Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos Sancti Spritus Sulfonilureas
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Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos Sancti Spíritus Sulfonilureas Estado Actual en el Tratamiento de la Diabetes Mellitus Dr. C Emilio Bustillo Solano Profesor Titular- Especialista 2 do. Grado Endocrinología
Características Clínicas y Bioquímicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Inicio Resistencia a la Insulina Secreción de Insulina GLP 1 Glucosa postprandial Glucosa en ayuno ~ 80 % función de las células β Prediabetes Diabetes Tipo 2 Tiempo Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998; 40(suppl): S 21 -S 25; Modified from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999; 26: 771 -789. ; UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249 -1258.
Aspectos Fisiopatológicos – DM tipo 2 • Insuficiencia de las células pancreáticas. • Resistencia insulínica en músculo e hígado. • Nivel Adipocito: Resistencia al efecto anti-lipolítico de la insulina ac. grasos libres plasmáticos e intracelulares Efectos tóxicos a nivel del músculo, hígado y células pancreáticas Resistencia Insulínica + Fallo pancreático/aptopsis. • • Efecto incretina (GLP-1 y GIP) resultante déficit secreción de GLP-1. Más impotante: Resistencia severa células pancreáticas al efecto estimulador Gl. P-1 y GIP. De. Fronzo R. A. , Eldor R, Abdul-Ghani M: Diabetes Care 2013, 36(Suppl 2).
Aspectos Fisiopatológicos – DM tipo 2 • Secreción glucagón (células ) y sensibilidad hepática (glucagón) Producción glucosa - hepática y deterioro supresión gluconeogénesis hepática por insulina. • Reabsorción glucosa renal • SNC: Resistencia al efecto anoréxico – insulina contribuyendo desregulación del apetito y ganancia peso. De. Fronzo R. A. , Eldor R, Abdul-Ghani M: Diabetes Care 2013, 36 (Suppl 2).
Historia - Sulfonilureas • 1942 Janbson y col. : Algunas sulfonamidas provocaban Hipoglucemia. • Primera generación década 1950: 1 -butil-3 -sulfonilurea (Carbutamida) Tolbutamida, acetohexamida, tolazomida, clorpropamida. • Segunda generación (1970): Glibenclamida, gliclazida, glipizida, glibornurida. • Tercera generación (1995): Glimepirida, glicazida-liberación modificada, glipizida-sistema terapéutico gastrointestinal.
1980 Representación de células pancreáticas. Rol canal K-ATP en la Insulinosecreción. N Engl J Med 2004, 350: 1834 -49.
Reducción Esperada de Hb. A 1 c según la Intervención en estilo de vida Metformina Sulfonilureas Insulina Glinidas Tiazolidinedionas Inhibidores de -glucosidasa Agonistas de GLP-1 Inhibidores de la DPP-IV ↓ Esperada de Hb. A 1 c (%) 1 1. 5 1 0. 5 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193 -203. a a a a a 2% 2% 2% 3. 5% 1. 5%1 1. 4% 0. 8% 1. 0% 0. 8%
Principios Generales para Iniciar Tratamiento Farmacológico – Pacientes Diabéticos Tipo 2 recién Diagnosticados. • Terapia debe ser capaz de obtener un control glucémico a largo plazo evitando las reacciones adversas, principalmente: Hipoglucemia, e incremento del Peso corporal. • La Terapia combinada es necesario para lograr el objetivo de control glucémico en muchos pacientes recién diagnosticados. • Los medicamentos deberán modificar las alteraciones fisiopatológicas establecidas en la DM -2. • Fallo progresivo de las células pancreáticas es el responsable del descontrol glucémico Medicamentos deben preservar la función pancreática. • La resistencia a la insulina es un elemento relevante en la DM -2 Medicamentos deben disminuir la resistencia insulínica. De. Fronzo R. A. , Eldor R, Abdul-Ghani M: Diabetes Care 2013, 36 (Suppl 2).
7 53 % pacientes-SU necesitaron tratamiento combinado 1977 - 1991 El Efecto de la Glibenclamida y Metformina sobre la concentración Hb. A 1 c en pacientes recientemente diagnosticados. UKPDS THE LANCET • Vol 352 • September 12, 1998.
Durabilidad del Control Glucémico con los Sulfonilureas.
Datos Clínicos Sugestivos de Reserva Pancreática Funcional Mínima o Nula. v v v Inicio agudo de la Diabetes. Ausencia de sobrepeso corporal u obesidad en el momento diagnóstico. Tiempo de evolución de + 10 -15 años. Historia de descontroles agudos (cetosis y/o cetoacidosis diabética). Dosis iniciales elevadas de hipoglucemiantes orales. v v Uso previo de insulina. Pérdida de peso involuntaria. Descontrol bioquímico: Glucemia ayunas > 11, 1 mmol/L, Hb. A 1 c > 9% Presencia de enfermedades autoinmunes asociadas. Canadian Medical Association CMAJ June 23, 2009, 180(13): 1310 -1316
Organizaciones Internacionales Guías Clínicas de Buenas Prácticas IDF, ADA-EASD, ACCE, ALAD 2012 -2014
Metformina Sulfonilurea IDF. Algoritmo Terapéutico para la población con D. Mellitus Tipo 2. Vascular Health and Risk Management 2012: 8 463– 472.
Manejo de la Hiperglucemia en la Diabetes Mellitus Tipo 2. Declaración de la ADA – EASD. 2014 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.
Tratamiento Sulfonilurea. Situaciones Especiales • Diabetes Neonatal (mutaciones Kir 6. 2 - receptor SU 1) • Tercera edad: Contraindicados los de acción prolongada. Tolbutamida: 500 mg/sub-dosis 12 horas Glipizida: 5 mg/sub-dosis 12 horas Gliclazida: 40 mg/subdosis 12 horas • Enfermedad arterial coronarias - SCA. • Insuficiencia cardíaca. • Enfermedad renal crónica: Ac. Est. Creatinina: -. 30 – 60 ml/mto. /1, 73 m²: Uso precaución – reducción dosis: Glibenclamida –Glimepirida. Gliclazida - Glipizida -. < 30 ml/mto. /1, 73 m²: Contraindicado prescripción. • Insuficiencia hepática severa: Riesgo hipoglucemia.
Riesgo de Complicaciones Cardiovasculares- Sulfonilureas
Mortalidad Cardiovascular Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados RR: 1, 22 IC- 95 %: 0, 63 - 2, 39 Estudios Observacionales Cohorte RR: 1, 26 IC- 1, 18 -1, 34 Resumen Todos los Estudios RR: 1, 27 IC- 1, 18 -1, 34
Infarto Agudo del Miocardio Ensayos Clínicos Aleatorizados RR: 0, 88 IC-95 %: 0, 74 -1, 05 Estudios Cohorte RR: 1, 16 IC-95 %: 0, 97 – 1, 38 Estudios Caso-Control RR: 1, 3 IC-95 %: 1, 09 – 8, 33 Resumen Estudios Oberv. RR: 1, 2 IC- 95 %: 1, 06 – 1, 36 Resumen Todos Estudios RR: 1, 11 IC- 95 %: 1, 0 – 1, 24
Enfermedad Cerebrovascular Isquémica Ensayos Clínicos Aleatorizados RR: 1, 14 IC-95 %: 0, 86 -1, 51 Estudio Cohortes RR: 1, 05 IC-95 %: 0, 81 -1, 36 Resumen Todos los Estudios RR: 1, 09 IC-95 %: 0, 9 – 1, 32
33 983 pacientes: SU + Metf. Tasa 16, 9 muertes /1000 usuarios año 7 864 pacientes: Inhibidor DPP-4 + Metf. Tasa 7, 3 muertes/1000 pacientes año
Favor SU Favor I-DPP-4 Combinación de la Terapia Metformina + SU vs. Metformina + I-DPP-4. Asociación con eventos cardiovasculares adversos relevantes y mortalidad global.
Conclusiones • El tratamiento con sulfonilureas ha demostrado su efectividad para mejorar el control glucémico a corto plazo, sin embargo, múltiples investigaciones han afirmado que inducen a una disfunción progresiva de las células , favoreciendo al fallo terapéutico a mediano y a largo plazo. • Las sulfonilureas no modifican ninguno de los mecanismos patogénicos múltiples de la DM Tipo 2, por lo que no son un medicamento ideal para estos pacientes. • El paciente diabético es una persona de alto riesgo para las complicaciones cardiovasculares. A pesar de las limitaciones de las investigaciones observacionales, a la hora de decidir el tratamiento con las sulfonilureas, debemos tener presente que estos medicamentos pudieran favorecer la aparición de estas complicaciones crónicas.
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