Hndtering av antibiotika i kliniske enheter MARION NETELAND

Håndtering av antibiotika i kliniske enheter MARION NETELAND RÅDGIVER/FARMASØYT

Krav til legemidler til injeksjon og infusjon • Alle legemidler til injeksjon og infusjon skal være: - Sterile - Partikkelfrie - Pyrogenfrie • Infusjonsvæsker skal i tillegg være: - Isotone - p. H lik blodets (ca. 7, 4)

Sterilitet • Fullstendig fravær av levende og formeringsdyktige mikroorganismer • Bakterier formerer seg i varierende grad avhengig av art og betingelser i vekstmediet (forskjellige væsker) • Vi kan vanligvis ikke se et kontaminasjonsnivå på 1 mill bakterier/ml. • Risiko for alvorlig infeksjon ved 100 -1000 gram-negative bakterier/ml i infusjonsvæsker (Maki)

Partikler • Partikkelforurensninger kan stamme fra - Gummi, glass eller utfelling. - Størrelse på minste partikkel vi kan se er 50 µm. • Filter brukes for å fange opp partikler. - Porevidde i filter i vanlig infusjonssett og til volumstyrt inf. pumpe: 15 µm - Porevidde i grønne filter: 0, 2 µm (sterilfilter) - Porevidde i filter til fettemulsjoner: 1, 2 µm

p. H/lokal vevsirritasjon • Væsker med p. H langt fra den fysiologiske samt hypoeller hypertone er ofte årsak til irritasjon i venene (inflammasjon og flebitt). • Lokalirriterende egenskaper ved legemiddelet • Eks på tiltak: - fortynning med Na. Cl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. - adm. i sentral vene

Holdbarhet • Holdbarhet til legemidler etter tilberedning bestemmes av: - Kjemisk holdbarhet - Mikrobiologisk holdbarhet

Kjemisk holdbarhet • Bestemmes av stoffets fysikalsk-kjemiske egenskaper. • Nedbrytning skjer som følge av fysikalsk-kjemiske reaksjoner: - Kjemisk: hydrolyse, oksidasjon, fotokjemiske - Fysikalsk: utfelling, faseseparering, fordampning. • Viktige faktorer: p. H, lys, fuktighet, temperatur, legemidlets løselighet og konsentrasjon i blandingen

Holdbarhet etter tilsetning • Generelle mikrobiologiske grenser angitt i Norske legemiddelstandarder (NLS). • Dersom kjemisk holdbarhet er angitt til mindre enn 24 timer gjelder denne. • Dersom kjemisk holdbarhet er mer enn 24 timer, gjelder mikrobiologiske grenser.

Faktorer som påvirker det ferdige produktets mikrobielle kvalitet • Kvaliteten på legemidlene • Lokalet hvor blandingen utføres • Kvaliteten på utstyret • Arbeidsteknikk • Antall uttak av legemiddelet

Tilberedning definisjon: «enkel tilvirkning av legemiddel som på grunn av kort holdbarhet, må gjøres bruksferdig umiddelbart før bruk» Forskrift om legemiddelhåndtering, § 3, bokstav j) Foo: Felleskatalogen

Formål • Sikre at legemidlenes kvalitet opprettholdes ved tilberedning på post • Sikre at personell og omgivelser ikke eksponeres for (uønsket) virkestoff. Foto: Fresenius Kabi

Risikoområder Opplæring i og forståelse for Aseptisk / ren arbeidsteknikk Legemiddelregning Merking Opplæring, prosedyrer og retnings -linjer Arbeidsflyt - Kryssende arbeidslinjer Lokalenes hygieniske standard Lokaler og fysiske forhold Smittevern Fokus på håndhygiene Renhold Håndtering av sterilt engangsutstyr/ sterile løsninger HMS Søl, sprut, stikkskader Tilberedes cytostatika?

lt al nt 1 p. a Data fra kartleggingsundersøkelsen, enhetsledere om ed. s er ilb is igv nl va n. ils et . T 1 h lt le al av . p åm m j. in ed. ro le e sk væ ka te in f. tra in e n jo a) tik n/ in je ks io tib an a) tik g lin nd io tib an jo m sp l og e ul ik le am il s ur a kl. in in kl. nf us il i at ke ke (ik id le rt tik pi d . e 1 k ge m le ar es p l. f l. ) (e gj ør 2 ib io nt . A 1 g nj. nf. il i lt id de ge m . le 1 f il i te be ha er in su l 1 b. in N) TP rin g( le rn æ m pe /s ra te en pa r pu m er te al ot de lt id m . le ge 1 e . t . s m 1 d 1 a Antall sykehusaposter (enheter) Omfang av ulike parenterale tilberedninger per uke per post 45 40 35 30 25 20 15 1 -3 10 4 -15 5 16 -50 51 -100 0 101 -400 Over 400

3 h. Ut Data fra kartleggingsundersøkelsen, sykepleiere Type tilberedningl le ra du 3 j. E pi av e ek al th r ne sjo je k in j /in nf il i at tik io tib an ) p tik io m gl/ a tib an te he t in kl. fra (ik ke ra nt ri le el ng ni ed er 3 i. T ilb nf il i er ng di an bl N) TP rin g( er te sm pe / yt pr ø is m rn æ le ra te en pu te lt de id em eg vl ga in nd bl a kk er Sm tre pp . O 3 g 3 f. lp ar ot a . T 3 e Antall sykehusposter Tilberedning av legemidler til inj/inf utenfor medisinrom 60 50 40 30 20 I svært liten grad 10 I liten grad I noen grad 0 I stor grad I svært stor grad Ikke aktuelt

«Pasient kom opp fra … med Ringer og Nexium pågående samtidig i samme VF, disse to kan ikke gå samtidig og det var tilkommet misfarging/utfellinger i infusjonen. Usikkert hvor mye pasienten fikk i seg. Observert pasient, stabil og upåvirket»

«Skulle gi en pasient vancomysin (kveldsdosen) men glemte å blande ut stamløsningen på forhånd. Blandet 1 gram vancomysin rett i 250 ml Nacl bag. Dette oppdaget jeg ikke før i dag når jeg skulle blande ut AB til samme pasient, og såg at det stod at vancomysin skal blandes ut i 10 ml sterilt vann før man tilsetter det uttynningen. Det var litt stress på avdelingen, noe som gjorde at ting kanskje gikk litt fort i svingene. Beklager dette» «Forslag tiltak: Si i fra til alle hvor viktig det er å blande stamløsning når det skal gjøres. Gjerne også få frem at i verstefall kan AB krystallisere seg, og gi alvorlige konsekvenser for pas. »

Blandetabeller for antibiotika • Tidligere var det mange lokale varianter, ofte ikke datert, signert eller oppdatert… • Sykehusapoteket har utarbeidet blandetabeller på vegne av Helse Bergen • Oppdatert versjon lagt ut i EK august 2017 • Obs! Helse Bergens blandetabeller baserer seg delvis på informasjon fra produsentuavhengig litteratur. Kan avvike fra informasjon i Felleskatalogen eller SPC

Risikomatrise 2 c: Enhetene har ikke rutiner for trening/retrening av sykepleierne i ren eller aseptisk arbeidsteknikk 3 o: Enhetene har ikke rutiner for desinfeksjon av membran ved opptrekk fra hetteglass 3 l: Enhetene har ikke rutiner for å sikre at arbeidsbenk er ren ved tilberedning av epidurale/ intratekale injeksjoner 3 g – 3 k: Enhetene har ikke rutiner for å sikre at arbeidsbenk er ren ved tilberedning av TPN, opptrekk i sprøyter fra hetteglass/ampuller, utblanding av legemidler til infusjon 3 a: Enhetene har ikke fokus på at korrekt håndhygiene skal utføres før tilberedning av legemidler til injeksjon.

Manglende etterlevelse av rutiner for smittevern • EK-Legemidler inneholder ikke detaljert beskrivelse av ren eller aseptisk arbeidsteknikk i. f. m. tilberedning av legemidler • Manglende bevissthet rundt konsekvenser av mikrobiell kontaminasjon av legemidler. • Ingen standard krav på nivå-1 til lokaler/smittevern ved tilberedning av legemidler med gode vekstforhold

• Enhetene har i stor grad eget medisinrom med punktavsug • Håndvask/utstyr for håndhygiene tilgjengelig i medisinrom • Legemidler tilberedes i stor grad i tilknytning til/rett før administrasjon • Blandetabeller brukes i stor grad • Ved utblanding av antibiotika utenfor medisinrom brukes i stor grad lukket system eller overføringsadapter

Ren teknikk • Ren teknikk skal benyttes ved: - opptrekk av injeksjonsvæsker - tilsetning til infusjonsvæsker • Metoden benyttes for å hindre eller begrense mikrobiell forurensning • Hånddesinfeksjon eller håndvask utføres før og etter arbeidet starter • Hansker benyttes ved fare for søl for å beskytte personalet. Utfør håndhygiene før og etter hanskebruk

Hygiene og arbeid med ren teknikk • Utfør hånddesinfeksjon • Desinfiser overflaten på gummipropper på hetteglass og infusjonsflasker av glass (ikke nødvendig på infusjonsvæsker på plast) og ”halsen” på ampuller. Bruk Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller Desinfeksjonssprit 70 % og usterile kompresser. La virke et halvt minutt • Hold kompress rundt halsen på ampuller når de ”knekkes”

Antibiotikahåndtering

Antibiotika • Legemidler som hemmer eller dreper bakterier og derfor anvendes til forebyggelse og behandling av infeksjoner • Antibiotika er i de fleste tilfeller ufarlige for humane celler

Allergi • Objektive symptomer eller funn utløst ved eksponering for et stoff som tolereres av normalpersoner.

Kan jeg bli allergisk mot antibiotika fordi jeg håndterer mye antibiotika på jobb? • Det finnes enkeltrapporter på at gjentatte eksponeringer med antibiotika på hud eller slimhinner kan føre til sensibilisering, som vil si en lokal allergisk reaksjon på huden der man er blitt eksponert for antibiotika. • Hvorvidt dette medfører økt risiko for allergisk reaksjon ved bruk av medikamentet senere, er usikkert. • Dersom disse retningslinjene følges, reduseres risikoen for at slik sensibilisering forekommer.

Kan man utvikle antibiotikaresistens ved å håndtere mye antibiotika? • Nei, det er ikke vist at helsepersonell som håndterer mye antibiotika har økt risiko for å bli bærere av resistente bakterier. • Det er håndtering av pasienter som er problemet, ikke håndtering av antibiotika. • Om man som helsearbeider blir smittet av resistente bakterier, skyldes det helst at man ikke har beskyttet seg godt nok ved håndtering av pasienter med resistente bakterier. • Man kan også bli smittet på reise i utlandet, fra mat og drikke, fra utstyr eller fra omgivelsene

Hvordan smittes helsearbeidere med resistente bakterier? • På samme måte som vi smittes med vanlige bakterier. Det må skje en smitteoverføring fra en smittekilde med resistente bakterier til helsepersonellet. • Smittekilden kan være pasienter, mat og drikke, medisinsk utstyr eller omgivelsene. Hvordan kan helsearbeidere forebygge at de blir smittet med resistente bakterier? • Smitte forebygges gjennom Basale smittevernrutiner; rutiner for god håndhygiene, bruk av hansker, smittefrakk og evt. munnbind, håndtering av pasientnært utstyr, renhold og desinfeksjon m. m. • God gjennomføring av basale smittevernrutiner forebygger smitte både fra kjente og ukjente smittekilder.

Romkvalitet og avtrekk • Helsetilsynet: «Retningslinjer for håndtering av antimikrobielle midler i helsevesenet» (1997) • Prosedyrer som sikrer minimal spredning av antimikrobielle midler til omgivelsene bør følges • På avdelinger med stort forbruk av antimikrobielle midler eller risiko for høy eksponering, bør det brukes avtrekk eller sikkerhetsbenk ved tilberedning av legemidler som inneholder antimikrobielle midler • evt bruk av lukkede systemer for tilberedning og administrering

Tilberedning av antibiotika

Antibiotika til inhalasjon • Tradisjonelt ikke så mange antibiotika som gis som inhalasjon • CF-pasienter og enkelte KOLS-pasienter • De vanligste legemidlene pt er tobramycin (TOBI®), colistin (Promixin®, Colimycin®), ceftazidim (Fortum®), pentamidin • Viktig at pasientene får god opplæring i bruk av inhalasjonsutstyret f. eks maske. Dette vil kunne redusere mengden antibiotika i luften på rommet

Det er alltid en dunst av antibiotika på medisinrommet, spesielt etter at det har blitt vasket. Er det farlig? • Antimikrobielle midler har karakteristisk lukt som kan oppleves ubehagelig. • Det skal en svært liten mengde antibiotika til for å gi slik lukt, d. v. s. at man kjenne lukt selv ved veldig liten eksponering. • Lukt kan til dels reduseres ved riktige arbeidsteknikker/rutiner og ved at synlig søl ved tillaging på benk eller i avtrekksskap/avtrekkskabinett straks tørkes opp og kastes i legemiddelavfall.

Gravide kan de håndtere antibiotika ? • Ja • Unntak for enkelte antivirale legemidler • Antibiotika er designet for å angripe bakterienes DNA, ikke menneskenes • Betegnelsen kjemoterapeutikum er brukt på enkelte antibiotika (f. eks ciprofloxacin)

Overgang til peroral behandling • Kriterier for overgang: • Stabil pasient • Fungerende gastrointestinaltraktus • Pasienten kan svelge og compliance er tilfredsstillende • Mulige fordeler: • Lavere kostnader(? ) • Intravenøs tilgang (f. eks. SVK) kan seponeres • Sykepleiere kan bruke mindre tid på å gi medisiner • Pasientene kan utskrives tidligere

Skal antibiotika tas med eller uten mat? • Delte oppfatninger om temaet… • Anbefalingene nedenfor er basert på anbefalinger som gis på apotek ved utlevering av antibiotika på resept

Med eller uten mat? • Penicilliner (Weifapenin®, Apocillin®, Ekvacillin®, Diclocil®, Amoxicillin®, Selexid®) kan tas med mat • (”Må penicilliner tas utenom måltider? ”, DNLF nr 24, 2009) • Tetracyklin (Tetracyclin®, Tetralysal®) tas 1 time før eller 2 -3 timer etter måltid. • bør helst gå 3 timer mellom inntak av tetracykliner og mat/legemidler som inneholder kalsium eller jern (obs! div fruktjuicer er tilsatt kalsium) • Doksycyklin (Doxylin®) bør tas til et lett måltid med rikelig drikke • unngå melk, jern eller syrenøytraliserende

Med eller uten mat? • Abboticin ES® absorberes best når det tas rett før måltid. • Ciprofloxacin® skal ikke tas sammen med jern, sink, kalsium eller syrenøytraliserende midler. Unngå melk. • Andre antibiotika kan med fordel tas til måltid (f. eks Furadantin® – økt opptak og redusert kvalme) • Generelt: ved kvalme, brekninger eller oppkast anbefales det at man tar preparatet med litt mat og rikelig drikke selv om absorpsjonen kan bli litt redusert (f. esk Bactrim)

Skyll av infusjonssett • En stor del av den utblandede infusjonen kan ligge igjen i infusjonssettet • Konsekvens: Pasienten får i praksis en mindre dose enn det som er ordinert • Rutiner for skyll etter avsluttet infusjon?

Avvik og avviksmelding • Avvik i infusjonstid • • Infusjonstid 20 -40 min, avvik utover ± 10 min Infusjonstid 1 -2 timer, avvik utover ± 30 min Infusjonstid 3 -6 timer, avvik utover ± 60 min Infusjonstid 7 -24 timer, avvik utover ± 90 min • Avvik i tidspunkt for oppstart • Dosering x 1 -4: avvik utover ± 1 time • Dosering x 5 -12: avvik utover ± 30 min • Avvik ved feil utblanding, merking • Avvik ved adm til feil pasient • Eksempler fra Helse Bergens retningslinjer for legemiddelhåndtering

Spørsmål?