HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ Puente Piedra FORTALECIENDO

HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ Puente Piedra “FORTALECIENDO LA GESTION DE RIESGOS PARA REDUCIR LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCION DE SALUD EN EL HCLLH “

1 INFORMACION GENERAL

UBICACIÓN: KM 32. 5 Panamericana Norte – Distrito Puente Piedra POBLACION POTENCIAL: 417, 000 Habitantes RECURSOS HUMANOS: 640 servidores 448 Asistenciales 192 Administrativos

2 MARCO CONCEPTUAL

GESTION DE RIESGOS EN LA ATENCION DE SALUD Ø GESTIÓN DE RIESGOS. - Es el procedimiento que permite una vez caracterizado el riesgo, la aplicación de medidas mas adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados esperados. Ø Decreto Supremo N° 005 -2012 -TR, Reglamento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO? Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. (*) Referencia Fundación Avedis Donabedian

SINREA- HCLLH Sistema de Intervención, Notificación y Registro de Eventos Adversos: Metodología desarrollada en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, para el registro, análisis e intervención de los eventos adversos priorizados según el diagrama de Pareto. Documento Tecnico aprobado con R. D. N° 355 -09/2012 -DE-HCLLH/SA

CARACTERìSTICAS DEL SINREA- HCLLH NO PUNITIVO. - No hay sanciones por notificación de eventos adversos CONFIDENCIAL. - Los datos del paciente, historia clínica y notificador no se anotan en el registro ANALISIS POR EXPERTOS. - Los informes serán evaluados por expertos OBLIGATORIO. - El profesional que identifica un evento adverso está en la obligación ética de notificarlo ORIENTACION SISTEMICA. - Las recomendaciones se centran en la mejora de los procesos CAPACIDAD DE RESPUESTA. - El Comité de Seguridad del Paciente debe realizar acciones de intervención inmediata

3 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

PROBLEMA IDENTIFICADO REPORTE DEL SINREA PROBLEMA: INADECUADA GESTION DE RIESGOS PARA DISMINUIR LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Dirección Ejecutiva HCLLH Unidad de Gestión de la Calidad

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

CICLO DEL SINREA-HCLLH IDENTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS MEJORA CONTINUA ANALISIS DE CAUSAS INTERVENCION Y MITIGACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS

4 SOLUCION DEL PROBLEMA

PARETO SINREA

1. LISTA DE PARTO SEGURO ELABORADO POR: DR. RICARDO TORRES VASQUEZ, DR. WILFREDO HERNANDEZ GUERRA, LIC. OBST. NORMA RUIZ MURRIETA

2. RELOJ DE MOVILIZACION UPP ELABORADO POR: Lic. En. F. ROSARIO MIRAVAL CONTRERAS

5 IMPACTO DEL PROYECTO

COMPARATIVO EVENTOS ADVERSOS 20 19 19 18 16 16 16 14 12 10 8 8 6 6 7 7 8 7 5 5 4 2 1 0 INFECCION DE HERIDA Qx UPP I SEM 2012 FRACTURA DE CLAVICULA I SEM 2013 2012% 2013% 1 ENDOMETRITIS

1. IMPACTO EN EL PACIENTE FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO-HCLLH

2. IMPACTO INSTITUCIONAL Ø GASTO INTITUCIOANAL EQUIVALENTE AL 0. 89% PIM - RO FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO-HCLLH

“ HAY ALGUNOS PACIENTES A LOS QUE NO PODEMOS AYUDAR, , , PERO NO HAY NINGUNO AL QUE NO PODEMOS DAÑAR ” ARTHUR BLOOMFIELD (1888 - 1962 JEFE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE STANFORD