HOLEP Nueva tecnologa en el tratamiento de la

HOLEP. Nueva tecnología en el tratamiento de la HBP. Nuestra experiencia en el Hospital de Cabueñes José Ramón Pérez-Carral García Hospital de Cabueñes Hospital Universitario Fundación de Alcorcón

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE LA HBP RTUp y Adenomectomía • Síntomas severos del tracto urinario inferior • Ineficacia del tto médico • Complicaciones: RAO recurrente Retención crónica Hematuria franca frecuente Infecciones urinarias recidivantes Litiasis vesicales*

INDICACIONES ESPECIALES • RTUp Cáncer prostático asociado • Adenomectomía Gran cálculo vesical Diverticulectomía asociada Hernioplastia inguinal asociada

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE LA HBP • RTUp y Adenomectomía Alteraciones importantes de la coagulación Dependencia absoluta de anticoagulación Patología uretral severa concomitante • RTUp Protata mayor de 70 -80 cc Imposibilidad para abducción de cadera • Adenomectomía Glándulas pequeñas Riesgo de existencia de cáncer de próstata

MENSAJE Actualmente la adenomectomía prostática y la RTUp pueden ser sustituida por el Ho. LEP.

Mejoría de los síntomas Flujo urinario Desobstrucción en los EUD Menor retratamiento Tasas de transfusión Complicaciones graves Eyaculación retrograda Estancias hospitalarias Morbilidad RESULTADOS CX HBP. Adenomectomía Eficacia

Absorcion de los diferentes laseres

INSTRUMENTOS

Ho. LEP Holmium: YAG laser 1, 9 - 2 J 40 -50 Hz 80 -100 w Fibra de 550 um

INDICACIONES Ho. LEP • En cualquier paciente que presente síntomas obstructivos del TUI: �< 35 -40 cc: más difícil técnicamente, pero posible. Puede realizarse TCP. �>200 cc: Complejidad alta. Requiere mucho más tiempo de morcelación.

CONTRAINDICACIONES Ho. LEP • ¿RTUp previa? • Coxoatrosis severa • Cáncer prostático localmente avanzado • Microvejiga*

Ho. LEP vs Adenomectomía Ho. LEP Adenomectomía p Pacientes 60 60 Tejido resecado (g) 92 (60 -200) 97 (61 -220) T quirúrgico (m) 138 90 < 0, 0001 Pérdida Hb (g/dl) 1, 8 2, 9 < 0, 0001 P. O. Días sonda 1 6 < 0, 0001 P. O. Estancia Hosp. 2 10 < 0, 0001 Transfusiones 8 < 0, 0001 0 Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs Adenomectomía. Volumen gr 120 100 80 Ho. LEP 60 Abierta 40 20 0 Próstat Preop. Tejido resecado Próstata residual Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs Adenomectomía. IPSS 25 20 15 10 Ho. LEP Abierta 5 m es es 60 m m 48 es es es 36 m es es 18 es m 12 m 6 3 m es es es 1 m Pr eo p. 0 Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs Adenomectomía. RPM 300 250 200 150 Ho. LEP 100 Abierta 50 36 m es 48 es m es 60 es m es es 18 12 m es es m 6 3 m es es es 1 m eo p. 0 Pr ml Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs Adenomectomía. Qmax ml/s 30 25 20 15 Ho. LEP 10 Abierta 5 m es es 60 m m 48 es es es 36 m es es 18 es m 12 m 6 3 m es es es 1 m Pr eo p. 0 Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs RTUp Ho. LEP RTU p Pacientes 100 Volumen prost. 53, 5 50, 1 n. s. Tejido resecado (g) 37, 8 32, 2 n. s. T quirúrgico (m) 94, 6 73, 8 < 0, 0001 Pérdida Hb (g/dl) 1, 3 2, 2 < 0, 05 P. O. Sonda (h) 24 48 < 0, 0001 PO. Estan. Hosp. (h) 48 72 < 0, 0001 Ahyai S et al. J Urol 2004; 172: 1012– 6.

Ho. LEP vs RTUp. IPSS 25 20 15 Ho. LEP RTUp 10 5 0 Preop. 1 mes 6 meses 12 meses 24 meses 36 meses Ahyai S et al. J Urol 2004; 172: 1012– 6.

Ho. LEP vs RTUp. Qmax ml/s 30 25 20 Ho. LEP 15 RTUp 10 5 0 Preop. 1 mes 6 meses 12 meses 24 meses 36 meses Ahyai S et al. J Urol 2004; 172: 1012– 6.

Ho. LEP vs RTUp. RPM ml 250 200 150 Ho. LEP RTUp 100 50 0 Preop. 1 mes 6 meses 12 meses 24 meses 36 meses Ahyai S et al. J Urol 2004; 172: 1012– 6.

Ho. LEP vs Verde Ho. LEP Verde Pacientes 1847 721 Reducción media de IPSS 18, 2 13, 8 32% Aumento medio del Qmax 17, 7 13, 7 29% 37 88% Reducción media en volumen prostático 69, 4 Diferencia Kuntz RM: Eur Urol 2006

Ho. LEP vs Verde • En la vaporización con láser verde la disminución de volumen glandular depende de la habilidad del cirujano y tiene grandes variaciones. • En el Ho. LEP la reducción de volumen depende del plano anatómico y NO del cirujano.

Ho. LEP vs Verde • Desventajas de Ho. LEP: Curva de aprendizaje más larga Menos apropiado para pacientes anticoagulados • Ventajas de Ho. LEP: Mayor descenso de PSA Mayor reducción de volumen Mayor cantidad de tejido resecado Mayor tasa de resección (g/min) Menor tiempo operatorio

Ho. LEP vs Verde • Ventajas Ho. LEP: Estudios a más largo plazo Varios estudios ramdomizados Aplicable a CUALQUIER tamaño Alternativa a la adenomectomía Resultados estadísticamente mejores que la RTU Obtención de anatomía patológica Multifuncional (prostata, tumores, estenosis, desinserciónes y litiasis en todo el tracto urinario)

Ho. LEP vs Cx transuretral HBP

Ho. LEP vs Cx transuretral HBP Eur Urol 2010; 58, 384 -397

Ho. LEP vs Cx convencional HBP Eur Urol 2010; 58, 384 -397

Ho. LEP vs Adenomectomía. Complicaciones 5 años Ho. LEP Adenomectomía 0 2 (3, 3%) 8 (13, 3%) 3 (5%) 0 • Esclerosis de cuello • Estenosis de uretra 1 (1, 6%) 2 (3, 3%) 3 (5%) 1 (1, 6%) TOTAL 7 (11, 5%) 15 (25%) Perioperatorias • Transfusión • Sangrado arterial • Re-resección Tardías Kuntz et al. Eur Urol 2008; 53: 160– 8.

Ho. LEP vs RTUp. Complicaciones 3 años Ho. LEP RTUp 0 1, 1% 2, 2% 3, 3% • Esclerosis de cuello • Estenosis de uretra • Recurrencia HBP 3, 1% 4, 1% 0% 3, 3% 1, 1% TOTAL 10, 5% 14, 3% Perioperatorias • Transfusión • Revisión hemostática • Re-resección Tardías Ahyai S et al. J Urol 2004; 172: 1012– 6.

Complicaciones Ho. LEP • Resultados a 3 años (262 pacientes): �Estenosis uretral: 3% �Esclerosis de cuello: 0, 6% �Reproducción HBP: 2, 7% Vavasson (Eur Urol 2008; 53, 599 -606) • Resultados a 5 años (837 pacientes): �Estenosis uretral: 2, 1% �Esclerosis de cuello: 2, 1% �Reproducción HBP: 0% Krambeck (J Urol 2010; 183, 1105 -1109)

Complicaciones Cx HBP Vavasson (Eur Urol 2008; 53, 599 -606) Eur Urol 2010; 58, 384 -397

Complicaciones Cx HBP Eur Urol 2010; 58, 384 -397

Complicaciones Cx HBP Eur Urol 2010; 58, 384 -397

COSTE-EFECTIVIDAD Ho. LEP Adenomectomía Ho. LEP Tiempo operatorio 16, 1% 25, 1% Material 13, 3% 29, 3% Estancia operatoria 53% 32% TOTAL (EUROS) 2868 2356 (-512) Salonia (Urology 2006; 68, 302 -306) ▫ Estudio retrospectivo comparando con RTUp: 185 euros más barato el Ho. LEP Buisan (SCU 2008)

Ho. LEP Cabueñes • 70 pacientes entre Mayo 2011 Abril 2012. • Aprendizaje- 3 visitas al Hospital Trías y Pujol (Buisán, Badalona) • Desplazamiento del experto para tutorización en 1 ocasión a nuestro hospital • Dos cirujanos con curva de aprendizaje casi simultánea. (Dr. Huéscar y Dr. Carral)

Ho. LEP Cabueñes Concepto 2009 RTU 2009 Adenomec. Ho. LEP 120 Ho. LEP 2170 Total 32 34 20 50 Hb PRE 14, 6 (11, 3 -16, 7) 14, 1 (9, 2 -16, 9) 14, 8 (10, 4 -16, 9) 14, 6 (10, 1 -16, 9) Hb POST 11 (7, 6 -16, 6) 9, 4 (6, 6 -13, 2) 13, 0 (9, 6 -16, 1) 12, 9 (9, 5 -14, 5) Diferencia g/dl 3, 5 4, 7 1, 8 1, 7 Unidades transfundidas 5 64 0 0 Pacientes transfundidos 3 / 9, 4% 14 / 41% 0/0% Transfusiones / paciente 1, 66/ 0, 15 total 4, 5 / 1, 88 total 0/0

Ho. LEP Cabueñes Concepto 2009 RTU Ho. LEP 2170 62, 6 (15 -156) 12, 7 (3 -39) 2009 Ho. LEP 1 -20 Adenomec. 78, 2 (60 -250) 66, 9 (32150) 49, 3 (23 -236) 33, 3 (6 -146) V. prostático 40 (21 -62) V. resecado % resecado 31% 63% 49, 7*% 49, 4*% T. enucleación T. morcelación tumores incidentales - - 158 66 - - 18, 6 12, 2 2 0 1 1 33, 85(4 -131)

Ho. LEP Cabueñes Concepto Estancia media p. o. Ahorro en estancia Días de sonda Asistencias en urgencias Pac. urgen. Urgencias / paciente 2009 Adenomec. 5, 75 (3 -57*) 8, 93 (4 -30) Ho. LEP 120 2, 95 (2 -8) Ho. LEP 2170 2, 38 (2 -4) 4, 75 7, 93 1, 95 1, 38 - - 5, 15/72, 5% 5, 72/80, 5% 4, 1 8, 2 5, 7 5, 2 15 9 14 9 9 / 28% 3 / 8, 8% 7 / 35% 5/ 10% 2/ 0, 7 total 1, 8/ 0, 18 total 2009 RTU 1, 6/0, 46 total 3/ 0, 26 total

Ho. LEP Cabueñes Concepto 2009 RTU Ho. LEP 1 -20 Ho. LEP 21 -70 23 1 0 0, 70 2009 Adenomec. 13 14 1 87, 5 I-II III-IV V Complic/ paciente Reingresos/ días 18 2 0 1 8 0 0 0, 16 0 1/12 2/5 • Complicaciones tardías Ho. LEP*: �Esclerosis de cuello: 0 �Estenosis uretral: 2 pacientes �Reproducción de HBP: 1 paciente*

Ho. LEP Cabueñes. Resultados 13 pacientes sondados 55 pacientes con seguimiento de 3 meses Concepto Preoperatorio Postoperatorio 3 m Diferencia IPSS 23, 8 4, 9 - 79, 5% RPM 176 17, 9 - 89% Q max 8, 1 22, 3 + 64% Qo. L (0 -6) 5, 3 1, 6 -3, 7 PSA (ng/ml) 3, 53 0, 8 - 78%

CONCLUSIONES Ho. LEP vs. RTU-P y ADENOMECTOMÍA • Diferencias perioperatorias �Mayor duración de la cirugía �Menor descenso de hematocrito �Menor transfusión �Menos duración del lavado �Mayor tejido resecado que RTUp

CONCLUSIONES Ho. LEP vs. RTU-P y ADENOMECTOMÍA • Diferencias a medio y largo plazo �Mejoría de parámetros sintomáticos y urodinámicos similar �Similar estenosis uretral, esclerosis o reproducción de HBP. �Similar incontinencia

CONCLUSIONES Ho. LEP vs. RTUp y ADENOMECTOMÍA • En el hospital de Cabueñes �Tratamiento de próstatas de 15 -160 cc. �Reducción del 80% de la estancia p. o. �Reducción del 100% de las transfusiones �Reducción del 60% de las asistencias a urgencias. �Reducción del 95% de las complicaciones graves. �Ahorro de alrededor de 23000 euros/año en el tratamiento quirúrgico de la HBP.