Hoe acute ritmestoornissen aanpakken Richtlijnen BIWAC Risicostratificatie Eerste

Hoe acute ritmestoornissen aanpakken Richtlijnen BIWAC

Risicostratificatie Eerste contact vaak buiten hospitaal Hemodynamische weerslag bepalend voor aard en dringendheid van de eerste medische hulp Onstabiel Stabiel • Goed uitgeruste ambulance Neg. Cardiale VG (defibrillator en getraind Geen levensbedreigend ECG personeel) Gewone ambulance • ECG monitoring • 12 afleidingen ECG • IV lijn • O 2

Brady-aritmieën Definitie < 60/min n Sinusbradycardie Acuut inferior infarct, medicamenteus, fysiologisch n Sick sinussyndroom Sinusbradycardie Sinusarrest n AV-blok Tweede graads Derde graads

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornisse n Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O 2 12 -afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* Atropine 0, 5 mg tot 3 mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2 -20μg/kg/min Adrenaline: 2 -10 μg/min STABIEL Observeer + monitoring

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornisse n Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O 2 12 -afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Atropine 0, 5 mg tot 3 mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2 -20μg/kg/min Adrenaline: 2 -10 μg/min JA Transveneuze pacemaker ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden Observeer + monitoring

BELEID BIJ SYMPTOMATISCHE BRADYCARDIE Pols lager dan 60/min met symptomen Zoek en behandel gericht: AMI Ionenstoornisse n Intoxicatie Hypothermie ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn O 2 12 -afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Atropine 0, 5 mg tot 3 mg IV en/of Externe transthoracale pacemaker Eventueel: Dopamine: 2 -20μg/kg/min Observeer + monitoring Adrenaline: 2 -10 μg/min JA Transveneuze pacemaker ECG Diagnose: Totaal AV-blok Tweedegraads AVblok Möbitz type II Pauzes >3 seconden NEEN Observeer

Tachyaritmieën Definitie > 100/min Onstabiele patiënt Cardioversie ØSynchroon ØAsynchroon zonder pols Onstabiel = tekenen en symptomen gerelateerd aan tachycardie (zelden < 150/min): dyspnoe, thoracale pijn, verminderd bewustzijn, hypotensie, shock, longoedeem

Tachyaritmieën Stabiel 12 afleidingen ECG – Regelmatige smalcomplextachycardie – Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord – Breedcomplextachycardie

Regelmatige smalcomplextachycardieën Definitie > 100/min & QRS-duur < 120 msec Meestal re-entry Zelden verhoogde prikkelbaarheid en getriggerde activiteit

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120 ms ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn, O 2 12 -afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* Synchrone cardioversie STABIEL Regelmatig Hartritme ?

BELEID BIJ SMALCOMPLEXTACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS duur<120 ms ECG, bloeddrukmonitoring IV lijn, O 2 12 -afleidingen ECG zo snel mogelijk Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Regelmatig Hartritme ? Synchrone cardioversie JA Vagale stimulatie Geen effect Adenosine in snelle bolus Geen effect Verapamil **of Diltiazem** of Bètablokker** of Digoxine of Amiodarone of Pronestyl ** NEEN Volg protocol VKF

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord Atriale fibrillatie Onregelmatige golvende basislijn en onregelmatig ventriculair ritme Atriale flutter Onregelmatige golvende basislijn en + regelmatig ventriculair ritme

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord DD Voorkamerextrasystolen Wandering pacemaker Multifocale atriale tachycardie Atriale reëntrytachycardie Atriale flutter met wisselend kamerantwoord Acuut beleid atriale tachycardie ≈ Atriale fibrillatie/flutter

Atriale fibrillatie/flutter met snel ventriculair antwoord n Preventie trombo-emboligene complicaties n Anti-aritmisch beleid – Vertraging en controle antwoord “ rate control” – Poging tot conversie “ rhythm control”

TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn ECG, bloeddrukmonitoring, O 2 IV lijn, 12 -afleidingen ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC STABIEL Start Heparine IV/SC Evaluatie: Hartfunctie ? >of<48 h?

TACHYCARDIE tgv ATRIALE FIBRILLATIE/FLUTTER Onregelmatig kamerritme > 100/min + onregelmatige of zaagtand basislijn ECG, bloeddrukmonitoring, O 2 IV lijn, 12 -afleidingen ECG Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL Synchrone cardioversie Start Heparine IV/SC Evaluatie: Hartfunctie ? >of<48 h? Slechte hartfct Duur < 48 u Slechte hartfct Duur > 48 u Goede hartfct Duur > 48 u Goede hartfct Duur < 48 u Digoxine Amiodarone Bètablokker Verapamil of Diltiazem En/of Synchrone Cardioversie + synchr cardioversie na 4 weken antico (INR 2 -3) ** Bètablokker Verapamil of Diltiazem + Flecaïnide of Propafenone of Amiodarone of Sotalol en/of Synchr. cardioversie

Breedcomplextachycardieën Definitie QRS-duur >120 msec Supraventriculair Ventriculair Anamnese en kliniek 12 afleidingen ECG

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie n Wijziging as Positief complex a. VR VT

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie n Wijziging as Positief complex a. VR VT n Noord-West as (tussen -90 en -180°)

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie n Wijziging as Positief complex a. VR VT n Noord-West as (tussen -90 en -180°) n QRS met negatieve concordantie precordialen

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie n Wijziging as Positief complex a. VR VT n Noord-West as (tussen -90 en -180°) n QRS met negatieve concordantie precordialen n Fusion beats

Supraventriculair Ventriculair n AV -dissociatie n Wijziging as Positief complex a. VR VT n Noord-West as (tussen -90 en -180°) n QRS met negatieve concordantie precordialen n Fusion beats n Capture beats

Supraventriculair Ventriculair Morfologische criteria Geen RS in precordialen: 100% VT RS > 100 msec: 98% VT R S > 100 msec

Supraventriculair Ventriculair Bij twijfel behandeling als VT !!!

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120 ms Ritme en bloeddruk monitoring lijn, O 2, 12 -afleiding ECG IV Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL ECG Diagnosis Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol VT SVT of VT SVT

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120 ms Ritme en bloeddruk monitoring lijn, O 2, 12 -afleiding ECG IV Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL ECG Diagnosis Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol VT Polymorfe VT QT<440 ms Bèta-blocker** of Sotalol** of Xylocaïne of Amiodarone of Cardioversie + Anti-ischemische behandeling Monomorfe VT SVT of VT SVT Zie protocol SVT QT>440 ms of QT ? IV Mg. SO 4 Correctie ionen Stop QT-verlengers + Xylocaïne of Externe pacing of Isuprel Bèta-blokker** of Sotalol**of Amiodarone of Procainamide** of Xylocaïne en/of cardioversie Amiodarone Procainamide en/of cardioversie

BREEDCOMPLEX TACHYCARDIE Regelmatig ritme > 100/min en QRS >120 ms Ritme en bloeddruk monitoring lijn, O 2, 12 -afleiding ECG IV Hemodynamische evaluatie ONSTABIEL* STABIEL ECG Diagnosis Synchrone cardioversie VT zonder pols: zie VF protocol VT Polymorfe VT QT<440 ms Bèta-blokker** of Sotalol** of Xylocaïne of Amiodarone of Cardioversie + Anti-ischemische behandeling Monomorfe VT SVT of VT SVT Zie protocol SVT QT>440 ms of QT ? IV Mg. SO 4 Correctie ionen Stop QT-verlengers + Xylocaïne of Externe pacing of Isuprel Bèta-blokker** of Sotalol**of Amiodarone of Procainamide** of Xylocaïne en/of cardioversie Amiodarone Procainamide en/of cardioversie