Homeostaza wodnoelektrolitowa u dzieci i noworodkw Marzena Zieliska

Homeostaza wodnoelektrolitowa u dzieci i noworodków Marzena Zielińska

Przestrzenie płynowe u dzieci o Całkowita objętość wody ustrojowej- 75 -80% masy ciała (dorośli 40 -60%) o Woda zewnątrzkomórkowa -noworodki 40% m. c. -niemowlęta 30% m. c -dzieci starsze 20% m. c o Woda wewnątrzkomórkowa -noworodki 35% m. c -niemowlęta 40% m. c -dzieci starsze 45% m. c

Czynniki wpływające na zapotrzebowanie na płyny w okresie noworodkowym o o o o o wiek ciążowy wiek metrykalny temperatura otoczenia/wilgotność nieuchwytna utrata wody dojrzałość nerek podstawowe schorzenie predyspozycja do PDA i NEC szybkość metabolizmu/stopień aktywności wyjściowy stan nawodnienia

Ocena stopnia nawodnieniaobjawy kliniczne częstość akcji serca elastyczność/napięcie skóry wilgotność śluzówek napięcie ciemiączka czas wypełniania się obwodowego łożyska naczyniowego o perfuzja obwodowa o różnica pomiędzy temperaturą centarlną a obwodową o ciśnienie tętnicze o o o

Ocena stopnia nawodnienia o Ciężar ciała o Mocz -objętość -osmolarność i ciężar właściwy -stężenie elektrolitów -stężenie glukozy

Ocena stopnia nawodnienia o Osocze -poziom elektrolitów (Na, Cl) -stężenie glukozy -osmolarność -poziom mocznika i kreatyniny -hematokryt -równowaga kwasowo-zasadowa

Fizjologiczna utrata wody w 1 tygodniu życia o Noworodki urodzone o czasie- 5 -10% o Wcześniaki – 10 -20% Zmniejszenie objętości wody pozakomórkowej

Nieuchwytna utrata wody u noworodków Waga urodzeniowa [g] < 1000 – 1500 – 2500 > 2500 ml/kg/dobę 60 – 80 30 – 65 15 – 30 10 - 15

Zmiany poziomów elektrolitów w osoczu w 1 tygodniu życia o wzrost stężenia Na – utrata wody o wzrost stężenia K – przesunięcie z przestrzeni wewnątrz do zewnątrzkomórkowej + niedojrzałość nerek Im niższy wiek ciążowy tym większe zmiany stężenia elektrolitów

Poziomy glukozy w pierwszych dniach życia o Spadek poziomu glukozy po podwiązaniu pępowiny (60 -90 min) o Obniżony poziom glikogenu u wcześniaków i noworodków hipotroficznych – ryzyko hipoglikemii o W 1 miesiącu życia bardzo wysokie zapotrzebowanie na glukozę ( do 16 g/kg/dobę) – uwaga na hipoglikemię

Zmiany stężenia Ca w pierwszych dniach życia o Wysokie stężenie w krwi pępowinowej o Po porodzie gwałtowny spadek stężenia (najniższy poziom po 24 do 48 h) o Wzrost wydzielania parathormonu (odpowiedź na spadek Ca – mobilizacja Ca z kości) o Bardzo niski poziom u wcześniaków, noworodków niedotlenionych, dzieci matek cukrzycowych) wapno zjonizowane -50% wapno związane z albuminami – 50%

Zakresy referencyjne stężeń wybranych elektrolitów i glukozy w okresie noworodkowym Na K Cl Ca całkowity noworodek donoszony wcześniak Ca zjonizowany < 72 h > 72 h glukoza 135 – 145 mmol/l 3, 6 – 6, 7 mmol/l 101 – 111 mmol/l 2, 0 – 2, 75 mmol/l 1, 75 – 2, 75 mmol/l 1, 1 – 1, 4 mmol/l 1, 2 – 1, 5 mmol/l 2, 2 – 8, 3 mol/l (40 -

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity w 1 dobie życia Waga Woda (ml/kg/do dziecka bę) Na K Ca (mmol/kg/dobę) < 1000 1000 – 2000 80 0 > 2000 60 0

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity w kolejnych dniach życia noworodka Waga Woda Glukoza K Ca (mmol/kg/d obę) (mg/kg/mi n) < 1000 120 – 160 3– 4 1– 3 1– 2 4– 8 1000 – 2000 100 – 140 2– 3 1– 2 4– 8 > 2000 80 – 120 2– 3 1– 2 4 -8 urodzenio (ml/kg/do bę) wa Na

Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci o Siła skurczu mięśnia sercowego - plateau krzywej Franka-Starlinga o Podatność i kurczliwość mięśnia sercowego mniejsza u noworodków o Opór naczyń systemowych oraz ciśnienie tętnicze rośnie od chwili urodzenia o Opór naczyń płucnych spada od chwili urodzenia (6 -8 tydzień) o Aktywność układu sympatycznego słabsza u noworodka o Niższy poziom norepinefryny w mięśniu sercowym noworodka

Zmiany rozwojowe w układzie krążenia u dzieci Rzut serca n u noworodków często na najwyższym możliwym poziomie n zależy głównie od częstości akcji serca Noworodki Dzieci 300 ml/kg/min. 100 ml/kg/min. Dorośli 7080 ml/kg/min.

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci Rozwój w okresie prenatalnym od 5 do 34 hbd Pod względem histologicznym nerka w chwili urodzenia jest układem heterogennym. Stopniowe dojrzewanie i przekształcanie w struktury homogenne dokonuje się na przestrzeni kilku pierwszych miesięcy życia.

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci o Ultrafiltracja pojawia się w 9 hbd o Resorpcja cewkowa pojawia się w 14 hbd o Przepływ nerkowy staje się bardziej intensywny od 34 hbd, największy wzrost w ciągu 48 godz. od podwiązania pępowiny

Zmiany rozwojowe układu wydalniczego u dzieci o GFR (glomerulal filtration rate) w 1. tygodniu życia osiąga wartość 34 ml/min/1, 73 m 2 i rośnie systematycznie do 12 m-ca życia o Cl. H 2 O (klirens wolnej wody) znacząco wzrasta w ciągu pierwszych 5 dni życia - w 1. tyg. życia mała tolerancja na nadmierną podaż płynów o Brak możliwości skutecznego zagęszczania moczu w 1 tyg. życia

Resuscytacja płynowa a resuscytacja objętościowa o Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów o Resuscytacja płynowa- uzupełnianie niedoboru wody pozakomórkowej (ECFVextracellular fluid volume) - głównie za pomocą krystaloidów ● utrata ponad 15% objętości krwi krążącej wymaga substytucji roztworami koloidów

Płynoterapia-wybór płynów Krystaloidy, czy koloidy? o Krystaloidy służą uzupełnianiu strat płynowych wynikających z: - nieuchwytnej utraty wody - produkcji moczu o Koloidy służą uzupełnianiu deficytów osocza spowodowanych krwawieniem lub przesunięciem bogato białkowego płynu do przestrzeni śródmiąższowej Chapell D, Jacob M et al. ”A rational approach to perioperative fliud management” Anesthesiology, 2008

Osmolarność a osmolalność o Osmolarność ocenia aktywność osmotyczną płynu w odniesieniu do 1 L roztworu – mosmol/1 L o Osmolalność ocenia aktywność osmotyczną płynu w odniesieniu do 1 L H 20 – mosmol/kg H 20

Osmolalność i osmolarność osocza o Osmolarność osocza w praktyce równa się jej osmolalności 288 ± 5 mosmol/kg. H 20 291 mosmol/L Płyn jest izotoniczny wtedy, gdy jego aktualna osmolalność równa się osmolalności osocza

Osmolalność popularnych krystaloidów o 0, 9%Na. Cl -osmolarność = 308 mosmol/l -osmolalność = 286 mosmol/kg. H 20 o Mleczan (octan) Ringer’a -osmolarność = 276 mosmol/L -osmolalność = 256 mosmol/kg. H 20 Reid F, Lobo DN et al. ”(Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study”Clin Sci 2003; 104: 17 -24

Osmolalność popularnych krystaloidów o 5%Glukoza -osmolalność in vitro = osmolalności osocza -osmolalność in vivo = osmolalności wody Sjöstrand F, Edsberg L, Hahn RG ”Volume kinetics of glucose solutions given by intravenous infusion. Br J Anesth 2001; 87: 834 -843

Roztwory zrównoważonezbilansowane-fizjologiczne o Roztwory, których skład elektrolitowy nie odbiega od składu osocza o Na 142 mmol/1 L o K 4, 5 mmol/L o Cl 103 mmo/L o Ca 2, 5 mmol/L o Mg 1, 25 mmol/L o HCO 3 24 mmol/L

Roztwory zrównoważonezbilansowane-fizjologiczne o Płyn zbilansowany zawiera odpowiednią do utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej ilość wodorowęglanów lub metabolizowalnych doń anionów Zander R ”Why should they be balanced solutions? ” EJHP Practice 2006

Zawartość elektrolitów w popularnych krystaloidach osocze 0, 9%Na. Cl Mleczan Ringer’a Na 142 154 130 K 4, 5 5 Ca 2, 5 1 Mg 1, 25 1 Cl 103 HCO 3 24 mleczany 1, 5 154 112 27 osmolalność 288 286 256 osmolarność 291 308 276

Konsekwencje hiperchloremii o Kwasica hiperchloremiczna o Wazokonstrykcja naczyń nerkowych(wzrost oporu naczyń nerkowych o 35%) o Spadek diurezy (spadek GFR o 20%) o Spadek ciśnienia tętniczego (supresja układu renina –aldosteron nawet do 60%) o Wzrost masy ciała Drummer C, Gerzer R et al. ”Effects of an acute saline infusion in fluid and elecrtolyte metabolism in humans” Am J Physiol 1992; 262: F 744 -F 754

Konsekwencje przetaczania roztworów hipotonicznych o spadek osmolalności osocza o ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej- obrzęk tkanek o wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (1 ml wzrostu objętości tkanki mózgowej = wzrost o 2 mm. Hg ICP) Jackson J, Botle R „Risk of intravenous administation of hypotonic fluids for pediatric patients in ED and prehospital setting: Let’s remove the handle from the pump” An J Emerg Med. 2000 Auroy Y et al. ”Hyponatremia-related death after pediatric surgery still exists in France” Br J Anaesth 2008

Roztwory koloidów o naturalne - albuminy o syntetyczne -żelatyny -dekstrany -preparaty skrobii

Koloidy syntetyczne-skrobia o maksymalny efekt wzrostu objętości przy zastosowaniu 6%HES wynosi 120% o masa cząsteczkowa MV 130 k. D o połowiczy czas działania 7 h o katabolizm przez a-amylazę

Koloidy syntetyczne-skrobia o średni stopień podstawienia 0, 4 -0, 42 (determinuje wpływ na układ krzepnięcia-im wyższy tym większy wpływ o ryzyko koagulopatii >30 ml/kg 6% HES HMW-10% powyżej 10 ml/h VIII R: Ag i VIII R: RCO upośledza właściwości adhezyjne płytek Liet JM, Bellouin AS et al. ”Plasma volume expansion by medium molecular weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study” Pediatr Crit Care Med. 2003; 7 Sümpelmann R, Kretz FJ et al. ”Hydroxyethyl starch 130/0, 42 for perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of European prospective multicenter observational postauthorization safety study (PASS). Pediatr Anesth 2008

III generacja skrobiizrównoważona o Stopień podstawienia 0, 4 -0, 42 o Masa cząsteczkowa 130 k. D o Roztwór izoonkotyczny i izotoniczy-zrównoważony Łączy korzyści HESu 130/0, 42 z zbilansowanym roztworem elektrolitów

Porównanie składu 6%HES zrównoważonego 130/0, 42 z 6%HES 130/0, 42 w 0, 9%Na. Cl i osoczem Elektrolity 6%HES 130/42 zrównoważony Osocze HES 130/0, 42 w 0, 9%Nacl Na 137 142 154 K 4 4, 5 - Ca 2, 5 - Mg 1, 5 0, 85 - Cl 118 103 154 CH 3 C 00 34 24 -