Hodepine hos barn Ulf Wike Ljungblad Barnesenteret Si

Hodepine hos barn Ulf Wike Ljungblad Barnesenteret Si. V Tønsberg

• 5 % av barn over 5 år år har migrene • 10 % av alle jenter med pubertetsstart har migrene • Barn med migrene har dobbelt så stort fravær fra skole som andre barn

Utredning • Grundig anamnese • Neurologisk undersøkelse

Anamnese Få fram mønster • • • Frekvens Duration Lokasjon Associerede symptomer Type smerte ofta vansklig, spesielt før mindre barn – speiler oftere hvor kraftig smerten er

• Er hodepinen vedvarende over store deler av dagen og over flere dager, eller kommer den intermitterende og forhindrer normal aktivitet? • Antal dager borte fra skolen på grund av hodepine?

• Hva er den lengste tid du vart uten hodepine? – Identifierer mønster

• Hvor mange typer av hodepine har du? – Det er vanlig at barn identifierer to typer, en kraftig som slår ut barnet og gjør at barnet ser sykt ut, og en mindre kraftig hodepine, ofte konstant

• Hva før type smertestillende har du prøvet, med hvilken effekt, og hvor ofte får du smertestillende? • Har du prøvet andre typer behandling? – Foreldre forteller ikke alltid om alternativ behandling

To vanlige typer hodepine • Kronisk lav-gradig hodepine – Barnet kan fortsette med aktivitet – Spenningshodepine eller benign hodepine – Overforbruk smertestillende eller koffein • Intermitterende kraftig hodepine – Slår ut barnet, må trekke seg tilbake – Barnet ser sykt ut, blek – Migrene • Mange barn har begge typer

• En kontinuerlig, lav-intensiv, kronisk hodepine uten associerede symptom og uten avvikende undersøkelsesfunn signaliserer sjelden alvorlig intrakraniell sykdom

• Intermitterende hodepine, spesiellt om barnet ser sykt ut og blir utslått, men som barnet kommer seg helt fra mellom anfall, er trolig migrene

• Nylig påkommen kraftig hodepine som barnet ikke blir helt kvitt med symtomfritt intervall kan være årsaket av signifikant intrakraniell sykdom

• Intensiv kortvarig (sekunder) smerte hos et ellers friskt barn kan være ice-pick hodepine

Sinusitt • Overvurdert årsak til hodepine – Ofte bifunn ved CT/MR • Periostal smerte som lokaliserer til affektert bihule • Palpasjonsømhet • Tyngdefølelse når man bøyer seg ned

• Smerte fra cervikalrøtter og kranialnerver er radierende med skuddlignende kvalitet

Billeddiagnsostikk • Ikke nødvendig om normal neurologisk undersøkelse og om barnet ikke symptomer på intrakraniell patologi

Hodepine ved forhøyet intrakraniellt trykk • Smerte pga traksjon og forskydning av arterier • Trigeminus innerverer arterier supratentoriellt – Referred pain runt øye, panne og tinning • Cervikale nerver innerverer arterier infratentoriellt – Referred pain til bakhode og nakke

• Ved generellt høyt trykk (ødem, hydrocefalus) er smerten i hele hodet og er værre ved oppvaknande og når man reser sig til stående • Konstant smerte som varierer i intensitet, mer ved overgående trykkstigning som ved nysning og hosting mm • Oppkast uten kvalme, spesiellt på morgenen • Om ikke generalisert ødem/trykk kan en tumor gi lokalisert eller halvsidig hodepine

• Barn under 10 år kan ha et symptomfritt intervall på uker ved separasjon av suturer • En som aldrig hatt hodepine som plutslig før værste tænkbare smerte i hodet – teenk subarachnoidalblødning • En liten blødning kan ge bevart bevissthet men nakkestivhet og noen ganger feber • Meningeal irritasjon gir intens hodepine

Andre symptomer og tegn ved førhøyet ICP • Dobbelseende og skjeling – Abducensparese en eller begge sider – Kan være eneste symptom ved pseudotumor cerebri • Papillødem – De fleste har arachnoidea som går helt fram til retina – Asymptomatisk lenge (til forskjell på f eks otpikusneurit, som gir synsnedsettelse direkte) – 4 -6 uker til ødem forsvinner om ICP normaliseres – Venøse pulsasjoner utelukker papilleødem

Migrene • Tydligare genetiske faktorer ved migrene med aura • Triggere kan være stress, fysisk aktivitet, hodetrauma, premenstruelt fall av østrogennivå • Det diskuteres om mat og mattilsetninger kan trigge migrene

Migrenetyper • Uten aura – Dobbelt så vanlig hos barn • Med aura – Kan ha både og • Migrene-ekvivalente syndrom – Overgående forstyrrelse i neurologisk funksjon – Hodepine trenger ikke å foreligge, eller kan være mild – Ice-pick headache • Ungdomer, alvorlig smerte mitt oppe på hodet som «slår» pas til gulvet, så kortvarig at behandling ikke er mulig

Migrene med aura • En bølge av først excitasjon sen depresjon av neural aktivitet sprides over begge hemisfærer occipitalt->frontalt • Nedsatt blodfløde • Neuronal forstyrrelse overgående • Den andre fasen er ibland associert med økt blodfløde – hodepine, kvalme og ibland oppkast • Ikke alltid en andre fase!

Symptomer på aura • Oftest synsfenomener, oftest unikt og samme fra gang til gang – Gnistrende lys, farvede linjer, blinde flekker, suddig syn, helt eller delvis blindhet, micropsi, visuella hallucinasjoner • Extreme forstyrrelser i mentalt status forekommer (amnesi, konfusjon, psykose) • Fokale motordeficits – Hemiplegi, oftalmoplegi, afasi – Transitorisk (ofte <24 h alltid < 72 h)

Migrene med aura • Om det kommer hodepine etter auran, er den ofte i økende intensitet, etterhvert bankende • Obs hodepine med maximal smerte fra starten • Oftest unilateral smerte, ibland bilateral (hyppigare i yngre aldre) • Vanligen mest smerte bak øyet, frontalt eller temporalt • Etterhvert blir smerten konstant og diffus

Migrene med aura • Vanligen durasjon 2 -6 h med samtidig kvalme/oppkast • Fotofobi, ingen matlyst • Barnet ser sykt ut, vill ligge ned • Ofte oppkast mot sluttet av anfallet • Barnet sovner ofte dypt og vakner uten symptomer

Migrene uten aura • Initiale symptomer ofte forandret personlighet, sykdomsfølelse og kvalme • Oppkast kan være eneste symptomer hos førskolebarn • Kvalme og oppkast varierende under anfall, ikke avslutning med oppkast som er vanligere ved migrene med aura, kan også være hovedproblemet

Migrene uten aura • Hodepinen kan være ensidig og bankende, men ofte kan barnet ikke helt karakterisere den • Kan variere i karakter • Forverrelser på bakgrund av smerte og ubehag i nakke og andre perikranielle muskler

Migrene uten aura • Forverres av fysisk aktivitet • Kan være vansklig av skille fra annen hodepine – Barnet ser sykt ut – Vill legge seg – Lys/lydfølsom – Søvn gir bedring – Familieanamnese

Diagnose • Klinisk • Vær tveksom om det ikke er flere med migrene i biologisk familie • 50% har bevegelsessyke • Mange er alltid litt lyssky • Billeddiagnostikk kun om usikkerhet – Avvikende neurologisk us, ingen i familien med migrene, atypisk anfall • EEG om misstanke om benign occipital epilepsi

Prognose • 50% har mer enn halvert frekvens etter 6 måneder uansett hva man gjør • Placeboeffekt 50% • Førsvinner sjeldent helt under oppveksten, må hanteres i hverdagen • >50% av gutter har ikke anfall etter pubertet • De fleste jenter fortsetter at ha anfall til menopause

Behandling av anfall • Forsøk at identifiere og unnvike triggere • Akseptere anfall – Ta ev. medisin og legge seg • Aldrig bruke avhengighetsskapende medisin – Ergotaminer – Kodein (Paralgin Forte) • Søvn avslutter vanligen anfall

Behandling av anfall • Skolen må tillate/tilrettelegge for rask medisin og et hvilerom • Ibuprofen virker bedre enn placebo – 15 mg/kg inntil x 3 • Paracetamol 20 mg/kg inntil x 3 – Sammen med Ibuprofen • Metoklopramid 0, 125 mg/kg/dose inntil 3 -4 ganger/døgn mot kvalm – gir også tretthet – Afipran stikkpiller 20 mg, tabl 10 mg, mikstur 1 mg/ml

Triptaner • Selektiva serotonin-agonister • Gis i starten av anfall • Ikke sederende, men kan gi slitenhet, prikkende følelse i armar og hode, stivhet i nakken • Sumatriptan nesespray mer effektiv enn placebo

Forebyggende behandling medisin • • • Lite brukt i Norge Utvurderes etter tre måneder Før dagbok!!! Amitryptilin 10 -25 mg til natten Propranol 2 mg/kg delt på tre doser (start mg/kg, obs depresjon, ikke behov för kardiovaskulær overvaking om normalt system) eller annen betablokker 1

Forebyggende behandling medisin • Topiramat 25 mgx 1 -2 eller valproat 250 mg i sustained release beredning. Hos ungdomar kan dosen økes til topiramat 50 mgx 2 og valproat 500 mgx 2 • Ikke valproat till fertile kvinner • Topiramat til de som er overvektige og valproat til de som er undervektige

Cluster-hodepine Uvanlig hos barn før 10 år Menn Ikke familiært Uker med daglige hodepineepisoder, ½ til 2 år mellan episodene (cluster) • Starter vanligeen under søvn • Smerten varer 30 -90 min 2 -6 ganger per dag • •

Cluster-hodepine • Unilateral, alltid samme side • Starter bak øyet og sprer seg hemicraniellt • Smerteen gjør at man ikke kan ligge stille 8 skiljer fra migrene) • 1/3 tics doloreux • Ikke kvalme og oppkast • Hemikraniel autonom dysfunksjon – Inj av sclera, tårer i øyet, Horner, svettning og fluching, tett nese ipsilateralt

Behandling • Prednisolonkur • Sumatriptan • Surstoff

Kronisk lavgradig hodepine • Analgesic rebound headache – Etter nesten daglig intak av smertestillende • Koffeinutløst hodepine • Posttraumatisk hodepine – Om langtrukken=analgesic rebound headache • Spenningshodepine (tensjonshodepine)

Spenningshodepine • Episodisk spenningshodepine – Ofte associered med stress • Kronisk spenningshodepine – Ukjent årsak – Når stress er en årsak må dette gjøres noe med før bedring ses – Familiært – Voksne med kronisk spenningshodepine daterer ofte debut til barndommen

Spenningshodepine • Barnet virker ikke syk • Barnet kan ofte fortsette med daglige aktiviteter, men klager hyppig over hodepine • Ofte diffus smerte • Bilateral, mest smertefulle sted kan variere over dagen • Varierer i intensitet

Spenningshodepine • Ofte tilstede ved oppvaknande, men vaknar ikke av hodepinen (diff mot høyt ICP) • Kan sitte i hele dagen • Forverres ikke av lett fysisk aktivitet • De fleste barn rapporter att hodepinen besværer dem nesten varje dag, og ibland kortere smertfrie intervall

Spenningshodepine • Mange som har spenningshodepine som barn, får senere migrene • Om inslag med kraftigere hodepine der barnet blir slått ut, må legge seg, blir kvalm eller kaster opp, får foto- eller fonofobi eller overgående neurologiske defekter så har barnet migrene i tillegg • Det er vanlig at barn med migrene også har spenningshodepine

Behandling • Vansklig • Ofte dårlig effekt av analgetika • Stor risiko for analgetika-indusert hodepine som årsak eller delårsak til den kroniske hodepinen – ikke bruk smertestillende mer en noen gang per uke • Manuelle behandlingsmetoder (manualterapi, kiropraktikk, naprapati, osteopati osv) • Fysioterapi – biodynamisk trening av nakkebøyer, avslappningsøvninger osv • Akupunktur