HOSPITAL MILITAR ESCUELA RECIEN NACIDO SANO Y DE

HOSPITAL MILITAR ESCUELA RECIEN NACIDO SANO Y DE ALTO RIESGO DRA MA. MARTHA JOFRE DE MARTINEZ NEONATOLOGA OCTUBRE 2010

DEFINICION Nacimiento: Es la expulsión o extracción completa de un producto de la concepción, independiente de que el cordón esté o no pinzado y de que la placenta este o no adherida. Recién nacido vivo: n Es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. n

RECIEN NACIDO SANO n ES AQUEL RECIEN NACIDO QUE ES PRODUCTO DE UN EMBARAZO DE DURACION NORMAL, SIN ENFERMEDAD NI COMPLICACION ALGUNA DE LA MADRE DURANTE EL MISMO, CUYO PARTO ES DE EVOLUCION NORMAL Y SUS CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS EN EL MOMENTO DE NACER SON NORMLAES, ASI COMO LA ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA

RECIEN NACIDO SANO n Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. O. M. S. : Definiciones y Recomendaciones para el registro de estadísticas vitales. Actas OMS. 28: 17, 1950. 160: 11 y anexo 18, 1967. 233: 18, 1976

RECIEN NACIDO SANO Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser humano en el período posterior al nacimiento n En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida n Adaptación y dinamismo evolutivo, le dan al recién nacido un carácter de gran fragilidad y dependencia del medio. n O. M. S. : Definiciones y Recomendaciones para el registro de estadísticas vitales. Actas OMS. 28: 17, 1950. 160: 11 y anexo 18, 1967. 233: 18, 1976

RECIEN NACIDO SANO

CONCEPTOS Periodo perinatal: Comienza a las 22 semanas completas (154 días) de gestación (tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 g. ) y termina 7 días completos después del nacimiento. n Periodo neonatal: Comienza con el nacimiento y termina 28 días completos después del nacimiento. n Muerte neonatal precoz La que ocurre durante los 7 primeros días de vida. n Muerte neonatal tardía La que ocurre después del 7º día pero antes de los 28 días completos de vida. n

CLASIFICACION DEL RN SEGÚN PESO AL NACER Peso bajo al nacer Menos de 2500 g. n Peso muy bajo al nacer Menos de 1500 g. n Peso extremadamente bajo al nacer Menos de 1000 g. n

CLASIFICACION RN PESO AL NACER Y SEMANAS DE GESTACION Recién nacido con peso adecuado para su edad gestacional Es el que nace con peso comprendido entre el 10 y 90 percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional. n Recién nacido con gran peso para su edad gestacional Es el nacido con un peso superior al 90 percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional. n Recién nacido con bajo peso para la edad gestacional Peso por debajo y talla por encima del percentil 10 para la edad gestacional. n Pequeño para la edad gestacional Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional. n Recién nacido excepcionalmente grande Recién nacido con peso al nacer de 4500 gramos o más. n

Clasificación del Recién Nacido según Semanas de Gestacion Pretérmino n Menos de 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación. n A término De 37 a menos de 42 semanas completas(259 a 293 días) de gestación. n Postérmino De 42 semanas completas o más ( 294 días o más) de gestación n

CATEGORIAS n • RNPr-GEG: Pretermino grande para la edad gestacional. • RNPr-AEC: Pretérmino adecuado para la Edad gestacional. • RNPr-PEG: Pretérmino pequeño para la edad gestacional. • RNT-GEG: A término grande para la edad gestacional. • RNT-AEG: A término adecuado para la edad gestacional. • RNT-PEG: A término pequeño para la edad gestacional. • RNPt-GEG: Postérmino grande para la edad gestacional. • RNPt-AEG: Postérmino adecuado para la edad gestacional. n • RNPt-PEG: Postérmino pequeño para la edad gestacional n n n n .

RECIEN NACIDO SANO

MANEJO HOSPITALARIO n LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD RECOMIENDA QUE: n El recién nacido debe ser atendido por un neonatologo durante su estancia en la maternidad, debiendo ser examinado de nuevo al momento del alta, facilitando a los padres la información necesaria

MANEJO HOSPITALARIO La madre y su hijo tienen un derecho reconocido a permanecer juntos durante su estancia en la maternidad. Solo recomendaciones medicas pueden alterar este derecho. n La estancia en la maternidad de la madre y el hijo será de 48 hrs en partos sin complicaciones. n

MANEJO HOSPITALARIO En partos distócicos (fórceps, ventosas) será de 72 hrs. n En la intervención cesárea será de 7 u 8 días, según estado materno. n Siempre se debe hablar con lenguaje claro a la madre sobre los cuidados que se realizan al recién nacido. n

Examen físico inmediato Examen Cardiorrespiratorio: El color del R. N es un importante indicador de la función cardiorrespiratoria del niño n Lo normal es un color rosado generalizado o a menudo una discreta cianosis de manos y pies denominada acrocianocis.

Examen físico inmediato La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. n Los RN son respiradores periódicos más que regulares, especialmente los prematuros, y pueden presentar pequeñas pausas no mayores de 5 -10 segundos n En el RN normal no debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal n

Examen físico inmediato La frecuencia cardiaca normal en reposo habitualmente corresponde a 120 -160 minutos n La frecuencia mayores o menores de ese rango mantenidas por más de 15 segundos deben ser evaluadas. n La presión arterial debe controlarse en cualquier RN con patología y según percentiles. n

Formula presión arterial 2 PD + PS ------3

Examen físico inmediato n Abdomen: n Inmediatamente después del nacimiento es blando y algo escafoides (deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire, el abdomen comienza a distenderse. Los órganos abdominales son fácilmente palpables durante este periodo Un abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstrucción intestinal n n

Examen físico inmediato n Apariencia general: El sexo y su desarrollo en relación a la edad gestacional y la presencia de malformaciones mayores o deformaciones deben ser notados. n La presencia de asimetría en movimientos puede indicar lesión de plexo braquial o cervical. n

Examen físico inmediato n Antropometría: El peso, la talla, la circunferencia craneana, perímetro abdominal y braquial y longitud plantar se miden al momento de nacer de acuerdo a técnicas de estandarizadas. n Estas se evalúan ubicándolas en la curva de crecimiento intrauterino. n

Examen físico posterior n Un segundo examen físico posterior debe practicarse al llevarlo a su sala respectiva , en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad y de iluminación

Examen físico posterior n Postura y actividad En reposo se presenta con sus extremidades flexionadas y algo hipertónicas, manos empuñadas n En ocasiones adopta la posición de reflejo tónico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión n

Examen físico posterior La postura también está influida por la posición intrauterina por ejemplo luego de un parto en presentación podálica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen n El prematuro presenta una postura de mayor extensión a menor edad gestacional. n

Examen físico posterior n PIEL n Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies , que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN de postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia ictericia, significa que la bilirrubina está al menos sobre 5 mg %. n n

Examen físico posterior n Unto sebáceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo, que es producido por las glándulas sebáceas desde las 20 -24 semanas de gestación, disminuyendo a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41 semanas.

Examen físico posterior n Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante. n Mancha mongólica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en el dorso, nalgas o muslos, no tienen significado patológico.

Examen físico posterior n n Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello. Eritema tóxico: máculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en el tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patológico.

Examen físico posterior n CABEZA n Forma y tamaño: Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.

Examen físico posterior Fontanelas: La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. n La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. n

Examen físico posterior n Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. n Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. n Debe diferenciarse de los cefalohematoma.

SUTURAS Y FONTANELAS

Examen físico posterior n n n Ojos: Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar.

Examen físico posterior Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. n Es frecuente observar "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal. n

Examen físico posterior n n n Boca: Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales).

Examen físico posterior n Oídos: Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. n Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Examen físico posterior Cuello n n n Es corto y simétrico Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada.

Examen físico posterior n n Torax Observar su forma y simetría. Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG Nódulo mamario: Es palpable en los niños maduros, tanto en niños como niñas, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.

Examen físico posterior Pulmones La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). n Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. n Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología. n

Examen físico posterior Corazón El apex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. n Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios n Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado. n

Examen físico posterior Abdomen n n Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Deben buscarse masas y visceromegaglia.

Examen físico posterior Ombligo y cordón umbilical: n Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena n n n El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto día y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc.

Examen físico posterior Ano y recto: n Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas.

Examen físico posterior Genitales Masculinos: n n En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.

Examen físico posterior Femeninos: n n Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris El himen debe verse y puede ser protuyente Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.

Examen físico posterior Caderas n Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido(signo de ortolani).

Examen físico posterior Extremidades Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. n Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. n En ocasiones puede palparse fracturas n

Examen físico posterior Examen Neurológico n Actitud general y tono muscular n Reflejos arcaicos : a) Reflejo de Moro b) Prensión palmar y plantar c) Búsqueda d) Succión e) Marcha

EMBARAZO DE ALTO RIESGO n Es aquel en que la madre y el producto corren el riesgo de un daño, durante el embarazo propiamente, así como durante el nacimiento y posterior al mismo.

DETERMINANTES DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO n n n n 1. Edad y talla materna 2. Raza materna 3. Estado socioeconómico 4. Nutrición 5. Antecedentes obstétricos 6. Enfermedades previas al embarazo 7. Enfermedades concomitantes durante el embarazo 8. Problemas obstétricos durante el embarazo

CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO FACTORES MATERNOS n n n n n PESO TALLA OCUPACION NIVEL SOCIOEOCNOMICO ESCOLARIDAD HABITOS TOXICOS PATOLOGIA PREVIA PATOLOGIA CRONICAS PATOLOGIA DURANTE EL EMBARAZO FACTORES FETALES n n n n POCA GANANCIA DE PESO GEMELARES PODALICO LAM POLIHIDRAMNIOS MALFORMACIONES ALT. CROMOSOMICAS

CLASIFICACION DE FACTORES DE ALTO RIESGO FACTORES PLACENTARIOS n n n n PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PLACENTA MADURA INFARTOS CALCIFICACIONES CIRCULARES CORDON PROLAPS CORDON FACTORES OVULARES n ROTURA PREMATURA n COROAMNIONITIS

FACTORES DE RIESGO

COMPLICACIONES DEL RN DE ALTO RIESGO Prematuridad RCIU Asfixia severa al nacimiento Encefalopatía hipóxico-isquémica Convulsiones neonatales Hemorragia intraventricular. Hidrocefalia pos. hemorragia Necesidad de ventilación por tiempo prolongado Sepsis neonatal temprana Infecciones TORCH Hiperbilirrubinemia Problemas renales Enfermedades hemolíticas del RN Errores innatos del metabolismo comprobados Hipoglicemia sintomática, . RN con malformación conocida incluyendo cardiopatía congénita Exposición a drogas in útero (Síndrome de abstinencia neonatal).

¿PREGUNTAS?

¡GRACIAS!

BIBLIOGRAFIA Academia Americana de Pediatría Págs. 52 -60. Sophie Pierog, - Angelo Ferrara Neonatología, Págs. 97 -110. José Luis Tapia, Patricio Ventura. Junca Manual de Neonatología, Págs. 40 -46; 503 -550. Diccionario Mosby/Doyma Págs. 595, 694, 721 y 902.