos mínimos que puedan ayudar a la atención. Ignora que estuviera embarazada. MUERTE MATERNA 8 DE FEBRERO 2005; 23: 45 Saldo social : 1 Hermano (? ) La falta de información (orientación, consejería) en salud; las condiciones de vida y familiares son agravantes en este caso. La atención por personal en formación sin apoyo de los especialistas determinó el fallecimiento.

Lecciones aprendidas en los últimos años Las mujeres que no desean embarazarse deben tener acceso a métodos de planificación familiar. La capacitación de parteras tradicionales no impacta directamente en la reducción de la mortalidad materna, sin embargo, es una acción que favorece la vinculación comunitaria y la salud perinatal. La atención prenatal y abordaje de riesgo es importante y requiere mejorarse; sin embargo, ha tenido poco impacto en la reducción de la mortalidad materna, lo tiene en mortalidad infantil.

No se puede anticipar el riesgo de la mayor parte de embarazos La muerte materna es consecuencia de una complicación obstétrica. Contrario al falso supuesto del enfoque de riesgo, ahora sabemos que el 80% de las mujeres que se complican no se pueden anticipar ni prevenir. Pero se pueden tratar, se parecen más a un traumatismo accidental que a una enfermedad controlable. Sin embargo, a diferencia de los accidentes en la mayoría de las emergencias obstétricas la mujer o sus familiares no saben a dónde acudir. 2

Tiempo promedio de notificación de defunciones maternas por Entidad Federativa Al corte de la información, 30 días, promedio nacional para notificar defunciones maternas 8 entidades habían notificado un número mayor de defunciones que las registradas en 2004; y tres entidades habían notificado una cantidad igual de defunciones JAL Tiempo aceptable Estados con tiempo promedio de notificación menor de 8 días Estados con tiempo promedio de notificación superior a 8 días Hasta el 18 de noviembre de 2005

Distribución de defunciones maternas de acuerdo al personal que atendió el evento obstétrico. 2008 Fuente: Visitas AI-Dem Base de datos de muerte materna / Grupo AI-Dem

Evaluación y monitoreo con participación sectorial de todo hospital resolutivo INDICADORES DE EVALUACIÓN INTERINSTITUCIONAL: Calidad de la atención Porcentaje de mujeres con preeclampsia severa manejadas con sulfato de magnesio Porcentaje de mujeres con pérdida de más de 1000 ml. de sangre que recibieron hemoderivados Porcentaje de trombosis/total de complicaciones obstétricas atendidas Porcentaje de operación cesárea Porcentaje de mujeres en las que se utilizó el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto Porcentaje de mujeres control puerperal

“NUNCA IMAGINÉ QUE LO NATURAL DE MI DIFERENCIA BIOLÓGICA, PUDIERA ATENTAR CONTRA MI ANATOMÍA Y CONTRA MI PROPIA VIDA” Testimonio inédito de una Mujer Latinoamericana

. . . ¿DÓNDE? SITIO ya la mayoría de las MM ocurren en unidades médicas. . . 81 % FALLECIERON EN UNIDADES MÉDICAS 17 % EN EL HOGAR 2 % SITIO IMPRECISO U M Privada 13. 94 U M Pública 62. 3 HOGAR 17. 14 2. 28 Se ignora Otro 4. 34 MM POR CAUSAS DIRECTAS EN UNIDADES MÉDICAS (853) 57% SSA e IMSS Oport. (486) 25% IMSS, ISSSTE, SEDENA, PEMEX 4% Privadas Derechohabientes 14% Privadas No Derechohabientes MUERTES MATERNAS DIRECTAS 2003 POR NÚMERO DE MM Y SITIO DE OCURRENCIA Colima Campeche Baja California Tlaxcala Sinaloa Aguascalientes Quintana Roo Nayarit Nuevo Leon Sonora Queretaro Durango Coahuila Baja California Yucatan Zacatecas Morelos Tamaulipas Tabasco Hidalgo Chihuahua San Luis Potosi Michoacan Oaxaca Jalisco Guanajuato Guerrero Veracruz Puebla Chiapas Edo de Mexico Distrito Federal Hosp no derechohabientes Hosp derechohabientes No Hospitales 0 FUENTE: DGSIS CNEGy. S 2003 30 60 90 120 150 180

Notificación de defunciones maternas por entidad federativa 976 Defunciones notificadas * Aguascalientes 7 Baja California 24 Baja California Sur 5 Campeche 10 Colima 1 Coahuila 13 Chiapas 72 Chihuahua 48 Distrito Federal 40 Durango 11 Guanajuato 35 Guerrero 71 Hidalgo 32 Jalisco 39 Edo. de México 104 Michoacán 41 Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas 21 16 13 62 71 20 11 24 19 14 17 27 12 70 20 6 * 1 de enero a 25 de noviembre de 2005

Grupo para la atención inmediata de las defunciones maternas (Grupo AI-De. M) Grupos AI-De. M integrados por : Epidemiólogo, Experto en salud pública, Médico ginecobstetra y Pediatra Vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas AI-De. M • En población no asegurada • En defunciones por causas obstétricas directas • En municipios repetidores • En Redes Rojas Compromisos estatales y regionales para establecer acciones de mejora en salud materna

Muertes maternas y calidad de la atención médica q 93. 3% de los partos fueron atendidos por un médico. q El personal de salud No cumple los lineamientos y guías para la atención obstétrica. q La formación del personal de salud en los hospitales replica intervenciones sin sustento en evidencia científica. q Los pasantes cubren las áreas marginadas y no cuentan con las competencias necesarias. q La negligencia no tiene ninguna repercusión, se oculta. q Los hospitales no están monitoreando ni supervisando la calidad de la atención del parto y la emergencia obstétrica.

Comités de Mortalidad Fortalecer los comités de estudio de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal Incorporar de forma permanente a: Coordinador de la Cruzada por la Calidad Jefe de Enseñanza Coordinador de Regulación Sanitaria Fortalecer sus funciones Morbilidad materna Actualización y enseñanza médica continua Eslabones críticos Seguimiento de acciones de mejora En todos los hospitales, jurisdicciones sanitarias y en el Comité Estatal.

Mortalidad materna y Estrategias Eficaces TÉCNICAS PUNTUALES DE ALTA EFICACIA (OXITOCINA 3 a FASE PARTO, ANTIBIÓTICOS CESÁREA, SO 4 MAGNESIO, HIDRALAZINA, etc. ) ATENCIÓN INTEGRAL DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS (TRASLADO OPORTUNO, ESTABILIZACIÓN, ESTRATEGIAS EFECTIVAS, UCI ) ATENCIÓN DEL PARTO POR PERSONAL CALIFICADO (MÉDICOS, ENFERMERA OBSTETRA, PARTERA PROFESIONAL) PARTICIPACIÓN COMUNITARIA/ ADHERENCIA TERAPÉUTICA (ACCESO, UTILIZACIÓN SERVICIOS, TRASLADOS, PROMOCIÓN DE LA SALUD, DETECCIÓN RIESGOS) PLANIFICACIÓN FAMILIAR LA DISMINUCIÓN DE LA FECUNDIDAD DISMINUYE HASTA EN 25% LA MM

Reducción de la Mortalidad Materna ¿En dónde estamos? ¿A dónde vamos?

Lo que ya está en marcha a partir de 2009 Número de atenciones otorgadas por el IMSS 28 de mayo al 31 de diciembre 2009 Convenio General de Colaboración Interinstitucional Total pacientes atendidas 2, 762 Sin emergencia obstétrica 2, 329 ▪ Directas (Espontáneas) 2, 135 ▪ Referidas 194 Con emergencia 433 obstétrica

Lo que ya está en marcha a partir de 2009 Número de atenciones otorgadas por el ISSSTE 28 de mayo al 31 de diciembre 2009 Convenio General de Colaboración Interinstitucional Total pacientes atendidas Sin seguridad social Seguro Popular IMSS Solo consulta 82 63 16 3 11

Lo que se puede hacer a corto plazo… Atención oportuna y adecuada de emergencias obstétricas Medición de la calidad de la atención en hospitales resolutivos • 93. 3% de los partos fueron atendidos por un médico ( ENSANut 2006) • 86% de las muertes ocurren en unidades hospitalarias • 82% de las muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de la emergencia obstétrica. • Los hospitales no están monitoreando ni supervisando la calidad de la atención del parto y la emergencia obstétrica ¿La propuesta? Indicadores de CALIDAD DE LA ATENCIÓN en los hospitales resolutivos de emergencias obstétricas. Ya están definidos, falta incluirlos en un sistema oficial de información (SIS)

Objetivos de la Estrategia integral TERCERA DEMORA: RETARDO EN RECIBIR UN TRATAMIENTO ADECUADO SEGUNDA DEMORA: RETARDO EN LLEGAR A UN ESTABLECIMIENTO ADECUADO PRIMERA DEMORA: RETARDO EN TOMAR LA DECISIÓN DE BUSCAR ATENCIÓN Óptima calidad de la atención médica Acceso universal eliminando todo tipo de barreras para la atención Reducción de inequidades para que la mujer pueda tomar la decisión de buscar atención Consolidar una red de Atención para la Urgencia Obstétrica Intersectorial (Infraestructura adecuada en primero y segundo nivel) Desarrollar competencias técnicas en el personal de salud Universalizar la atención del embarazo, parto y puerperio (eliminación de barrera económica) Garantizar medios de comunicación y transporte para la atención del embarazo, parto y puerperio Garantizar información oportuna y adecuada en la comunidad Fortalecer las acciones de Planificación Familiar

HOSPITAL ÁNGELES LOMAS Centro Especializado para la Atención de la mujer MUERTE MATERNA Un problema incesante Dr. Samuel Karchmer

Firma del convenio insterinstitucional para la Universalización Evento Presidencial el 28 de mayo del 2009 en el marco del Día Internacional de la Salud de la Mujer: q Lanzamiento oficial “ Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna” q Firma del Convenio interinstitucional para Universalización de la Atención de Emergencias Obstétricas ( IMSS-ISSSTE-SSA)

Los servicios de referencia deben tener capacidad para realizar las siguientes funciones: Procedimientos quirúrgicos: cesáreas, corrección de procesos sépticos, desgarros vaginales y cervicales, así como la evacuación del útero por abortos y sus distintas formas, laparotomía para reparación de úteros perforados y remoción de embarazo ectópico. Procedimientos anestésicos adecuados en cuanto a médicos y enfermeras, así como el abasto necesario y oportuno de medicamentos. Tratamientos médicos adecuados para las complicaciones de los embarazos, partos y puerperio: choque séptico, hipovolémico, hipertensión en el embarazo, eclampsia, etc. Disponibilidad para el reemplazo de sangre o sus derivados. OMS

REDES DE ATENCIÓN E. B. V. , de 29 años, en su tercer embarazo. No acudió a consultas prenatales. Hospital General 1. 17 de febrero, 09: 00 horas, acude al Hospital General con dolor en bajo vientre, fiebre, sangrado transvaginal, palidez de tegumentos. 2. A la exploración signos vitales básicos deprimidos, sangrado transvaginal y vientre en madera. 3. Se ingresa a quirófano y se hace laparotomía exploradora, observando útero perforado y lesiones en duodeno. Sangrado abundante en peritoneo, así como líquido seropurulento. Se administraron antibióticos en grandes dosis sin respuesta favorable. 4. La evolución se complica y la paciente continúa con fiebre, ataque al estado general, alteraciones hidroelectrolíticas y fallece dos días después. 5. Las causas de la defunción fueron peritonitis generalizada, y choque séptico. 6. Se desconoce el lugar en donde se realizaron las maniobras abortivas. Saldo social : 2 Hijos La dificultad de acceso oportuno a los servicios de salud fue determinante en esta defunción. La falta de información en salud materna condicionó que no se demandara atención prenatal y atención obstétrica adecuada.

La cuestión epidemiológica. . “En el mundo por cada minuto que transcurre, 380 mujeres resultan embarazadas. Morirán al término de éste día no menos de 1, 600 mujeres por complicaciones propias del embarazo y seguirá sucediendo día tras día hasta alcanzar un total de 585, 000 en el año”

Retos y Reflexiones México es un país heterogéneo, con grandes desigualdades y dispersión de su población. Es un problema multifactorial que requiere de la participación de otros sectores. Las políticas establecidas no se instrumentan o toman mayor tiempo del deseado para su operación. Los indicadores para monitorear las acciones están basados en número de consultas prenatales, acciones en la consulta prenatal, parto institucional y muertes maternas. Las estrategias estatales se siguen basando principalmente en la atención prenatal para determinar el riesgo obstétrico cuando la evidencia muestra que no existe relación entre la atención prenatal y la prevención de defunciones maternas.

2 La responsabilidad fundamental se ha depositado en Salud pública y el mayor problema se encuentra en la calidad de la atención del parto y de la emergencia obstétrica (82%). Con las modificaciones de la estructura de la Secretaría de salud desde la administración pasada no existe un área a nivel federal responsable de rectoría y regulación de servicios de salud (hospitales). No existe un monitoreo de la calidad de la atención obstétrica en el país y del desempeño de los hospitales vinculado a impacto en salud y metas específicas.

3 Los hospitales funcionan de manera aislada y no se articulan al resto de unidades y servicios de salud. Existe un rezago acumulado en plazas médicas de base requeridas en las unidades médicas, déficit de terapias intensivas que sobresaturan las unidades médicas resolutivas (92 de la Secretaría de Salud). Falta de instrumentación de las acciones por parte de las entidades federativas e instituciones en un sistema descentralizado y fragmentado, con deficientes mecanismos de rectoría.

4 La responsabilidad del cumplimiento de la meta se focaliza en el ámbito federal y no se visibilizan las entidades federativas e instituciones que no cumplen. No existen consecuencias de la falta de cumplimiento de los compromisos, cuando es consecuencia de negligencia y displicencia de los responsables, se oculta. Se deben establecer responsabilidades específicas en cada nivel de gobierno, en cada área de la Secretaría de Salud, en cada institución del Sistema Nacional de Salud y en cada entidad federativa.

En México, en relación con muertes maternas se ha encontrado. . . ➠ Falta de sensibilidad, interés y compromiso del personal asociado a estrés e insatisfacción laboral. ➠ Demora en la decisión de intervención quirúrgica. ➠ Egresos precoces en mujeres de riesgo. ➠ Barreras culturales que no permiten la atención oportuna y adecuada. ➠ Percepciones “distintas” de la importancia de la mujer, del embarazo y de su salud.

➠Manejo inadecuado de vasodilatadores asociado a muerte por preeclampsia. ➠Frecuentes accidentes de anestesia. ➠Deficiente calidad en la técnica quirúrgica. ➠Un alto porcentaje de cesárea cuya razón no está sustentada.

➠Plantilla insuficiente para cubrir turnos y servicios. ➠Resistencia de los especialistas para trabajar en zonas de bajo desarrollo. ➠Ministración insuficiente de líquidos intravenosos. ➠Demora en provisión de expansores de volumen y hemoderivados. Etc.

¿Qué no se ha hecho? Las estrategias estatales se siguen basando principalmente en la atención prenatal para determinar el riesgo obstétrico cuando la evidencia muestra que no existe relación entre la atención prenatal y la prevención de defunciones maternas. Es un problema multifactorial que requiere de la participación de otros sectores y la participación todavía es limitada. Se solicita la rendición de cuentas de otros sectores a la Secretaría de Salud.

3 Existen unidades médicas u hospitales en áreas rurales/indígenas donde es difícil encontrar médicos especialistas o generales que se quieran ir a trabajar. Los pasantes ( menores promedios) cubren las plazas de áreas más marginadas, cada año cambian y cada vez egresan menos. Estas plazas podrían estar cubiertas por personal capacitado alternativo con mayor arraigo como parteras “profesionales” o enfermeras obstetras.

Realidad en México Estrategias recomendadas: Planificación familiar EN LA COMUNIDAD No se han realizado campañas sobre PF. Demanda insatisfecha en jóvenes de 36%. 27% en municipios de muy alta marginación y 20% en área rural (Nacional 12%). Los Estados con mayor rezago, marginación y mayor MM. EN SERVICIOS PREVENTIVOS No garantizan abasto de AC. 40% de las mujeres con información completa. Probabilidad de ser madre antes de los 20 años (32%). Los altos índices no son privativos de una región, ni relacionados al nivel socioeconómico estatal. EN SERVICIOS DE ATENCIÓN PARTO y EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS 57. 8% iniciaron método AC en puerperio. Ocho de cada 10 usuarias adoptan OTB. (CONAPO, 2009). La oferta de APEO en hospitales de la SS 51. 5%. Hospitales sobrecargados en la atención de partos y emergencias.

2 Estrategias recomendadas: Atención por personal calificado EN LA COMUNIDAD 20, 000 localidades con problemas de acceso a servicios. Personal no acepta ubicarse en estas localidades. 125 municipios con < recursos requieren 649 plazas de personal calificado. EN SERVICIOS PREVENTIVOS 12, 239 clínicas de la SSA, 212 hospitales comunitarios e integrales. 63 % cubiertos con pasantes. Pasantes y médicos con deficiencias en competencias. Peores promedios en lugares más marginados. EN SERVICIOS DE ATENCIÓN PARTO y EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS 92% de partos en hospitales de 2° nivel, existe sobrecarga. Resistencia a incorporar personal calificado alternativo en la atención obstétrica. Solo 19 % del personal de salud cuenta con capacidades en EO.

3 Estrategias recomendadas: Atención oportuna y adecuada de emergencias EN LA COMUNIDAD 26, 680 parteras tradicionales, sin capacidad para atender EO. 50 -80% de las EO no se detectan por control prenatal. La mayoría desconocen signos de alarma. EN SERVICIOS PREVENTIVOS 100% de Clínicas y hospitales control prenatal, 25% atienden partos. Pasantes y médicos generales sin entrenamiento para estabilizar o manejar EO. EN SERVICIOS DE ATENCIÓN PARTO y EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS 200 hospitales atienden emergencias obstétricas en la SS y 92 cuentan con lo necesario. Principales problemas: plantillas incompletas, traslado, servicios de transfusión, terapias intensivas.

Muertes maternas y calidad de la atención médica 93. 3% de los partos fueron atendidos por un médico. El personal de Salud no cumple los lineamientos y guías para la atención obstétrica. La formación del personal de Salud en los hospitales replica intervenciones sin sustento en evidencia científica. Los pasantes cubren las áreas marginadas y no cuentan con las competencias necesarias. La negligencia no tiene ninguna repercusión, se oculta. Los hospitales no están monitoreando ni supervisando la calidad de la atención del parto y la emergencia obstétrica.

Comités de Mortalidad Fortalecer los comités de estudio de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal Incorporar de forma permanente a: Coordinador de la Cruzada por la Calidad Jefe de Enseñanza Coordinador de Regulación Sanitaria Fortalecer sus funciones Morbilidad materna Actualización y enseñanza médica continua Eslabones críticos Seguimiento de acciones de mejora En todos los hospitales, jurisdicciones sanitarias y en el Comité Estatal.

Grupo para la atención inmediata de las defunciones maternas (Grupo AI-De. M) Grupos AI-De. M integrados por : Epidemiólogo, Experto en salud pública, Médico ginecobstetra y Pediatra Vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas AI-De. M • En población no asegurada • En defunciones por causas obstétricas directas • En municipios repetidores • En Redes Rojas Compromisos estatales y regionales para establecer acciones de mejora en salud materna