Horen zien en Schrijven in het Spaarne Ziekenhuis

Horen, zien en…. Schrijven in het Spaarne Ziekenhuis 11/4/2020 /

Dubbele registratie 1) in een voor ieder toegankelijk deel, onder: ‘paramedische zorg’ 2) in een afgeschermd deel: ‘DGV vertrouwelijk’ Feitelijk breid je 1) met vertrouwelijke gegevens uit tot 2) Verwoord in ‘gewone-mensen-taal’

Voorbeeld notities in toegankelijk gedeelte: dhr. P dhr gaat de mentale belasting meer voelen, omdat hij steeds maar weer opgenomen wordt: dhr beseft ook meer dat het leven een keer ophoudt en dat hij dat ook niet koste wat kost wil tegenhouden (vandaar code); alles bij elkaar bedrukt hem wel: gesprek gaf wat lucht; dhr heeft steun van partner, zoons en geloof

Voorbeeld notities in vertrouwelijk gedeelte: dhr. P lymfoom waardoor verzwakt, nu longontsteking, opname op cardiologie; dhr gaat de mentale belasting meer voelen, omdat hij steeds maar weer opgenomen wordt: dhr beseft (door die opnames maar ook oiv een gesprek met oncoloog die zei dat een volgende chemokuur niet meer aan zou kunnen ivm hart en longen, en ook dat hij IC-opname met beademing zou afraden) ook meer dat het leven een keer ophoudt en dat hij dat ook niet koste wat kost wil tegenhouden (code 2); alles bij elkaar bedrukt hem wel: gesprek gaf wat lucht; dhr heeft steun van partner R, zoons (met S was er plotselinge verwijdering (door diens overspannenheid en een verkeerde opmerking van R) maar dat is bijgetrokken: hij heeft nu nieuwe baan en woning in buitenland) en RK geloof: samen gebeden

Onderscheid 1) algemene waarneming, indruk, vraag, suggestie relevant voor andere zorgverleners 2) concreet persoonlijk verhaal (toegevoegd)

Wat noteer je? Voor 1) toegankelijk, algemeen: - algemene indruk van stemming en geestelijke draagkracht - coping - netwerk, steungroep - rol van levensbeschouwing - ethische dilemma’s - vragen en suggesties voor andere zorgverleners Voor 2) afgeschermd, vertrouwelijk: bovenstaande, uitgebreid met: - samenvatting ziektebeloop - concrete elementen uit levensverhaal

Waarde van registreren 1) Toegankelijke notities bevorderen: - samenwerking - zichtbaarheid 2) Afgeschermde notities bevorderen: - continuïteit van eigen contact (ook bij heropname) - reflectie op ontmoeting (evt. tbv vervolg)

Privacybescherming > bevoegdhedenmatrix: - beperkte toegang tot notities van andere disciplines - en alleen bij consultaanvraag Beperking van integratie van gv in zorgproces Wat doe je als bepaalde gevoelige informatie wel relevant lijkt om te delen, maar je hebt geen uitdrukkelijke toestemming van de patiënt?

Hoe wordt het gelezen? Wisselend: - beter wanneer zorgverleners gv in consult hebben gevraagd (dan ben je deel van het zorgproces); - minder wanneer patiënt zelf om gv vraagt. Mondeling contact en overleg over voortgang stimuleren het lezen. Registreren kan mondeling overleg dus niet vervangen!