Hospital Nereu Ramos Manifestaes Pulmonares nos pacientes com

Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

- PRINCIPAIS CAUSAS: Pneumonia bacteriana Pneumocistose Tuberculose Micobacterioses atípicas Neoplasias malignas Infecções fúngicas Pneumonia intersticial idiopática

Contagem CD 4 x Agentes etiológicos

Principais causas de Pneumopatias no HIV Grupo de agentes Principais gêneros e espécies Bactérias Enterobacteriaceae Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Legionella) Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não-tuberculosas Nocardia spp Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Fungos Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Vírus Citomegalovírus Neoplasias Sarcoma de Kaposi Chlamydia e

- DIAGNÓSTICO Achados clínicos Contagem de CD 4 Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

- ACHADOS CLÍNICOS Presença de derrame pleural Presença de lesões cutâneas Acometimento da retina Acometimento SNC Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO

- - EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tórax Exame inicial CD 4 = achados atípicos Tc Tórax Melhor definição características lesões Suspeita de pneumocistose com alterações discretas Rx Rx nódulos pulmonares: neo x infecção

- - EXAMES COMPLEMENTARES Escarro Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias Pesquisa P. jiroveci Toracocentese Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas

EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias - Pesquisa antígeno urinário pneumococo - Pesquisa antígeno criptocócico no sangue - Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Pneumocistis jiroveci - Frequência no HIV (previamente a IO mais comum) - Exposição na infância - Infecção exógena x Infecção latente reativada - Fisiopatologia Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN → shunts pulmonares → hipóxia -

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Quadro Clínico Evolução insidiosa (semanas a meses) Dificuldade respiratória Tosse seca Desconforto torácico Febre Emagrecimento Sudorese noturna Calafrios Cianose de estremidades

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Exame Fïsico Geralmente não ajuda!!! Ausculta Pulmonar: estertores crepitantes sibilos -Exames Laboratoriais Gasometria arterial – hipoxemia 80% dos pacientes Pa. O 2 < 80 mm. Hg LDH elevada (relação com evolução)

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Exames de Imagem Radiografia de Tórax Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral Ápices geralmente poupados Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta) Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar Pneumatoceles – Pneumotórax

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Exames de Imagem Tomografia de Tórax Opacidades em vidro fosco Consolidações alveolares Espessamento de septos interlobulares Aspecto – “Pavimentação em mosaico” Nódulos e lesões císticas

Pneumocistose Pulmonar (PCP)

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Diagnóstico definitivo Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90% Lavado broncoalveolar – S 100% Biópsia transbrônquica Biópsia pulmonar aberta Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

Pneumocistose Pulmonar (PCP) Esquemas Posologia Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) Dose = 75 a 100 mg/kg/dia de SMX e 15 a 20 mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa Isotionato de pentamidina Dose = 4 mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias. Clindamicina + primaquina Dose de Clindamicina = 2, 4 a 3, 6 g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450 mg 6/6 h, via oral, por 21 dias; Dose de Primaquina = 15 a 30 mg/dia, via oral, por 21 dias. Dapsona (DDS) + trimetoprima Dose de Dapsona = 50 a 100 mg/dia, via oral, por 21 dias; Dose de Trimetoprima = 15 a 20 mg/kg/dia, via oral, por 21 dias. Atovaquona Dose = 750 mg 8/8 h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias. Se Pa. O 2<70 mm. Hg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80 mg 5 dias, seguido de 40 mg por 5 dias, seguido de 20 mg até completar 21 dias.

Pneumocistose Pulmonar (PCP) - Profilaxia CD 4<200 ou PCP prévia: Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1 x dia

Tuberculose Pulmonar - Imunidade X Quadro Clínico HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB HIV + com PPD reator possui risco > 75% - Espectros clínicos: - Fase precoce (CD 4>350): TB apical, cavitária - Fase intermediária (CD 4 entre 200 e 350): típica/atípica - Fase avançada (CD 4<200): Doença bilateral e difusa Padrão miliar Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

Tuberculose - Derrame Pleural Predomínio de MN Glicose baixa ADA elevado

Tuberculose - Quadro Clínico Tosse produtiva Febre vespertina Sudorese noturna Queda do estado geral Emagrecimento

Tuberculose - Diagnóstico Baciloscopia sempre com Cultura: Escarro espontâneo ou induzido Lavado broncoalveolar Biópsia pleural se presença de derrame pleural BK x Outras micobacterioses

Tuberculose - Diagnóstico Radiografia de tórax Fases iniciais de imunodepressão: Condensações Cavitações predominantemente em ápice Adenomegalia hilar

Tuberculose

Tuberculose - Diagnóstico Radiografia de tórax Fases tardias de imunodepressão: Padrão miliar Derrame pleural Múltiplas áreas de condensação Adenomegalias

Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

Tuberculose - Diagnóstico PPD

Tuberculose Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV. Situação Recomendação Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica 2, determinar contagem de linfócitos T CD 4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV 3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7. Meningoencefalite tuberculosa Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7. Retratamento tuberculose para Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1 R)5, 6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7. Falência ao tratamento para tuberculose Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir antiretrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.

Pneumonias Bacterianas - HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana - Agentes mais comuns Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa - Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV – - HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar - Mais frequentes que PCP

Pneumonias Bacterianas

Micobacteriose atípica - Micobacterium avium: geralmente CD 4 entre 10 -50 - Quadro Clínico: Febre Emagrecimento Sudorese noturna - Radiografia de tórax: Infiltrado miliar principalmente em bases Infiltrados alveolares e nodulares Adenopatia mediastinal e hilar

Micobacteriose atípica -Diagnóstico: Hemocultura ou cultura de tecidos Biópsia MO -Profilaxia: Azitromicina 1, 2 g/ semana – 500 mg 3 x/ semana

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Quadro clínico Dispnéia Tosse não produtiva (timbre metálico) Dor torácica Febre Quadro arrastado

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Radiografia Padrão nodular difuso Pequeno componente intersticial Derrame pleural – sanguinolento Linhas B de Kerley Adenopatia hilar ou mediastinal Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Broncoscopia Lesões violáceas traqueobrônquicas

Neoplasias Malignas Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar): - Quadro Clínico Sintomas sistêmicos - Radiografia Infiltrado no parênquima Nódulos Massas solitárias - Diagnóstico Biópsia transbrônquica Punção transtorácica Biópsia a céu aberto

Pneumonia Intersticial Idiopática - Pneumonite Intersticial Linfocítica Mais frequente em crianças Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia Aumento das Parótidas, Taquipnéia Tosse Exames Laboratoriais: LDH elevado LBA – predomínio de linfócitos

Pneumonia Intersticial Idiopática Radiografia: Infiltrado reticulonodular

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar - Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans - Cultura do escarro sela o diagnóstico. - Quadro neurológico + pulmonar

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar -Achados Radiográficos: Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais Nódulos Derrame pleural Adenopatia intratorácica

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar - Comum em regiões endêmicas - Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial. - Febre e hepatoesplenomegalia -

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar - Achados Radiográficos: Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares